糖尿病全科医生培训精品课件.ppt

糖尿病,DiabetesMellitus,1,定义,遗传环境,胰岛素分泌缺陷生物作用障碍,糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱,临床综合征,临床特点,持续血糖升高,急性代谢紊乱,慢性并发症,概述,2,定义,概述,糖尿病是胰岛素分泌缺陷或和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻。,3,概述,患病情况,糖尿病患者全球：1亿5千万我国：3千6百万,我国的糖尿病患病率正在逐年升高,4,糖尿病的分类,临床阶段正常血糖正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型1型糖尿病：两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病,5,糖尿病的分类,概述,1型糖尿病胰岛B细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏,免疫介导，特发性,2型糖尿病胰岛素抵抗为主，伴/不伴胰岛素分泌不足,其他类型糖尿病,遗传性B细胞功能缺陷MODY（1-3)，线粒体糖尿病遗传性胰岛素作用缺陷A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪萎缩性糖尿病等胰腺外分泌病变炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤维钙化，血色病内分泌疾病肢端肥大症，柯兴综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤药物或化学品烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿剂，-肾上腺能拮抗剂，苯妥英钠，干扰素，二氮嗪等感染先天性风疹、巨细胞病毒等免疫介导的罕见疾病僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等某些遗传疾病DownSyn.，TurnerSyn.，KlinefelterSyn.，WolframSyn.,Huntington舞蹈病，强直性肌营养不良，卟啉病等,妊娠期糖尿病,6,1型糖尿病,一、免疫介导糖尿病,与HLA关联性较强90%患者初发时体内存在一种或多种自身抗体ICA，IAA，GAD65，IA-2，IA-2易伴发自身免疫病Graves病，桥本甲状腺炎，Addison病，白癜风,病因与发病机制,7,1型糖尿病,免疫介导糖尿病的发病过程第1期：遗传学易感性易感激因IDDM1（6p21），IDDM2（11p15）HLA-Dw3、-Dw4（+），HLA-Dw2（）DQA-52Arg（+），DQB-57Asp（）第2期：启动自身免疫反应病毒（柯萨奇B4，腮腺炎，风疹，巨细胞，脑炎心肌炎）牛奶（牛白蛋白，酪蛋白）第3期：免疫学异常ICA，IAA，GAD65第4期：进行性胰岛B细胞功能衰退胰岛素第1相分泌第5期：临床糖尿病胰岛B细胞10%第6期：胰岛B细胞功能衰竭胰岛B细胞完全破坏,病因与发病机制,8,1型糖尿病,特发性1型糖尿病与HLA无关联无明确的病因学依据无自身免疫证据,病因与发病机制,9,病因,2型糖尿病,一、遗传因素,二、环境因素,节约基因就是能让肌体代谢机制处于节约状态的基因，这是多年以来人们适应恶劣环境的产物。,生活方式（饮食结构改变、体力活动减少等）应激、感染、多次妊娠,病因与发病机制,三、胰岛素抵抗,胰岛素的生物学效应肥胖单位面积的胰岛素受体数目减少少，亲和力降低,10,主要改变：胰岛炎（5070%）胰岛周围有淋巴细胞和单核细胞浸润胰岛萎缩B细胞空泡变性,1型糖尿病,2型糖尿病,胰岛病变较轻，常见的病理改变有：胰腺纤维化，胰岛玻璃样变性，B细胞空泡变性、脂肪变性1/3患者无胰岛病理改变,胰岛病变,病理,11,并发症组织,大、中动脉粥样硬化视网膜、肾、肌肉、神经、皮肤等组织微血管病变PAS阳性物质沉积于血管内皮下毛细血管基底膜增厚肾小球硬化神经纤维病变末梢神经纤维轴突变性，节段性或弥漫性脱髓鞘改变可累及神经根、椎旁交感神经节、颅神经脊髓与脑实质病变少见脂肪肝,病理,12,病理生理,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用糖