精神外科ppt课件.ppt

1,精神外科,2,精神外科历史石器时代1848年Harlow推测患者行为和情感改变与额叶受损有关1870年Frith和Hitzig描述了电刺激狗的不同部位脑皮层的反应1888年12月29日瑞士精神病学家和神经病学家Burkhardt进行了世界上第一例精神外科手术-双侧前额叶皮质部分切除术1891年发表了6例有攻击行为和痴呆症状而且内科治疗无效的精神病人手术治疗的结果：3例成功，2例部分有效，1例死亡。发表了“精神病的边缘切除手术”一文。,3,精神外科历史19061910年爱沙尼亚神经外科医生LodovicusPuusepp(俄罗斯神经外科之父)对躁狂抑郁症和癫痫性精神病的病人进行切断额叶和顶叶皮质间联系的手术。1935年Fulton和Jacobsen对两只黑猩猩进行了双侧前连合切断的试验.研究结果：切断双侧前额叶间的连接区域导致猩猩行为改变愤怒、攻击及恐惧行为消失，不怕人，驯服。,4,精神外科历史1935年11月12日在Moniz指导下，Lima在通过尸体标本试验后首次采用广泛切断额叶与脑深部结构通路治疗严重精神病.1937年Moniz创造了专用名词“精神外科”.1949年诺贝尔委员会认为他的手术是精神病处理的重要发现，授予他该年度诺贝尔医学和生理学奖，额叶脑白质切开术亦被命名为MonizLima手术.标志着精神外科发展到鼎盛时期。,5,MonizLima手术,6,精神外科历史1942年美国精神病学家Freeman和神经外科学家Watts提出改良的“标准额叶前部切断术”.19421952年间美国5万精神病患者，英国1万精神病患者经历了此手术。其中三分之二是精神分裂症，四分之一是情感性精神病。1949年Spiegel和Wycis采用立体定向手术毁损丘脑治疗精神病获得成功。,7,Freeman&Watts改良的“标准额叶前部切断术”,8,Freeman&Watts改良的“标准额叶前部切断术”,9,精神外科历史70年代中期，美国成立了“人类生物医学与行为保护国家委员会”，对美国1971年1973年间每年进行的400多例手术进行评估。1976年世界卫生组织确定了精神外科的定义：“选择性切除或毁损某些神经通路以达到缓解行为障碍之目的。”,10,中国精神外科发展的历史与现状20世纪50年代前后有一些手术尝试和报道。南京、上海、北京、西安进行了90余例精神外科手术。1987年在安徽省合肥市召开的首届全国立体定向和功能性神经外科学术会议上，交流了一些地区开展精神外科的经验。1988年首届精神外科研讨会在南京召开，交流论文30余篇，手术病例542例。1991年10月在山东曲阜召开的第二届全国精神外科研讨会上，交流论文99篇，手术病例943人次。,11,50年代以前精神外科快速发展的原因精神疾病缺乏有效的疗法；精神病带来的社会负担极为沉重；社会舆论和媒体对精神病人治疗和管理的批评报道，迫使寻找有效的治疗方法；保持精神病房的秩序是当时精神病医疗机构最大的难题；精神外科疗效报道多为正面的短期的，而且评价着眼于是否改善了不利于管理的症状；手术简便、易学。,12,精神外科五十年代后萎缩的原因氯丙嗪（1950年合成，1952年用于临床）问世；手术远期疗效和并发症的客观报道；精神外科手术被滥用。,13,分子生物学遗传学神经生化递质5-HT去甲肾上腺素（NE）多巴胺（DA）下丘脑垂体肾上腺皮质轴（HPA）兴奋性氨基酸-氨基丁酸（GABA）褪黑素（MEL）基因芯片蛋白芯片,14,病理解剖和影像学研究Pakkenberg对19例白质毁损术的精神分裂症病人和20例非手术病人的大脑进行测量，结果显示手术组脑的总体积、大脑半球体积、皮层、白质及中央灰质团块体积均较对照组少（1989）。