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糖尿病基础知识,糖尿病的历史,古代关于糖尿病的记载，最先见于世界文明古国中国、希腊、罗马及印度。在中国，糖尿病叫作消渴病。考其起始，消渴病源于黄帝内经。,大忙人杜甫,与非糖尿病人群相比：,死亡率高2-3倍心脑血管疾病高2-3倍失明高10倍下肢溃疡及截肢高20倍给个人和社会造成了巨大的经济损失。,糖尿病对患者意味着什么？,痛苦麻烦负担,糖尿病概况,1980s，不足1%20005.5%,20079.7%现今11.6%(85%口服）,2013年9月4日发表在美国医学会杂志上的一则研究,3年后35亿美元！,你来华东是做什么的？改变济世,糖尿病基础知识,血糖的来源和去路胰腺、胰岛和激素糖尿病相关知识,糖尿病的定义什么是糖,人体内的三大营养物质之一（糖、脂肪、蛋白质）提供机体所需70%以上的能量,糖分类,多糖：淀粉寡糖：麦芽三糖(210个单糖通过糖苷键连接形成直链或支链的一类糖)双糖：麦芽糖、蔗糖单糖：葡萄糖、果糖、半乳糖（能被人体直接吸收）单糖含一个糖分子，如葡萄糖、果糖和半乳糖。双糖是由许多单糖连接而成，如蔗糖、麦芽糖，麦芽糖可以分解为两个葡萄糖分子，蔗糖可以分解为一个葡萄糖分子和一个果糖分子。,血糖的定义,血液中的糖份称为血糖，绝大多数情况下都是葡萄糖（英文简写Glu）。体内各组织细胞活动所需的能量大部分来自葡萄糖，所以血糖必须保持一定的水平才能维持体内各器官和组织的需要。,血糖的来源和去路,食物糖类肝糖原非糖物质,血糖3.96.1mmol/L,来源,去路,糖原,氧化供能,其他糖及非糖物,尿糖,消化吸收,分解,糖异生,合成,分解,转化,8.3-9.4mmol/L,糖的消化和吸收,消化:食物吸收：食物消化后小肠是吸收的主要部位,消化道的粘膜,可吸收的小分子,消化道,血液循环,肝糖原分解,肝糖原是贮存在肝脏中的糖原当血液中的糖分不够高时（如不及时吃饭，或者消耗过大），难以满足身体能量需要时，肝糖原被动员分解，这个信息由胰高血糖素（激素）来传递，并动员其他相关的酶促反应，将大分子糖原降解成单糖葡萄糖，从而使血糖升高。,糖的异生,肝脏还能利用乳酸、丙酮酸、甘油和氨基酸等非糖物质合成糖原，机体利用非糖物质合成葡萄糖或糖原，称为糖异生作用。糖异生作用对于肝内保持一定的糖原含量有重要意义。,糖的氧化代谢,糖代谢主要是指葡萄糖在体内的一系列复杂的化学反应。它在不同类型细胞中的代谢途径有所不同，其分解代谢方式还在很大程度上受氧供状况的影响。在供氧充足时，葡萄糖进行有氧氧化彻底氧化成CO2和H2O；是绝大多数细胞获得能量的主要途径。缺氧时，则进行糖酵解生成乳酸。糖酵解是体内葡萄糖代谢的主要途径之一，其主要的生理意义是能较为迅速的提供能量（1mol葡萄糖分解成2mol乳酸过程中净产生2molATP，若从糖原分子上分解下来的葡萄糖单位开始至乳酸，可净产生3molATP），特别对骨骼肌的收缩更为重要。当机体缺氧或剧烈运动时，能量主要通过糖酵解获得。红细胞缺乏线粒体，即使有氧情况下亦是通过糖酵解获得主要能量。此外，白细胞、骨髓、神经等组织也由糖酵解供应部分能量。葡萄糖也可进入磷酸戊糖途径进行代谢，以发挥不同的生理作用。磷酸戊糖途径在细胞中约占葡萄糖分解代谢的5%10%，是指从6-磷酸葡萄糖开始，以生成磷酸戊糖为重要中间产物的代谢过程。在肝脏、脂肪组织、泌乳期乳腺、肾上腺皮质、性腺及红细胞等组织中存在。,胰岛素与葡萄糖摄取过程,【胰腺、胰岛、激素】,胰腺,胰腺分为外分泌腺和内分泌腺两部分。外分泌腺由腺泡和腺管组成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通过胰腺管排入十二指肠，有消化蛋白质、脂肪和糖的作用。