异生蛋白质合成，脂肪合成,分解,能量生成组织处于葡萄血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多口渴，多饮体重减轻,疲乏无力多食,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,13,临床表现,代谢紊乱症候群,典型症状：“三多一少”,多尿多饮多食体重减轻,1型“三多一少”症状通常较明显2型约有1/31/2“三多一少”症状不典型,14,疲乏无力感染（皮肤、泌尿系统、呼吸道）皮肤（尤其是外阴）瘙痒、皮肤色素沉着视物模糊（房水及晶体渗透压改变）胆石症,其他表现,临床表现,15,急性并发症,酮症酸中毒高渗性非酮症昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷,临床表现,16,慢性并发症大中血管病变,动脉粥样硬化主要累及主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉冠心病中风（脑栓塞或脑出血）肾动脉硬化（高血压）肢体动脉硬化（下肢较常见，感觉异常、间歇性跛行、坏疽）其中，冠心病、中风为2型DM的主要死亡原因,临床表现,17,慢性并发症微血管病变,微血管介于微动脉与微静脉之间、直径100m的毛细血管典型改变：微血管基底膜增厚，微血管瘤形成影响微血管病变发生和发展的因素山梨纯旁路代谢增强GH血液流变学改变凝血机制失调血小板功能异常红细胞2,3-DPG糖化血红蛋白,临床表现,18,慢性并发症微血管病变,一、糖尿病肾病,1型：主要死亡原因2型：仅次于冠心病和脑血管意外,基础病理改变为肾小球硬化3种主要病理类型：结节性肾小球硬化特异性较高弥漫性肾小球硬化最常见，对肾功能影响大渗出性病变特异性低,多见于10年以上病程的患者,临床表现,19,慢性并发症微血管病变,糖尿病肾病的临床分期：,期：肾小球率过滤增高，肾脏增大，无组织学改变；期：病程25年，肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，UAE20g/min或30mg/24h；期：又称早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期，病程510年，肾小球硬化，UAE20200g/min或30300mg/24h（24h尿蛋白150300mg），20%可出现高血压和/或视网膜病变；期：又称临床糖尿病肾病或大量蛋白尿期，病程1025年，持续UAE200g/min或300mg/24h（24h尿蛋白500mg），GFR逐渐下降，6070%伴有高血压和/或视网膜病变；期：又称终末期糖尿病肾病，病程1530年，大量蛋白尿，GFR持续下降（1/3正常值），逐渐发生氮质血症至尿毒症。,临床表现,20,慢性并发症微血管病变,二、糖尿病视网膜病变,DM患者失明的主要原因与病程呈正相关：10年病程者有50%，20年病程者有8090%,视网膜病变的分型,非增殖（背景）性病变病变局限在视网膜内，包括微血管瘤、出血、硬性渗出和黄斑水肿。增殖性病变病变穿过视网膜进入玻璃体，包括新生血管形成、玻璃体出血、纤维增生、视网膜脱离。,期：微血管瘤，小出血点期：黄白色硬性渗出，出血期：白色软性渗出，出血斑期：新生血管，玻璃体出血期：纤维增生期：视网膜脱离,临床表现,21,慢性并发症微血管病变,三、糖尿病心肌病,心脏微血管病变，心肌代谢紊乱心肌广泛灶性坏死心力衰竭、心律失常、心脏猝死,临床表现,22,慢性并发症神经病变,一、周围神经病变,特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端发展，进展缓慢。早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌萎缩或瘫痪,临床表现,23,慢性并发症神经病变,二、自主神经病变,可累及多个系统。主要表现：瞳孔改变（不规则缩小，光反射消失）排汗异常（多汗，少汗）胃肠道（胃排空延迟，呕吐，腹泻，便秘）心血管（体位性低血压，心动过速）泌尿生殖系统（尿潴留，尿失禁，阳痿，逆向射精）,三、颅神经病变少见，可引起动眼神经和外展神经麻痹。