儿科上感灌肠.ppt

中药直肠注入治疗小儿急性上呼吸道感染的经验,急性上呼吸道感染为儿科常见病，临床常以发热、鼻塞、咽痛，扁桃体肿大、充血化脓为特征。由于本病7080%为病毒感染，中医辨证论治常有显效，但由于小儿服药困难，因此，我们对部分病例以辨证处方为基础，采用直肠注入法，获得显著疗效。,1基本证型与处方,急性上呼吸道感染病位在肺卫及咽喉，病因以六淫之首风邪侵袭为主，常夹寒、热、暑、湿之邪，或内生湿热毒邪、或食积化热上攻。,本病病位发病初期多在卫分，进而可入里化热进入气分，在卫分阶段虽有凉、热之别，但热证明显多于寒证，这是由小儿生理病理特点决定的，与小儿体质化热也有一定关系，一但化热入里，须按热证论治。温病大家吴鞠通在其温病条辨寒疫论中早有明示，认为“不论四时，或有是证，其未化热而恶寒之时，则用辛温解肌；既化热之后，如风温证者，则用辛凉清热，无二理也。”,1.1邪热在表,主症：鼻塞喷嚏，流涕发热，微恶风，汗出，咽痛充血明显，扁桃体肿大、充血，偶有咳嗽，口中气温，大便干。舌质红苔厚或黄厚，脉浮数。治法：辛凉清解。方剂：银黄双解汤（经验方）银花12g，连翘12g，黄芩12g，栀子12g，薄荷6g，蝉衣10g，杏仁6g，玄参10g，丹皮6g，枳壳6g，熟军6g，陈皮6g，炒莱菔子10g，甘草3g。,方解：方中银花、连翘辛凉清解，散肺卫之邪热；黄芩、栀子苦寒解三焦之热毒，为君药。蝉衣、薄荷助银翘疏风散热，清头目，通鼻窍、利咽喉；玄参清热凉血，滋阴降火，为治疗咽喉红肿疼痛之要药，且能防邪热伤阴，丹皮清热凉血；杏仁味苦，性微温，入肺、大肠之经，“可升可降”，可宣降肺气，止咳化痰，为臣药。,枳壳伍熟军可行气通便，祛胃肠之积热；陈皮、炒莱菔子性味平和，可消食化痰，顾护脾胃为佐药，甘草和中为使药。诸药配合共奏解表清里之功。,加减：体温38.5以上者可与方中加生石膏；舌苔厚腻者加滑石、石菖蒲；有痰，咽部不清利加天竺黄；扁桃体化脓加桔梗；音哑加木蝴蝶；大便不干去大黄，大便溏泄去枳壳、大黄、莱菔子，加茯苓、焦山楂。,1.2热郁胸膈,主症：高热（体温多在39左右），烦躁，咽喉扁桃体红肿疼痛、化脓，部分患儿可伴颌下、颈部淋巴结肿大、疼痛，口气臭秽，大便秘结。舌质红苔黄厚，脉数，指纹紫。治法：凉膈泄热。方剂：凉膈清气液（经验方）栀子12g，黄芩12g，连翘12g，玄参15g，丹皮10g，赤芍10g，僵蚕12g，蝉衣10g，大黄6g，枳壳6g，炒莱菔子10g，甘草3g。,方解：方中栀子、黄芩性味苦寒，直折上中二焦之热，玄参解毒利咽，凉血滋阴，为君药；辅以连翘、僵蚕、蝉衣疏风透表；丹皮、赤芍入血分，以截断病势，凉血清热；佐以大黄、枳壳、莱菔子通泻大肠，釜底抽薪；甘草调和诸药是为使。诸药合用，共奏凉膈泻热通腑，疏风透表化积之功。,该方着眼点为上、中二焦火热炽盛，上有无形之邪热，中有有形之积滞。故治以凉膈泄热，行气化积，起到清上泄下，表里同治的作用。而动物实验结果也表明，该方对细菌内毒素及化学性致热大鼠有明显退热作用，能增强胃肠蠕动功能。,加减：高热持续不退可以生石膏，羚羊角粉；大便秘结呈球状加玄明粉；咽喉、扁桃体化脓严重者加桔梗、天竺黄、冬瓜仁。,1.3脾胃积热,主症：发热，咽喉扁桃体红肿疼痛或化脓，纳差恶心，甚则呕吐，口疮，口气臭秽，脘腹胀满疼痛，大便秘结。舌质红苔厚腻，脉数，指纹紫。治法：清脾泻热。方剂：清脾泻热颗粒（经验方）藿香3g，栀子12g，生石膏15g，黄连6g，丹皮10g，陈皮10g，苏子15g，焦查12g，焦槟榔12g，大黄6g，枳壳6g，甘草3g。,方解：本证系内有积滞、郁而化热、上攻咽喉所致，所谓标在咽喉、本在脾胃。