功能性成像研究,15,应用解剖边缘系统Papez情感环路:由隔区开始经扣带回至海马，又经穹窿至乳头体，再由乳头体丘脑通路至丘脑前核，最后由前丘脑通路回到扣带回，形成边缘系统的内侧环路,16,应用解剖基底外侧边缘环路由额叶眶回、脑岛、颞叶前区、杏仁核投射到丘脑背内侧核，又投射到额叶眶回的纤维环路，亦参与情绪与行为活动的调节，称为基底外侧边缘环路,17,应用解剖防御反应环路Kelly第三条边缘环路，称为“防御反应环路”。此环路由下丘脑经终纹至杏仁核，又由杏仁核返回下丘脑。,18,应用解剖丘脑丘脑前核丘脑内侧核丘脑枕髓板内核群,19,应用解剖杏仁核杏仁核的传入纤维来自嗅球及前嗅核，经外侧嗅纹终止于皮质内侧核；来自梨状区及间脑的纤维终止于基底外侧核。另外，杏仁核尚接受下丘脑、丘脑、脑干网状结构和新皮质的纤维。杏仁核的传出纤维通过终纹隔区、内侧视前核、丘脑下部前区和视前区，越过前联合后，部分纤维经髓纹终止于缰核，而另一部分不进入髓纹而直接终止于丘脑下部、丘脑背内侧核、梨状区和中脑被盖网状结构。,20,应用解剖前额区自前额区发出的纤维到丘脑的各核团、丘脑下部、纹状体、脑干、尾状核、苍白球等结构。传入纤维大多来自于丘脑的一些核团，如丘脑背内侧核通过内囊前肢投射到前额区皮质。,21,应用解剖扣带回与扣带束扣带回绕胼胝体的轮廓走行，从胼胝体下区到压部，构成了扣带回的大部分。经过压部后，在海马回内继续前行，几乎到达颞极。扣带束位于扣带回内，是皮质之间的联系纤维。其丰富的传出纤维向背、腹、内侧辐射至颞、顶、枕叶分别使扣带回与纹状体、胼胝体、壳核、海马、杏仁核、额叶、颞极、眶区等发生联系。由于扣带回的纤维联系广泛，成为边缘系统的重要环节。,22,诊断的特殊性及复杂性大多数精神病尤其是非器质性精神障碍，迄今病因未明，在实验室诊断上，目前尚缺乏特异性的生物学指标。精神疾病是脑部功能状态变化为主的一类障碍，除一小部分器质性精神障碍外，多数病种或病例在体格检查及神经系统检查中，无特征性阳性发现。精神病以慢性起病者居多，疾病潜隐且表现复杂多样，而且经常有两种及其以上疾病状态混合存在，为早期识别、确诊及鉴别诊断带来困难。,23,诊断的特殊性及复杂性精神病不典型病例呈逐年上升趋势。不同时期、不同地区和不同文化人群，疾病表现不尽相同，同一类疾病，仅凭经验进行诊断，可能出现截然不同的诊断。十年来，精神病的分类及诊断标准概念在不断变化，诊断医师对疾病概念的认识不尽相同，因此新老诊断名词交叉使用或同时并存的现象时有出现。,24,分类诊断国际分类:1992年出版了ICD-10则将精神疾病归纳为10组美国分类:1994年出版的DSM-将精神障碍分为16大类中国分类:1995年出版了修订版CCMD-2-R将所有精神疾病归纳为10大类,25,诊断步骤1、病史采集2、精神检查：定式检查（Structuredinterview）规定精神检查的范围，主要指应包括哪些症状。规定或提示检测具体症状的询问方法。规定询问症状严重程度或临床意义的方法。规定或建议精神检查的顺序和过程。定式检查和特定的工作用诊断标准配套，即“诊断量表（diagnosticscale）”，据此作出相应的可能诊断。3、体格检查及辅助检查,26,常用评定量表症状量表用于评定某类疾病的症状严重程度。