,临床表现,24,慢性并发症眼部病变,除视网膜病变外，尚可引起：白内障青光眼屈光改变（近视或远视）虹膜睫状体病变,临床表现,25,慢性并发症皮肤及其他病变,临床表现,皮肤毛细血管扩张，皮下出血和瘀斑,骨关节骨质疏松营养不良性关节炎（Charcot关节）,26,慢性并发症皮肤及其他病变,糖尿病足足部血液供应不足及神经营养不良足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合常合并感染，可继发化脓性骨髓炎,临床表现,27,慢性并发皮肤及其他病变,临床表现,糖尿病足,28,慢性并发症皮肤及其他病变,糖尿病足,临床表现,29,慢性并发症皮肤及其他病变,糖尿病足,临床表现,30,慢性并发症皮肤及其他病变,糖尿病足,临床表现,31,慢性并发症皮肤及其他病变,糖尿病足,临床表现,32,慢性并发症皮肤及其他病变,糖尿病足,临床表现,33,实验室检查,尿糖测定,尿糖定性测定,可间接反映血糖水平，当血糖10mmol/L时可出现尿糖阳性。假阳性：肾糖阈降低（妊娠，药物、肾性糖尿）假阴性：肾糖阈升高（糖尿病肾病）四段尿糖测定1.7am11am2.11am4pm3.4pm9pm4.9pm7am,24小时尿糖测定,定量测定,34,血糖测定,既是诊断糖尿病的主要依据，又是判断病情控制的主要指标。,测定方法：葡萄糖氧化酶法标本：静脉血浆或血清，外周毛细血管全血通常，血浆和血清测定值较全血测定值高1015%左右。正常空腹血糖：3.96.1mmol/L,实验室检查,35,葡萄糖耐量试验,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,准备：试验前3天每日进食碳水化合物200g禁食10小时以上葡萄糖：成人75g，儿童1.75g/Kg方法：将75g葡萄糖溶于250300ml中，5分钟内饮完，分别于服糖前和服糖后2小时取静脉血测定血糖水平,实验室检查,静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）,适用于胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合症者方法：按0.5g/Kg剂量静脉注射50%葡萄糖液，23分钟内注完，注糖时及注糖后每5分钟取静脉血测血糖，共60次。,36,糖化血浆蛋白测定,糖化血红蛋白（HbA1）,由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前23月平均血糖水平。HbA1有A、B、C三种成分，其中以HbA1C为主,糖化血浆白蛋白,由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺（FA）与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前23周的平均血糖水平。,实验室检查,37,血浆胰岛素和C肽测定,血浆胰岛素测定,血浆C肽测定,测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平间接反映胰岛B细胞功能（B细胞分泌的胰岛素先经门静脉，大部分被肝脏灭活）受外源性胰岛素的影响,可准确反映胰岛B细胞的功能能，不受外源性胰岛素的影响,实验室检查,38,其他检查,血脂：甘油三酯，总胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇肾功能：合并高血压、糖尿病肾病时可有尿素氮，肌酐尿蛋白：合并糖尿病肾病时尿中蛋白及白蛋白其他：酮症酸中毒时可有血酮，尿酮阳性，电解质及酸碱平衡失调高渗性昏迷时血浆渗透压升高,实验室检查,39,诊断与鉴别诊断,诊断标准,FBG餐后2小时BG糖尿病7.011.1糖耐量受损（IGT）7.07.811.1空腹血糖受损（IFG）6.16.97.8,血糖单位为：mmol/L,40,鉴别诊断,尿糖假阳性,药物所致糖耐量损害,继发性糖尿病,肾糖阈降低甲亢，胃空肠吻合术后弥漫性肝病应激果糖，乳糖，半乳糖大剂量VitC，水杨酸盐，青霉素，丙黄舒,噻嗪类利尿剂，速尿，糖皮质激素，口服避孕药，阿斯匹林，吲哚美辛，三环类抗抑郁药,肢端肥大症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤,诊断与鉴别诊断,41,目标与原则,治疗目标,治疗原则,纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；防止或延缓并发症的发生与发展；维持良好的健康状态和劳动能力；保障儿童的正常生长发育；延长寿命，降低死亡率。