糖尿病肾病营养.ppt

糖尿病肾病营养,.,营养和糖尿病,美国糖尿病协会：营养治疗被认为是糖尿病管理的基础有效的控制饮食通过以下两点实现教育改变生活方式然而，人们往往不愿或不能坚持完成饮食管理,糖尿病营养治疗的目标,达到并维持理想的各项代谢指标血糖血脂血压水平预防和治疗慢性并发症肥胖，心血管疾病，肾病改善整体健康水平补充个人营养需求,糖尿病慢性并发症概况,脑血管病,冠心病,周围血管病,小（微）血管病变,大（中）血管病变,弱特异性强,（一般管腔直径500微米）（动脉粥样硬化为主）,视网膜病变,肾病变,神经病变,2型糖尿病并发症对许多器官系统有直接损害，尤其是长期并发症，导致发病率和死亡率升高并发症分为两类：大血管病变:心血管疾病和脑血管疾病微血管病变:视网膜病、肾病、神经病。,慢性并发症,并发症使危险性增加,患心脏病和中风的危险度比非糖尿病病人高4倍。高血压病人比非糖尿病、非高血压病人的死亡率高7倍。视网膜病变是经济发达国家成年人失明和视觉失能的首要原因。糖尿病性肾病占终末期肾衰的40%。低位截肢的危险度比非糖尿病病人高40%。,DiabetesCare(1995)21:1414-1431,微血管并发症的患病率,0.5%,5.0%,2.5%,32.9%,0.6%,9.5%,0.0%,5.0%,10.0%,15.0%,20.0%,25.0%,30.0%,35.0%,截肢,足溃疡,失明,光凝固术,透析,肾衰,糖尿病肾病（DN）,在欧美国家，糖尿病肾病(DN)已是终末期肾脏疾病（ESRD）的主要原因。美国为38%；西班牙54；日本28%；台湾为26%；我国为5%。我国糖尿病中有40%左右的人并发DN。据估算，到2010年，DN患者将达2000多万人。,糖尿病肾病（DN）的防治措施,控制血糖控制血压营养治疗其它,营养治疗的目的,1、保持机体良好的营养状态，防止营养不良的发生；2、减轻机体内含氮代谢产物等毒素的潴留聚积；3、纠正水和电解质紊乱；4、阻止或延缓肾功能不全的发展。,营养治疗基本原则,蛋白质热量碳水化合物脂肪维生素矿物质,蛋白质,高蛋白饮食能使入球小动脉扩张，增加球内“三高”-高内压、高灌注及高滤过，促进肾小球硬化。低蛋白饮食（lowproteindiet，LPD）,MDRD试验(TheModificationofDietinRenalDiseaseStudy),1994年发表的大型多中心前瞻性随机临床试验是观察低蛋白饮食能否延缓肾功能不全患者肾脏病进展最重要的研究。MDRD试验对患者实际蛋白摄入量进行分析显示，当GFR为1324ml/min/1.73m2时，饮食蛋白质每减少0.2g/kg/d，GFR下降减慢29%；当GFR为2550ml/min/1.73m2时，饮食蛋白质每减少0.2g/kg/d，GFR下降减慢9.6%。,低蛋白饮食对的防治作用,1、减轻时异常血流动力学,异常血流动力学是发病的重要前提，肾小球高灌注、高滤过在糖尿病早期即可出现，而且高血压在糖尿病患者中的发生率相当高而且严重，因此这种过高的压力就可以直接传入到肾小球内，一方面促使蛋白尿的形成，另一方面也使肾小球毛细血管受到损害，最终可导致肾脏病变的发生与发展。高蛋白可以明显增加肾小球血流量，从而加剧肾脏损害，而低蛋白则明显减轻了这一过程。,2、减轻局部肾素血管紧张素系统（）兴奋以及氧化应激代谢产物（）的产生,高糖促进许多细胞，例如系膜细胞、近端肾小管上皮细胞等过多表达，包括血管紧张素原、转化酶、前肾素等，这种过度兴奋的局部是引起病变进展的重要机制。试验证实高蛋白特别合并高盐饮食背景下，这种局部兴奋又可明显加剧。