诊断量表用于诊断或鉴别诊断。用于特定目的的特殊量表如副反应量表，用于评定精神药物副反应的严重程度。,27,常用评定量表简明精神病量表（TheBriefPsychiatricRatingScale,BPRS）汉密顿抑郁量表（HamiltonDepressionScale,HAMD）倍克-拉范森躁狂量表（Bech-Rafaelson,BRMS）大体评定量表（Globalassessmentscale,GAS）临床疗效总评量表(ClinicalGlobalImpression,CGI)副反应量表（TreatmentEmergentSymtomScale,TESS,28,药物治疗抗精神病药抗抑郁药抗躁狂药抗焦虑药,29,精神外科病人的选择Pool提出采用前额叶白质切断术治疗精神病的手术适应证如下：精神分裂症。强迫性神经症。躁狂症。更年期反应性或激越性抑郁症。严重焦虑症状。有自杀倾向的抑郁性状态。,30,精神外科病人的选择Riechert认为采用立体定向术治疗精神病的手术适应证包括：严重的攻击行为和焦虑状态。幻觉与强迫观念。精神性疼痛及恐怖症。儿童兴奋增高性智愚症，有攻击和破坏倾向的严重行为障碍伴有颞叶癫痫。严重性欲变态，如性欲异常亢进、嗜童癖性同性恋、顽固性露阴癖等。,31,精神外科病人的选择Kuchanski提出如下情况的患者适合手术：病人受过高等教育或有一定学历，情绪比较稳定，预计容易收到较好效果者。年轻的紧张型精神分裂症和结节性精神分裂症都可进行手术。具有狂躁和失能性身心障碍。慢性焦虑或具有强迫观念和行为障碍者,32,精神外科病人的选择Valenstein提出应按下列标准选择病人：病人必须经精神科专科检查，并经有效抗精神病药物治疗无效者。手术后估计可恢复到病前状况或至少改善目前的状况。病人采用其他方法治疗证明毫无效果，如心理治疗、电休克治疗等。病人必须自愿接受手术。病人家属理解手术并同意提供一个手术后的良好恢复环境。,33,精神外科病人的选择Meyerson根据近期文献，于1998年提出精神外科病人的选择标准为：患者必须符合精神病的诊断标准，并能够耐受神经外科手术。精神障碍必须是慢性的，药物治疗无效。精神症状持续的时间较长，有人主张病程超过5年，病人必须具有一定的生活和工作能力。精神障碍进行性加重并且逐渐影响病人的生活和工作能力。,34,精神外科病人的选择Meyerson的选择标准（续）：如果不采用神经外科手术治疗，症状会进一步加重最后的术前评价必须包括有经验的精神科医师的报告及其治疗方案。病人自愿接受外科治疗和手术后精神科的继续治疗，配合术前的精神状态评价。精神外科医师愿意承担术后长期的随访和治疗并制定方案。外科手术必须经过相关医疗管理机构的批准。,35,国内精神外科手术病人的选择标准精神分裂症：诊断符合我国标准和（或）DSM-、病期5年以上，严重危及个人和周围安全者；药物治疗无效可适当放宽。曾经抗精神病药物至少轮流应用3种以上（其中必须包括氯氮平），每种药物必须足量（折算氯丙嗪450-600mg/d），并连续应用该量2个月以上，无明显精神衰退和脑萎缩。,36,国内精神外科手术病人的选择标准情感性精神病病期3年以上的慢性抑郁症和反复发作的快速循环型躁狂、抑郁症（包括迅速复发的躁狂症），抗抑郁药至少轮流应用阿密替林及丙咪嗪（或再用其他品种）。抗躁狂药至少轮流或用锂盐及卡马西平以及氯氮平或氯丙嗪。三环抗抑郁药必须足量（200-300mg/d），持续2个月以上。