,早期、终身、综合、个体化,治疗,42,治疗,目标与原则,糖代谢控制目标,理想尚可差FBS（mmol/L）4.46.17.07.02oBS（mmol/L）4.48.010.010.0HbA1C（%）6.56.58.08.0,43,一般治疗,一般治疗,糖尿病教育帮助患者及家属掌握糖尿病及其控制的基本知识在医务人员的指导下坚持合理的治疗生活应有规律养成良好的生活习惯戒烟，戒酒，不吃零食，注意个人卫生预防各种感染,治疗,44,治疗,一般治疗,定期监测,平时坚持监测尿糖情况每周至少进行1次FBS和2oBS测定，测量血压每23月测定1次HbA1C每年进行12次血脂、24h尿蛋白定量、心电图、肾功能、神经肌电图和眼底检查,45,饮食治疗,重要的基础治疗，必须长期坚持进行。,控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量理想体重（kg）=身高（cm）105控制目标：体重维持在理想体重的5%左右热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予：休息轻体力中度体力重体力热卡（千卡）25303035354040儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减。,治疗,46,饮食治疗,食物成分构成碳水化合物5060%，蛋白质1520%，脂肪2530%,每日热量分配根据患者的饮食习惯三餐1/3、1/3、1/31/5、2/5、2/5四餐1/7、2/7、2/7、2/7,其中，蛋白质可按0.81.2g/Kg给予，儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可增至1.52.0g/Kg，糖尿病肾病为0.8g/Kg，血尿素氮升高者为0.6g/Kg。,治疗,47,治疗,饮食治疗,食物种类选择,提倡多食用富含纤维的食品（绿叶蔬菜、豆类、根块类、粗谷物和含糖低的水果）；忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕点、冷饮、含糖饮料）；少吃脂肪含量高的食品（油炸类食品、瓜子、花生、核桃）；血糖控制较好时，可于餐后2小时适当选食含糖量低的水果；低盐饮食，多饮开水。,48,运动治疗,运动方式,运动锻炼的意义,注意事项,有利于减肥；增加胰岛素敏感性；改善脂代谢。,以运动强度不太剧烈、持续时间相对较长的有氧运动为宜根据患者的爱好和条件进行自由选择,循序渐进，持之以恒；餐后运动较好；预防低血糖发生，注意自我保护；有严重高血压、冠心病、糖尿病并发症、消瘦及伴消耗性疾病者，不宜进行运动。,治疗,49,口服降糖药治疗,磺脲类,作用机理,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素改善胰岛素敏感性,药物种类,第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康），格列吡嗪（美吡达），格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫利）,磺脲类失效,原发性失效：开始治疗的1个月内效果不佳者继发性失效：治疗后13年无效者,副作用,低血糖，胃肠道反应，肝损害，胆汁淤积性黄疸，白细胞减少，再障，溶血性贫血，血小板减少，皮肤瘙痒，皮疹,治疗,50,口服降糖药治疗,非磺脲类胰岛素促分泌剂,作用机理,药物种类,副作用,通过与胰岛细胞上的磺F*受体(SUR)竞争性结合，调节胰岛素的释放。其与SUR竞争性结合，使KATP。通道关闭，K+外流减少，导致细胞膜去极化和电压依赖性Ca2+通道开放，胞外Ca2+大量进入细胞内，胰岛素释放增加。,瑞格列奈，那格列奈,主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正,治疗,51,口服降糖药治疗,双胍类,作用机理,促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖及糖的无氧酵解改善胰岛素敏感性延缓胃肠到对葡萄糖的吸收,药物种类,苯乙双胍，二甲双胍,副作用,该类药物对正常人无降糖作用，与磺脲类及胰岛素合用可增强降糖的效果。