方中栀子、石膏清脾泻热，黄连、丹皮凉血解毒，四药共除上焦之火热郁结，以治其标；槟榔、焦查消积磨脾，大黄、枳壳推荡积滞，四药共除中焦之食热郁结，以治其本。以上两队药物，标本兼治，为方之主辅。,其方更兼枳壳理气宽中，苏子降气通便，陈皮行气止痛，藿香芳香醒脾，甘草调和诸药，诸药佐治副证而不离脾肺之地，可谓照顾周到，简洁明快，为方之佐使。本证局部虽有红肿化脓之变，但究其病机仍在脾胃气分，故清其气、通其腑，其证可愈。,加减：大便秘结呈球状者加玄明粉；咽喉、扁桃体化脓严重者加天竺黄、冬瓜仁、瓜蒌；舌苔黄厚腻者加天竺黄、石菖蒲、滑石。咳嗽加杏仁、桔梗。,2药物制备,以上三方剂量适用于7岁左右儿童，临床可根据患儿年龄、病情适当调整剂量。用东华自动两煎煎药机，煎煮浓缩为50ml备用。,3注入方法,根据小儿年龄、用药量，选用20ml或50ml注射器，去掉针头，抽取药液，温度以35为宜，接入直肠滴入导管，或一次性导尿管（单口）。患儿取侧卧位，由肛门插入直肠1015cm左右，缓缓推药即可。直肠注入给药的速度基本上与肌肉注射给药的速度大致相同，注入完毕后，协助患儿按原位静卧10min以上，促进药液在肠道内保留。乳婴儿亦可取仰卧位。,4典型病例,例1：李某，男，3岁，2011年4月2日。因鼻塞流涕伴发热一日余就诊，两日前患儿外出着凉后出现鼻塞喷嚏流涕，伴有发热，家属给予口服“护彤”效不佳，现发热，体温38，鼻塞，流涕青黄相兼，恶风，汗出，咽部疼痛，充血明显，扁桃体红肿度，偶有咳嗽，口中气温，嗳气酸腐，不思进食，大便干。舌质红苔黄厚，脉浮数。,证属上呼吸道感染之温热病邪在卫分，病机为风热袭表，肺卫失宣，内有积滞。治以辛凉清解。银花、连翘、黄芩、栀子各8g，蝉衣、玄参、炒莱菔子各6g，薄荷、杏仁、丹皮、枳壳、熟军、陈皮各5g，甘草3g。3剂，水煎浓缩至50ml，每日保留灌肠两次，每次25ml。三日后复诊体温正常，鼻塞流涕已，咽部不充血，扁桃体不红肿，食欲有增，大便稀，日23次。舌质红苔薄黄。给予我院制剂调脾和中颗粒以善其后。,例2：陈某，女，6岁，2011年5月14日因高热两天来诊，腋温峰值39，伴头痛鼻塞，周身乏力，咽部不适，充血，吞咽时疼痛，扁桃体度肿大，布满黄白色脓性分泌物，纳呆，脘腹胀满，大便干结，两日未行。舌质红苔黄厚，脉数。,证属上呼吸道感染之温热病邪在气分，病机为肺胃蕴热，热灼胸膈。药用黄芩、连翘、栀子、玄参、僵蚕、丹皮、莱菔子各10g，蝉衣、枳壳、大黄、赤芍、桔梗各6g，生石膏、冬瓜仁各15g，2剂，水煎浓缩至50ml，每日保留灌肠三次，每次25ml。羚羊粉0.6g，温开水冲服，日二次。两日后复诊体温正常，头痛鼻塞已，咽部微感不适，充血明显减轻，扁桃体度肿大，脓性分泌物渐消，食欲有增，腹软，大便稀，日23次。舌质红苔薄黄脉滑。上方去生石膏、羚羊粉，3剂，每日1剂，水煎灌肠，日二次，每次25ml。药后诸症悉平。,例3：张某，女，8岁，2011年7月14日因发热呕吐两天来诊，腋温峰值38.6，食入即吐，呕吐物酸腐，恶心拒食，嗳腐吞酸，周身乏力，咽部充血，扁桃体度肿大，有脓苔，脘腹胀满疼痛，矢气臭秽，大便干结，两日未行。舌质红苔白厚腻，脉数。,证属上呼吸道感染之脾胃积热型，病机为内有积滞，食积化热上熏咽喉。药用生石膏15g，苏子、滑石、陈皮、丹皮、瓜蒌各10g，栀子、焦查、焦槟榔各12g，天竺黄8g，黄连、大黄、枳壳、石菖蒲各6g，藿香、甘草各3g。2剂，水煎浓缩至50ml，每日保留灌肠三次，每次25ml。两日后复诊体温正常，精神转佳，恶心呕吐愈，腹胀满疼痛止。咽部微感不适，脓苔渐消，食欲有增，腹软，大便稀，日23次。舌质红苔薄黄脉滑。上方去生石膏5g，滑石，3剂，每日1剂，水煎灌肠，日二次，每次25ml。药后诸症皆消。,5体会,肛肠给药