在促进局部兴奋的同时，高蛋白饮食还可明显增加反应性氧自由基（），后者本身在时就处于高度旺盛的状态。可以促使细胞浆中的激活，使许多刺激讯号传入到细胞核内，表达多种参与病理改变的基因，引起细胞外基质增生，血管通透性增加，凝血纤溶异常以及血管内皮功能障碍等。,3、可以减少蛋白尿,蛋白尿是预测DN进展以及心血管并发症的重要指标。研究显示，低蛋白饮食可以明显减少蛋白尿。在临床实践中发现，使用ACEI后蛋白尿尽管可以下降，但仍不理想，大多仅为2535左右。在严格低蛋白饮食的背景下，同样的ACEI治疗，蛋白尿的下降程度则可明显加强，有报告称可达到63。,4、可以改善胰岛素抵抗，减轻继发性甲旁亢,胰岛素抵抗为型糖尿病的特点，在肾脏损害后（未出现肾衰时）这种抵抗状态往往加剧。胰岛素抵抗所致的持续高胰岛素水平，可以刺激中枢交感神经，增加心血管并发症，而低蛋白饮食可让这种抵抗作用好转。低蛋白饮食还能减少继发性甲旁亢，防止钙磷代谢障碍而致的许多心血管并发症。这些作用对的防治显然都有好处。,2003年及2004年美国糖尿病学会（）公布的指南指出：糖尿病患者一旦肾小球滤过率下降达60以上或合并有蛋白尿时，必须限制蛋白质摄入。肾功能正常，蛋白摄入量0.8g/kg;肾功能异常，GFR下降后，蛋白摄入量0.6g/kg。,2004年3月，部分国内肾科和内分泌科著名专家在一起，参考国际资料和国内实际情况制定了慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识。,DN病人的蛋白质摄入,单纯糖尿病人，蛋白质摄入1.0g/kgd；DN早期，蛋白质摄入可为0.8gkg/d；DN发生慢性肾衰（血肌酐高于正常者），蛋白质摄入可为0.6-0.8g/Kg/d，同时对蛋白质的食物来源中，要强调优质蛋白的摄入，占2/3。,极低蛋白饮食(VLPD)+必需氨基酸极低蛋白饮食(VLPD)+-酮酸治疗,对于慢性肾功能不全DN患者，也可采用必需氨基酸或a-酮酸治疗。这种治疗方法已经在许多临床中得到应用，尤其是-酮酸治疗在疗效上认为更优于必需氨基酸治疗。,-酮酸是氨基酸前体，通过转氨基或氨基化的作用，在体内可转变为相应的氨基酸，酮酸治疗具有其独特作用与优点：省氮作用好，蛋白质合成与分解比率增高，可以减少尿蛋白排泄，延缓肾功能损害的进展，并有利于改善营养状况；可降低血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺素，预防甲旁亢；延缓GFR下降速度比必需氨基酸更明显。,进行这两种疗法的必须同时结合应用极低蛋白饮食(VLPD)才能奏效，即蛋白质摄入控制在0.3-0.5gkg/d，甚至更低到0.28gkg/d。是否导致营养不良的问题？病人的依从性（接受程度）如何？,蛋白质食物来源,大豆蛋白质饮食,以往豆类及其制品列为绝对禁忌。近年来许多实验证实大豆蛋白饮食可有效预防和治疗DN，保护肾功能。对肾脏血液动力学影响：大豆蛋白显著减少蛋白尿。对代谢的影响：大豆蛋白GI低，利于血糖的控制。对营养状况的影响：大豆蛋白的完全蛋白。不会导致营养不良。肉类食物（猪、牛、羊肉）所含甘氨酸、丙氨酸、精氨酸等量较高，会增强肾血液量和肾小球滤过率的作用，不利于对肾脏的保护作用。,热量,热量的供给要满足机体的需要，非蛋白热量摄入需维持30-35kcalkgd。充足的热量摄入是维持正氮平衡的保证，可使蛋白质充分用于机体的合成，免于被作为机体热量所消耗；此外，可预防营养不良的发生。