神外患者血压管理中的调控.ppt

神外患者血压管理中的调控,神经外科患者血压管理中的颅内压(ICP)调控,姓名：医院：,内容,急性高血压反应及管理,ICP变异影响ICH患者的预后,尼卡地平有效降压的同时不影响ICP,急性高血压反应,QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.,急性高血压反应是指急性卒中后血压高于正常值水平或原有高血压患者的血压高于病前基础水平。80%以上的急性卒中患者在24h内出现急性高血压反应。,症状发生后的24h内相隔5分钟以上测量血压2次：SBP140mmHg或DBP90mmHg,WHO,ISH,急性高血压反应的流行病学特点,QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.,急性高血压反应的特点,高发：卒中患者超过60%有急性高血压反应；自限性：卒中患者发病后10天内血压平均降低20/10mmHg；预后差：初始血压高的患者死亡或残疾以及临床恶化的风险高1.5-5.0倍。,QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.,QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.,急性高血压反应发生的机制及原因,脑血管生理,QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.,血压升高会导致颅内压(ICP)升高,颅内压是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力,正常成人在身体松弛状态下，侧卧时的腰穿或平卧测脑室内的压力为6.0-13.5mmHg；平卧时成人颅内压持续超过正常限度15mmHg既为颅内高压。,血压升高会导致颅内压升高,中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会.中华神经外科杂志.2011;27(10):1073-1075.,QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.,中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会.中华神经外科杂志.2011;27(10):1073-1075.,颅内压的病理生理,脑血流量(cerebralbloodflow，CBF)大小取决于脑灌注压(cerebralperfusionpressure，CPP)，而CPP与平均动脉压、平均颅内压、脑血管阻力等因素密切相关。当ICP40mmHg，CPP220/120mmHg时用静脉注射治疗降低血压，避免和治疗低血压(180mmHg或MAP130mmHg时用短效IV药物降低血压，建议ICP监测以维持CPP60mmHg,当SBP180mmHg或MAP130mmHg时，用短效IV药物降低血压，每15分钟监测一次神经生理学检查结果,QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.,由上述内容可知，急性高血压反应发生率高危害严重，需采用降压治疗。血压升高还可导致颅内压升高。神经外科患者血压管理中的颅内压(ICP)调控很重要。,NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.,内容,急性高血压反应及管理,ICP变异影响ICH患者的预后,尼卡地平有效降压的同时不影响ICP,脑损伤及ICH患者常伴有出现ICP升高；颅内压变异(IPV)是脑损伤患者神经功能结果的较好的预测因子；IPV对于ICH神经功能性结果的影响如何呢？,TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.,病情改善组患者ICP显著低于恶化组患者,研究纳入56例ICH患者，这些患者均为接受外科手术并计划用ICP进行监测，ICP的监测时间为7天，间隔1小时。同时监测MAP(动脉血压)和CPP(脑灌注压),p0.001,ICP,改善恶化未残疾残疾,mmHg,MAP,mmHg,改善恶化未残疾残疾,病情改善组患者ICP显著低于恶化组患者，而CPP情况则相。然而，12个月未残疾组和残疾组之间的ICP、MAP和CPP无显著性差异,改善恶化未残疾残疾,CPP,mmHg,p=0.000,TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.,病情改善组患者IPV显著低于恶化组患者,改善恶化未残疾残疾,mmHg,p=0.004,病情改善组患者IPV显著低于恶化组患者(P=0.004)，然而，未残疾组和残疾组之间无显著性差异,TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.,IPV可以预测ICH患者短期结果,IPV=2.8mmHg作为截断值预测患者短期结果的特异性和敏感度,ROC曲线,p=0.005,截断值(cut-offvalue)即判断标准，是判定试验阳性与阴性的界值，既确定某项指标的正常值，以区分正常与异常,TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.,病情改善组患者的IPV显著低于恶化组患者,mmHg,mmHg,TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.,IPV不是长期神经功能结果较好的预测因子：长期功能结果可能受多种因素影响，包括护理、药物、早期功能训练等。,IPV是短期神经功能结果较好的预测因子,R2=0.145P=0.004,R2=0.145P=0.004,ICP变异大的ICH患者病死率更高,高ICP变异低ICP变异,p=0.020,IPV小于2.8mmHg的患者30天内的预后优于IPV超过2.8mmHg的患者,累积生存,时间(天),TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.,IPV与平均ICP和血肿体积呈正相关,平均ICP(mmHg),IPV(mmHg),IPV(mmHg),血肿体积,R2=0.652P=0.000,R2=0.079P=0.035,TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.,IPV与与CPP呈负相关,IPV(mmHg),CPP(mmHg),R2=0.426P=0.000,TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.,IPV与MAP和手术治疗相关性较差,IPV(mmHg),R2=0.000P=0.919,mmHg,MAP(mmHg),手术治疗,R2=0.014P=0.383,开颅术,立体定向手术,TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.,由上述内容可知，ICP变异是ICH患者预后的独立风险因素：高IPV的患者病死率高；颅内高压的患者或低CPP的患者IPV大；对ICP进行管理，使之在ICH早期维持在恰当的水平可能会改善ICH患者的功能性结果。,TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.,内容,急性高血压反应及管理,ICP变异影响ICH患者的预后,尼卡地平有效降压的同时不影响ICP,对于急性ICH患者，立即启动降压治疗很必要；尼卡地平是二氢吡啶类钙拮抗剂剂，可以安全的用于ICH患者吗，对ICP有升高作用吗？,NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.,尼卡地平可以有效降低ICH血肿切除患者的血压,血压(mmHg),与对照组相比，*p0.05,尼卡地平输注前,尼卡地平输注后72h,尼卡地平输注后24h,尼卡地平输注结束后72h,时间,注：血肿切除是指高血压脑出血病时的一种手术方式，包括大骨瓣开颅血肿清除、小骨窗开颅血肿清除、微创血肿穿刺引流术等,NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.,尼卡地平不降低ICH血肿切除患者血压时不影响心率,尼卡地平输注前,尼卡地平输注后72h,尼卡地平输注后24h,尼卡地平输注结束后72h,时间,心率(次/分),NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.,尼卡地平对ICH血肿切除患者Vmca无影响,平均Vmca(cm/秒),尼卡地平输注前,尼卡地平输注后72h,尼卡地平输注后24h,尼卡地平输注结束后72h,时间,NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.,尼卡地平对ICH血肿切除患者搏动指数(PI)无影响,PI,尼卡地平输注前,尼卡地平输注后72h,尼卡地平输注后24h,尼卡地平输注结束后72h,时间,NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.,尼卡地平降压同时不会诱导ICP快速波动,ICP(mmHg),尼卡地平输注前,尼卡地平输注后72h,尼卡地平输注后24h,尼卡地平输注结束后72h,时间,NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.,尼卡地平不影响患者意识水平,NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.,数字代表患者数量；JCS：日本昏迷评分量表,CT结果显示：尼卡地平不会导致出血或血肿增加,NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.,CT结果,数字代表患者数量；血肿和水肿变化情况由对研究不知情的神经外科专家判断；水肿通过中央沟和脑室的变化进行诊断,尼卡地平对ICP无影响，而硝普钠有较大影响,NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.,尼卡地平,硝普钠,由上述内容可知，尼卡地平静脉输注可以降低急性ICH患者血压达20-30%，而对