内分泌腺由大小不同的细胞团胰岛所组成，分泌胰岛素，调节糖代谢。,胰腺的分泌方式,内分泌（endocrine）:是人体内的一种特殊分泌方式，它是由内分泌腺分泌产生，其分泌物称为激素，它们是通过血液或淋巴运输到全身，并且在特定部位发挥作用。外分泌：腺体产生的分泌物通过管道输出，并直接输送到脏器的腔道或体表，其分泌物呈液体状。旁分泌（paracrine）：内分泌细胞的分泌物直接作用于邻近的细胞,胰岛胰岛由弥散分布在胰腺中的许多细胞团所组成,胰岛主要由4种不同的内分泌细胞所组成,胰升糖素的主要作用是迅速使肝脏中的糖元分解，促进肝脏葡萄糖的产生与输出，进入血液循环，以提高血糖水平。胰升糖素还能加强肝细胞摄入氨基酸，能促进肝外组织中的脂解作用，增加甘油输入肝脏，提供了大量的糖异生原料而加强糖异生作用。胰升糖素与胰岛素共同协调血糖水平的动态平衡。进食碳水化合物时，产生大量葡萄糖，从而刺激胰岛素的分泌，同时胰升糖素的分泌受到抑制，胰岛素/胰升糖素比值明显上升，此时肝脏从生成葡萄糖为主的组织转变为将葡萄糖转化为糖元而贮存糖元的器官。饥饿时，血液中胰升糖素水平显著上升而胰岛素水平下降。糖异生及糖元分解加快，肝脏不断地将葡萄糖输送到血液中。同时由于胰岛素水平降低，肌肉和脂肪组织利用葡萄糖的能力降低，主要是利用脂肪酸，从而节省了葡萄糖以保证大脑等组织有足够的葡萄糖供应。,胰岛细胞（胰高血糖素）,胰岛B细胞,胰岛B细胞，即胰岛细胞，是胰岛细胞的一种，属内分泌细胞的一种，能分泌胰岛素，与胰岛A细胞分泌的胰高血糖素一起起到调节血糖的作用。胰岛B细胞功能受损、胰岛素分泌绝对或相对不足（胰岛素抵抗），会使血糖升高，从而引发糖尿病。而胰岛B细胞癌变会生成胰岛素瘤，引起恶性血糖降低症状。,胰岛素的生理作用,糖代谢：血糖的去路增加而来源减少，于是血糖降低。加速葡萄糖的利用。胰岛素能提高细胞膜对葡萄糖的通透性，促进葡萄糖由细胞外转运到细胞内，为组织利用糖提供有利条件，又能促进葡萄糖激酶(肝内)和己糖激酶(肝外)的活性，促进葡萄糖转变为6磷酸葡萄糖，从而加速葡萄糖的酵解和氧化；并在糖元合成酶作用下促进肝糖元和肌糖元的合成和贮存。抑制葡萄糖的生成，能抑制肝糖元分解为葡萄糖，以及抑制甘油、乳酸和氨基酸转变为糖元，减少糖元的异生。脂肪代谢：促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解。糖尿病时糖代谢障碍，脂肪大量动员，产生大量游离脂肪酸在肝脏氧化至乙酰辅酶A，然后变为酮体，若酮体产生过多则出现酮血症，胰岛素抑制酮体生成。胰岛素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用，从而抑制酮体产生，纠正酮血症。蛋白质代谢：促进合成，抑制分解生长的影响：促进生长相关因子基因表达而引起细胞增生，并刺激生长介素的生长.其他作用：胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成,矛盾的激素,人体的血糖是由一对矛盾的激素调节的：胰岛素和胰高血糖素，当感受到血液中的血糖低的时候，胰岛的A细胞会分泌胰高血糖素，动员肝脏的储备糖原，释放入血液，导致血糖上升；当感受到血液中的血糖过高的时候胰岛的B细胞会分泌胰岛素，促进血糖变成肝糖原储备或者促进血糖进入组织细胞。,胰岛细胞（生长抑素）,细胞占胰岛的5%，位于细胞和细胞之间。细胞生成和释放生长抑素。生长抑素的作用复杂，尚未清楚。生长抑素调节许多激素的释放，如生长激素和甲状腺刺激素，并抑制细胞和细胞的功能。生长抑素也可调节进入胃肠道内的一些液体或胰酶的分泌。,糖尿病基础知识,血糖的来源和去路胰腺、胰岛和激素糖尿病及分型糖尿病相关知识胰岛素抵抗,糖尿病诊断标准,糖尿病的定义,什么是糖尿病？