对于非透析病人的营养治疗热量的足够非常重要，有些患者虽然蛋白质摄入进行了严格控制，但如果热量摄入不足，容易发生营养不良，效果不佳。热量摄入不足是饮食治疗效果不佳的主要原因。,热量,热量的供给要满足机体的需要，非蛋白热量摄入需维持30-35kcalkgd。充足的热量摄入是维持正氮平衡的保证，可使蛋白质充分用于机体的合成，免于被作为机体热量所消耗；此外，可预防营养不良的发生。对于非透析病人的营养治疗热量的足够非常重要，有些患者虽然蛋白质摄入进行了严格控制，但如果热量摄入不足，容易发生营养不良，效果不佳。热量摄入不足是饮食治疗效果不佳的主要原因。,热量,热量的供给要满足机体的需要，非蛋白热量摄入需维持30-35kcalkgd。充足的热量摄入是维持正氮平衡的保证，可使蛋白质充分用于机体的合成，免于被作为机体热量所消耗；此外，可预防营养不良的发生。对于非透析病人的营养治疗热量的足够非常重要，有些患者虽然蛋白质摄入进行了严格控制，但如果热量摄入不足，容易发生营养不良，效果不佳。热量摄入不足是饮食治疗效果不佳的主要原因。,食物形式随时间的变化,过去现在煮白薯炸薯条（吸油重量是原薯条的30%）糙米（基本不脱壳）精白米（脱5遍以上）煮玉米细玉米粉（粗粮细作）水软饮料(精致糖的含量增加)蔬菜（生）炸、炒（油增多，纤维减少）水果水果汁（纤维减少，糖升高）烤肉油炸肉（油增多）过去的食物，制作现在的食物，精致方便，简单，丢弃少口感好,现代饮食中淀粉类食物种类繁多,膳食碳水化合物的分类,淀粉的分类,升高血糖的碳水化合物,不升高血糖的碳水化合物,升高血糖的葡萄糖,RAG,SAG,葡萄糖,可消化淀粉,淀粉,糖,抗性淀粉,抗性短链碳水化合物,非淀粉多糖,果糖,根据RAG,SAG和GI对碳水化合物进行分类,碳水化合物的消化吸收,血糖应答,消化与血糖生成,非淀粉多糖（NSP）和健康,2002年4月召开的WHO/FAO专家小组会议建议增加NSP的摄入以减少下列疾病：-肥胖-糖尿病-冠心病-大肠疾病？,非淀粉多糖（non-starchpolysaccharides，NSP）,植物细胞壁（膳食纤维）,植物细胞壁包裹和减缓细胞内的淀粉和糖的释放。大约90的植物细胞壁是由非淀粉多糖（NSP）构成。因此NSP是粗制植物性食物的良好标记物、是测量膳食纤维的良好指标。,植物性食物中的NSP,NSP组成成分阿拉伯糖木糖甘露糖半乳糖葡萄糖糖醛酸麦麸41.810.018.20.20.610.72.1燕麦7.10.91.20.10.24.50.2豆类19.67.42.20.31.15.53.1苹果10.61.70.70.20.94.32.8数值g/100g干燥物质,总NSP,血糖生成指数(glycemicindex,GI),通过含50克“可利用”碳水化合物的食物对血糖应答的影响能力来进行食物的分类。是衡量食物引起人体餐后血糖应答的一项有意义的指标。两个关键决定因素：碳水化合物的吸收率和利用率。,食物血糖生成指数(glycemicindex,GI)的测定,(WHO/FAO,1997),测试食物,参照食物(葡萄糖或白面包),血糖,时间,2小时,1小时,血糖生成指数=,X100,测试食物的血糖曲线下面积,葡萄糖的血糖曲线下面积,高GI和低GI食物的主要特性,高GI食物-基质结构极少-淀粉完全糊化低GI食物-基质密度高-淀粉未糊化-果糖或乳糖的含量高-脂肪或蛋白质的含量高,对GI值的影响因素,食物：食物种类成熟度淀粉的结构和含量（如直链淀粉、支链淀粉、抗性淀粉等）加工制作方法食物成分：如膳食纤维、蛋白质、脂肪含量等,食物的种类,食物的形式例如豆类和一些种子类植物，植物细胞壁坚硬，成为屏障，消化酶较难发生反应。