,37,国内精神外科手术病人的选择标准神经症一般不做手术治疗。症状持续3年以上的强迫症、焦虑症、恐怖症等，曾用各种治疗未见好转或减轻、病情严重影响生活和（或）工作者可考虑手术。癫痫合并严重精神及行为障碍，而抗癫痫及抗精神病药物治疗无效者。,38,国内精神外科手术病人的选择标准禁忌证年龄小于18岁或大于70岁；有明显智力障碍或脑退行性改变；合并有严重的全身其他系统疾病不能耐受手术者，均视为手术禁忌。另外，与政治和社会刑事有关的患者也不宜手术。,39,手术方式开放式手术额叶基底部切除术头皮冠状切口，做中线至双侧眶上缘中点的双额跨中线方形骨瓣。弧形切开硬脑膜，基底翻回矢状窦。额底切除范围：额叶内侧面向外34cm，皮质下深34cm，可达到切断有关白质传导通路的目的。,40,手术方式开放式手术前扣带回切除术右前额部矢状线旁马蹄型骨瓣，把右额叶用脑压板牵向外侧达纵裂底可见到向后走行的胼缘动脉分支，其两侧为扣带回，切除每侧前扣带回2.5cm1.5cm1.0cm的范围，特别是躁狂、攻击行为剧烈患者可同时切除胼胝体前2/3。,41,手术方式开放式手术杏仁核切除术一侧颞部小骨皮瓣开颅，骨瓣基底尽可能靠近中颅凹底显露出颞中下回前中部，在颞中回下方颞角行穿刺，当流出无色透明脑脊液后，在此处电凝皮质软脑膜平行切开皮质33.5cm，达颞角前部，将颞尖内上前方2.53.0cm范围之杏仁核复合体连同部分前海马回一并整块或分块切除。,42,手术方式立体定向毁损手术杏仁核适用于兴奋、冲动、攻击敌对行为等症状的精神病。座标位置：X=21mm，Y=8mm，Z=-13.5mm或Z值根据颞角尖来定位，一般在尖上3mm，后3mm。破坏范围为10mm10mm16mm。（前后左右上下），若双侧杏仁核毁损术，另一侧破坏范围只能6mm6mm8mm,43,术中定位,44,45,毁损灶,46,手术方式立体定向毁损手术扣带回适用于抑郁、焦虑、强迫症、紧张症、神经性厌食及伴有抑郁性人格障碍。对精神分裂症的幻觉，情感和行为障碍也有一定效果。座标位置：X=5mmY=自侧角尖后1020mm，Z=侧脑室上2mm，破坏范围20mm10mm10mm,47,术中定位,48,毁损灶,49,半年后,50,51,52,Neurosurgery,March,2004,53,手术方式立体定向毁损手术内囊前肢适用于强迫症、焦虑症和恐怖症。坐标位置X=1719mm，Y=24mmZ=0mm，破坏范围10mm10mm16mm,54,术中定位,55,毁损灶,56,半年后,57,Neurosurgery,September,2003,58,手术方式立体定向毁损手术尾状核下神经束适用于焦虑症，抑郁症，强迫症及某些人格障碍。座标位置X=15mmY=鞍前床突前5mm，Z=眶上11mm破坏范围20mm16mm6mm,59,手术方式立体定向毁损手术内侧隔区（核）主要适用于攻击行为者。座标位置：X=3mm，Y=AC点前5mm，Z=0，破坏范围3mm4mm5mm,60,手术方式慢性电刺激1、慢性小脑刺激2、丘脑刺激,61,手术方式立体定向放射外科治疗脑深部结构毁损所选择的放射线照射中心剂量是130160Gy，少数医生将中心剂量规定200Gy，毁损区边缘为20%30%覆盖面。选用的准直仪直径为48mm。,62,术后处理继续应用抗精神病药物，依病情酌情减量。双侧扣带回毁损术后，注意有无扣带回综合征出现，如高热、拒食或无动性缄默症反应，要给予对症处理。精神病立体定向手术一般采用多靶点组合毁损，所以术后给予抗癫痫6个月。