糖尿病（Diabetesmellitus）是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物学作用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖常导致各种脏器，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害、功能不全和衰竭。高血糖是糖尿病的共同特性。,糖尿病分类（美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociationADA）与1997年6月公布了糖尿病最新的诊断标准和分型）,1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏2型糖尿病：占90，胰岛素相对缺乏其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病,特殊类型糖尿病,1、细胞遗传缺陷（MODY)2、胰岛素作用遗传缺陷3、胰腺疾病:如胰腺炎、胰腺切除、纤维钙化性胰腺病4、内分泌性疾病:如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等5、药物或化学因素诱致:如糖皮质激素、苯妥英钠、干扰素等6、感染:如先天性风疹，巨细胞病毒等7、少见的免疫介导性糖尿病:如抗胰岛素受体8、遗传性糖尿病综合症:如Klinefelter综合症、Turner综合症,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠糖尿病指在怀孕期间首次发现的血糖水平升高，不包括怀孕前已存在的糖尿病。妊娠糖尿病见于大约23%的怀孕妇女，通常出现在中期或后期三个月，目前广泛认为其病因学是怀孕期间分泌大量与妊娠有关的胰岛素抵抗激素，抑制胰岛素的作用，这些抵抗激素包括皮质醇、雌激素和孕激素。分娩后，糖耐量一般都恢复正常，但在5至10年内3040%发展为2型糖尿病。妊娠期糖尿病的高血糖状态有对胎儿潜在的毒性作用。怀孕期间血糖控制差的母亲所孕育的孩子发生畸胎或死亡的危险性大大增加。,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLAII类基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-),病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失,1型糖尿病,环境因素,摄食过多缺乏活动吸烟药物,肥胖,遗传因素,遗传因素,未知,未知,环境因素,妊娠内分泌疾病宫内营养不良药物,胰岛素抵抗(肌肉和肝脏),-细胞功能缺陷,葡萄糖毒性,餐后高血糖,糖耐量减退,2-DM,-细胞功能减退淀粉样沉淀宫内营养不良,2型糖尿病发病机理,1型和2型糖尿病的区别,1型2型所占比例5109095病因自身免疫遗传环境发病年龄年轻成年发病肥胖少见多见家族史无有临床症状明显不明显漏诊率低高胰岛素分泌明显减少减少或相对增加胰岛素作用不变明显减弱酮症常见少见,糖尿病基础知识,血糖的来源和去路胰腺、胰岛和激素糖尿病及分型糖尿病相关知识胰岛素抵抗,糖尿病诊断标准,胰岛素生物学作用障碍胰岛素抵抗（IR）,定义：机体对一定量（一定浓度）胰岛素的生物学效应减低主要指机体胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力减低临床定义：人体内血浆胰岛素水平升高导致降血糖作用低于正常人群。