豆类和种子的外壳及其细胞壁比较坚硬，能抵抗消化酶的消化作用。,淀粉的成熟度（糊化）,生食物中的淀粉以紧密的颗粒储存难以消化淀粉糊化程度越低，消化率也越低熟的食物，水分子介入和热涨使淀粉颗粒膨胀易消化,直链/支链淀粉比例,直链淀粉含量高，消化率低，GI低，如豆类；支链淀粉含量高，消化率高，GI高，如面粉。,GI低，慢消化,GI高，易消化,食物成分,膳食纤维：特别是可溶的纤维糖：结合水脂肪：如炸薯条低于烤薯条酸度：食物中的酸减缓胃排空,GI值,GI食物选择原则,食物的类别和精度。精细加工是高GI食物，同类食物选粗加工。如：全麦制品。选含膳食纤维高的食物。如：豆类及其制品；蔬菜及薯类。选不易糊化的谷类制品。不选粘性大的食物（含支链淀粉高）如：糯米、粘玉米。合理搭配。大米与豆类混合成绿豆饭、红豆饭。,制备低GI食品，控血糖,粗粮不细作。简单。蔬菜能不切就不切，接近于天然更好。多吃膳食纤维。蔬菜、木耳、菇类、海带、紫菜等。急火煮，少加水。加工时间长，温度高，水分多，糊化越好，GI高。多吃醋。酸性物质使GI降低。合理搭配。,低GI食物,谷类：粗粮干豆类及制品乳类及制品薯类：生的薯类或经过冷处理的制品。如粉条、藕粉、芋头等。水果：酸味重的水果。如苹果、柑、柚、葡萄、青香蕉等。混合食物。如饺子、包子、馄饨、馒头加芹菜炒鸡蛋。,高GI食物,谷类：精制食物，精米、精面及粘米。薯类：水分多，糊化好，如：土豆泥、煮甘薯。蔬菜：根、果蔬菜类，如南瓜、胡萝卜水果：西瓜。即食食品。如精白面包、苏打饼干、华夫饼干、蜂蜜、膨化薄脆饼干。,脂肪,供给量占总热量的25-30%,单不饱和脂肪酸,单不饱和脂肪酸与葡萄糖相比更能缓慢释放能量用单不饱和脂肪酸改善血糖应答降低胰岛素需求调节血脂代谢降低微血管疾病的发生率,多不饱和脂肪酸,食物选择时可多用富含多不饱和脂肪酸的食物如鱼类食物，多不饱和脂肪酸可改善肾小球高滤过状态。,维生素,充足的水溶性维生素摄入是非常重要的。在对DN病人营养调查中，水溶性维生素的缺乏非常常见。水溶性维生素的补充也比较安全，因此适当补充维生素B族、C都很有必要。在饮食中如果不能充分满足可以考虑使用营养素补充剂。,抗氧化维生素与氧自由基（ROS）,VC新鲜水果蔬菜VE油脂类食物VA的前体胡萝卜素黄色水果蔬菜多样性地选择食物最为重要。,抗氧化作用与氧自由基（ROS）,VC作用于血液中；抗氧化剂VE与胡萝卜素作用于体内脂类组织中。,动脉硬化,斑（plaque）块的形成与自由基所致的脂质过氧化有密切的关系。,矿物质,钠低盐饮食，盐3克或酱油1015毫升。若无浮肿和高血压，可以不必严格限制食盐摄入。钙每日需钙12001600mg。奶类及制品，或可补充钙剂。磷低蛋白饮食控制的同时也达到了低磷的要求。,饮食方案的制定,糖尿病饮食接近正常人的平衡膳食保肾饮食低蛋白质或极低蛋白质+足够热量糖尿病肾病饮食以保护肾功能为主的饮食方案病人对治疗饮食的依从性非常重要。,油脂类25克,奶类100克豆类50克,禽畜肉类50-100克鱼虾类50克蛋类25-50克,蔬菜类400-500克水果类100-200克,谷类300-500克,合理膳食调配平衡食物宝塔,热量来源的比例：C55-65%、P10-15%、F20-30%,糖尿病饮食,早餐牛奶（220ml），馒头（50克），拌萝卜丝（50克）中餐米饭（米115克），鸡蛋（1个）炒绿豆芽（100克），瘦牛肉（25克）菠菜（100克），油13.5克晚餐米饭（米110克），青菜（100克）炒鸡片（75克），豆腐丝（50克）炒芹