术后常出现暂时性尿失禁，要给予指导，定时排尿。保护床、裤干净，防止泌尿系感染及其他。按预定方案于二周、一月、三月、半年、一年随访进行量表观察对比，总结经验，提高疗效。,63,手术疗效评定V级：精神症状消失，无需服药和定期精神科就诊，生活能力达到80100%；IV级：病人自我感觉良好，手术后症状明显缓解，但仍需服药，偶看精神科医师，生活能力达80100%；III级：病人自我感觉尚好，手术后明显改善，需要定期看精神科医师，需要服药，生活能力4070%；II级：病人自我感觉尚好，手术后有改善，生活能力较差；I级：手术无效，100%无生活能力。0级：手术后症状恶化。,64,手术疗效评定I恢复：症状完全消失，功能正常，能适应生活，不需任何治疗。II显著进步：症状基本消失，功能基本正常，能适应生活不需任何治疗；或在维持药物（相当于氯丙嗪100mg/d）治疗下达到I级水平。III进步：症状仅见减轻，功能有所缺陷，在生活适应方面还有各种问题或在较大量药物治疗下达到II水平。IV无效：症状无变化V恶化：症状恶化（以上I、II、III可称为有效，IV、V为无效）,65,精神外科疗效及并发症研究短期研究Freeman和Watts200例：63症状缓解；23无变化；14恶化。（1942）Tooth和Newton总结19431954年1万例标准前额叶毁损术病例：70病情缓解；1术后癫痫；1.5额叶综合症；6死亡。（1961）Feldman和Alterman内囊前肢毁损术的并发症，有颅内出血、尿失禁、抽搐、攻击性、记忆缺损、发胖等，但发生率较少一旦发生持续时间较长。（2001）,66,精神外科疗效及并发症研究长期随访研究Ballantine等198例8.6年随访结果：术后低死亡率、低躯体疾病发病率、暴力行为减少、自杀风险的降低以及改善难治性精神疾病的病情，表明扣带回毁损术对那些经他治疗无效的与情感有关的障碍是一种有效的、安全的治疗方法。（1987）Hussain等对20年间47例中的44例进行120年的随访研究（平均11年）大部分有良好疗效。1例死亡证实与手术有关，14例有轻微不良后果。明确指出：应保留手术作为难治性精神障碍的最后一种方法。（1988）,67,精神外科疗效及并发症研究Sramka等对304例手术病人进行520年随访，其中有严重攻击行为的260例中150例精神发育迟滞，70例癫痫，20例精神分裂症。疗效最好的靶症状是攻击行为（60有效）；抑郁症病人有66抑郁减轻。研究表明：手术可以去除精神病性症状，加强精神药物疗效，提高病人社会适应能力。（1992）,68,精神外科疗效及并发症研究Hakoladuo对14例50年代手术的精神分裂症病人进行随访，11例有额叶综合症；4例术后有自杀行为，是术前状态的2倍。（1993）,69,精神外科疗效及并发症研究手术对认知功能的影响Harvey研究了24例接受过双侧额叶白质毁损书的精神分裂症病人，并以48例非手术病人为对照，支持手术对认知功能损害程度有限的观点。（1993）Kartsounis等对接受尾状核下段毁损术的病人分别于术前及术后2周和6个月时进行多方面的认知功能测试，结果显示手术并不会引起长期的认知障碍。（1991）,70,精神外科疗效及并发症研究Carnahan对7例经白质毁损术的精神分裂症病人与未经手术的病人和正常人作对照研究，录像分析显示，手术组病人有一定程度的运动控制缺陷。（1995）Black对19例于19481972年间行眶前回白质毁损术并长