,胰岛素分泌减少；胰岛素敏感（15.9%）,两种均有(54%）,胰岛素抵抗；胰岛素分泌量正常（28.7%）,两者均无（1.5%）,Haffneretal.Circulation2000;101:975-980.,N=195,2型糖尿病时胰岛素抵抗与胰岛素分泌缺陷,糖尿病的概念,糖尿病（Diabetesmellitus）是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物学作用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖常导致各种脏器，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害、功能不全和衰竭。高血糖是糖尿病的共同特性。无论病因是什么，糖尿病皆与胰岛素缺乏有关，胰岛素缺乏可以是完全的、部分的或者是相对的（同时存在胰岛素抵抗时）。胰岛素缺乏在糖尿病代谢紊乱方面起主要作用，而高血糖又在糖尿病并发症的发生方面起关键作用。胰岛素抵抗综合症：一组共同具有胰岛素抵抗这种病理、生理特点的代谢性疾病的总和,胰岛素抵抗:遗传性的与获得性的影响,胰岛素抵抗的识别,病史：家族史、高血压、黑棘皮病、肥胖、痛风、脂肪分布、动脉粥样硬化临床表现：肥胖：BMI24-28BMI：身体质量指数BMI=体重kg/（身高m）2，18.5-23.9中心性肥胖:腰围男85cm女80cm高葡萄糖钳夹技术（hyperglycemicglucoseclamptechnique,HGCT）是测量胰岛素抵抗的金标准。但取血次数多，耗时长，费用昂贵，不适宜于大规模临床应用稳态模型评估法（homeostasismodelassessment,HOMA）IR=FINS(mu/L)xFPG(mmol/L)/22.5IS=FINS(mu/L)x20/FPG(mmol/L)-3.5操作简单，价格便宜,糖尿病基础知识,血糖的来源和去路胰腺、胰岛和激素糖尿病及分型糖尿病相关知识胰岛素抵抗,糖尿病诊断标准,临床表现,代谢紊乱症群:许多无症状,体检发现(约2/3)三多一少(多尿、多饮、多食、消瘦)血糖增高(160mg/dl)尿糖阳性渗透性利尿多尿、多饮。糖利用下降、Pr分解增多、脂肪分解增多消瘦、多食。,糖尿病诊断WHO标准（1999）,注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）,口服葡萄糖糖耐量试验（OGTT）,禁食12-14小时，早晨空腹采抗凝静脉血2ml，测血糖，口服75克葡萄糖（溶入200-300ml水中），3-5分钟内全部服完，记录开始服糖时间，在服糖后2小时采抗凝静脉血2ml，测血糖，必要时可采服糖后第1、3、4小时的血。正常参考值：空腹静脉血浆血糖6.1mmol/L服糖2小时静脉血浆血糖7.8mmol/L儿童服葡萄糖按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，血清与血浆血糖无明显差别，根据WHO糖耐量试验要求，葡萄糖应是75g无水葡萄糖。,在糖尿病前期一些并发症已经形成,糖尿病前期,2型糖尿病,大血管并发症,糖尿病,(未控制),IGT的重要性,糖耐量低减（IGT）与空腹血糖异常（IFG）,IGT：OGTT2h血糖7.8mmol/L但11.1mmol/L。IFG：空腹血糖6.1mmol/L但7.0mmol/L。糖耐量低减（IGT）不认为是一种分型，而被认为是糖尿病发展过程中的一个阶段，也被认为是发生糖尿病和心血管疾病的一个危险因子。空腹血糖受损（IFG），也被认为是糖尿病发展过程的一个阶段。IFG反映基础状态的糖代谢异常，IGT反映糖负荷后的代谢异常非DM群体2型DM年发病率为0.13%；IGT人群2型DM的年发病率达1115%（高100倍）。,糖尿病诊断图解WHODept.ofnoncommunicabledisease