,胃肠道反应（异味感、恶心、呕吐、厌食、腹泻）较常见偶有过敏反应（皮肤红斑、荨麻疹）有肝肾功能不全、休克及心衰者可诱发乳酸性酸中毒,治疗,52,口服降糖药治疗,葡萄糖苷酶抑制剂,作用机理,药物种类,副作用,竞争性抑制肠道内葡萄糖苷酶的活性，延缓葡萄糖的吸收。该类药物可与磺脲类、双胍类及胰岛素合用。,阿卡波糖，伏格列波糖,腹胀及肛门排气增多偶有腹泻，腹痛,治疗,53,口服降糖药治疗,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮,作用机理,药物种类,副作用,增强靶组织对胰岛素的敏感性,吡格列酮（罗格列酮，曲格列酮）,肝损害、水钠潴留,治疗,54,胰岛素治疗,适应症,1型糖尿病糖尿病急性并发症合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心机梗塞、脑血血管意外外科围手术期妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者继发性糖尿病营养不良相关性糖尿病,治疗,55,胰岛素治疗,胰岛素种类与制剂,动物胰岛素，人胰岛素（基因重组）作用时间（h）剂型给药途径开始最强持续给药时间速效静脉立即0.52餐前0.5h，每日皮下0.51246834次中效皮下348121824同上,每日12次长效皮下3414202436餐前1h，每日1次,注射部位,贮存,腹壁，上臂，大腿，臀部,48oC，避免冷冻与剧烈摇动,治疗,56,胰岛素治疗,治疗,药用胰岛素种类,动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素：半生物合成人胰岛素基因重组人胰岛素:优泌林R、诺和灵R、甘舒霖R中效人胰岛素：优泌林N、诺和灵N、甘舒霖N预混人胰岛素：优泌林30R、诺和灵30R、甘舒霖30R胰岛素类似物速效胰岛素类似物：赖脯胰岛素、门冬胰岛素预混胰岛素类似物：赖脯胰岛素25、门冬胰岛素30长效胰岛素类似物：地特胰岛素、甘精胰岛素、德谷胰岛素（周制剂）,57,胰岛素治疗,根据血糖水平调整胰岛素剂量不同时间的需要量不同：早晨晚上中午每日注射2次的胰岛素分配：早晨2/3，晚上1/3不同制剂的胰岛素可以联合使用,使用原则,治疗,58,治疗,胰岛素治疗,动物胰岛素具有抗原性，可刺激机体产生胰岛素抗体引起胰岛素抵抗。通常发生于用药后1个月左右。处理：增加胰岛素剂量加用糖皮质激素加用口服降糖药,胰岛素抵抗,59,胰岛素治疗,副作用,低血糖与剂量过大、运动过度、饮食失调有关低血糖反应：心悸、面色苍白、恶心、呕吐、大汗、颤抖、视物模糊、饥饿、软弱无力、四肢发冷等。严重者可出现行为异常、神志障碍，直至昏迷，甚至可发生死亡。症状的发生取决于血糖下降的速度和幅度。处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注50%GS40100ml，必要时可重复。,治疗,60,过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊,治疗,胰岛素治疗,副作用,61,胰岛素治疗,用胰岛素治疗的患者出现早晨空腹血糖升高，有以下3种可能的原因：夜间胰岛素剂量不足夜间血糖长时间升高处理：增加晚餐前的胰岛素剂量“黎明现象”晚间血糖控制较好，凌晨以后逐渐升高原因：黎明时分皮质醇、生长激素等分泌增多处理：睡前加用中效胰岛素Somogyi现象先出现低血糖，继而发生反应性高血糖原因：夜间胰岛素剂量过大处理：减少晚餐前的胰岛素剂量,治疗,62,酮症酸中毒（DKA),常见诱因,感染胰岛素治疗不规则饮食不当创伤手术妊娠与分娩可有无诱因者。,1型：具有发生DKA的倾向2型：较少发生,急性并发症,63,病理生理,酮症酸中毒,酸中毒脂肪分解酮体生成（酮体：乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮）严重失水血糖、代谢产物排出、胃肠道症状电解质平衡紊乱酸中毒K+外溢，肾小管排K+携氧系统失常酸中毒氧离曲线右移释氧酸中毒2,3-DPG氧离曲线左移释氧周围循环衰竭和肾功能障碍失水、酸中毒休克中枢神经功能障碍失水、休克、缺氧大脑功能障碍,急性并发症,64,酮症酸中毒,临床表现,多尿、口渴、多饮、乏力等症状加重；逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味；失水严重时，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，心率加快，血压下降