支气管哮喘.ppt

支气管哮喘,本章重点,1.支气管哮喘的临床表现2.哮喘的典型症状和体征3.不典型哮喘的临床表现4.重症哮喘的临床表现5.支气管哮喘的诊断与鉴别诊断心源性哮喘、COPD、变态反应伴肺浸润、支气管肺癌6.支气管哮喘的防治,【概念】,支气管哮喘（简称哮喘）：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,【流行病学】,全球约有1亿6千万患者，各地患病率约1%3%不等，我国患病率接近1%4%，儿童发病率高于成人，成人男、女患病率大致相同。约40%的患者有家族史。,世界卫生组织自2019年起将每年的12月11日定为“世界防治哮喘日”，旨在唤起人们对哮喘防治的重视。,目前接受规范治疗的患者不足一成。全国有2000多万哮喘患者，但只有大概20万人得到有效治疗!呼吸内科专家遗憾地说，据调查仅有不足10%的患者接受过规范治疗。,都市人为何更易患哮喘,近年的研究和临床观察发现，哮喘的发病率城市明显高于农村，那么都市化进程的加快与哮喘患者的增多究竟有什么关系呢？呼吸内科专家认为，都市化生活对哮喘的发生主要有以下几个方面的影响：,环境因素：城市人口密度的增大、工业化进程的加快、现代建筑材料的广泛应用、各种化学物质释放的大量有害物质，都会对呼吸道产生刺激作用，引起敏感者哮喘发作。生活方式：长期与宠物接触、对植物花粉或孢子过敏者，都可引起哮喘。,饮食结构：大量外来食品包括国外食品的涌入，以及化学添加剂的大量使用，如食品调味、防腐、保鲜、着色等化学制剂都是过敏性哮喘发病的重要因素。精神因素：现代生活的节奏加快，竞争激烈，压力增大，造成人体内分泌失衡，从而引发哮喘。药物及病毒：大量抗生素药物的运用，提高了病毒及细菌的抗药性，也导致了人的机体免疫力产生变化。,病因和发病机制一、病因：哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。1、遗传因素:哮喘相关基因,2、环境因素（1）吸入物：如花粉、尘螨、霉菌、动物毛屑、工业气体.（2）感染：主要呼吸道感染，包括细菌、病毒、原虫、寄生虫等。（3）食物（蛋白）：鱼、虾、蛋类、牛奶等.（4）气候因素：春夏、秋冬之间.（5）药物因素：如心得安、阿司匹林可诱发哮喘。（6）精神因素：情绪紧张、激动等。（7）运动性哮喘（8）月经、妊娠,二、发病机制：1、免疫学机制,抗原,机体,在B淋巴细胞内合成IgE,IgE附着在肥大细胞和嗜碱粒细胞上,抗原再入,抗原与IgE交联,释放出多种活性介质,气道平滑肌收缩,T细胞,白介素,2、气道炎症气道慢性炎症是哮喘的本质活化的Th2细胞分泌细胞因子,肥大细胞,嗜酸性粒细胞,肺泡巨噬细胞,在气道内浸润和聚集、相互作用,分泌出50多种炎症介质和25种以上的细胞因子,气道平滑肌收缩,各种细胞因子及环境刺激因素可作用于气道上皮细胞，后者分泌ET-1、基质金属蛋白酶并活化各种生长因子。因子作用于上皮下成纤维细胞和平滑肌细胞，引起气道重塑。血管内皮及气道上皮细胞产生黏附因子，介导白细胞与血管内皮的黏附，白细胞由由血管内移至炎症部位，加重气道炎症。,3、气道高反应性（AHR）气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。,抗原,机体,由于炎症细胞、介质和细胞因子的影响,气道上皮和上皮内神经损害,AHR,AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征AHR常有家族倾向，受遗传因素影响出现AHR者并非都是哮喘。长期吸烟、上感、COPD也可出现AHR,4、神经机制神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节。支气管受复杂的自主神经支配：胆碱能神经、肾上腺素能神经、非肾上腺素非胆碱能神经（NANC）。NANC能释放NO、血管活性肠肽（VIP）及P物质、神经激肽等。,病理,肺泡高度膨胀，尸检时打开胸腔肺不萎陷。切开后可见大多数气管分支至终末支气管内有大量胶样栓充填。组织学检查见支气管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜水肿、上皮脱落、基膜显著增厚，支气管壁有嗜酸粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润。,临床表现,一、症状发作时伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷、咳嗽。常在夜间或清晨发作，可自行或经治疗后缓解。严重者喉间哮鸣、端坐呼吸、大汗淋漓，脸色发绀，甚至意识障碍。咳嗽变异型哮喘。运动型哮喘：运动时出现胸闷及呼吸困难。,临床表现,二、体征哮喘缓解期或非典型的哮喘，无明显体征。发作严重者，胸廓肋间隙饱满，颈静脉怒张。吸气时，各呼吸辅助肌都显著突出，甚至唇、指（趾）紫绀，出汗。叩诊胸部呈过清音，心浊音界缩小，膈移动受限，有时不用听诊器即可闻得哮鸣音。严重哮喘时哮鸣音可不出现，称为寂静胸。,实验室和其它检查,（一）血液常规检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高。如并发感染可有白细胞总数增高，分类中粒细胞比例增高。,（二）痰液检查涂片在显微镜下可见较多嗜酸粒细胞、尖棱结晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。,（三）呼吸功能检查1、通气功能检查哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍，有关呼气流速的全部指标均显著下降。FEV1（第一秒用力呼气容积）、FVE1/FVC%（肺活量）、最大呼气中期流速（MMFR）、及呼气流速峰值（PEF）均减少。RV、功能残气量、TLC、RV/TLC增高。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。,2、支气管激发试验用以测定气道反应性。常用吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺只适用于FEV1在正常预计值的70%以上的患者在一定的激发剂量范围内，如FEV1下降20%，为阳性。,3、支气管舒张试验用以测定气流受限的可逆性常用吸入药物：沙丁胺醇、特布他林如FEV1较用药前增加15%，且其绝对值增加200ml,为阳性。,4、PEF及其变异率的测定反映气道通气功能的变化哮喘通气功能有随时间节律性变化的特点，常在夜间或凌晨发作或加重，使其通气功能下降。若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率20%，则符合气流受限可逆性改变的特点。,（四）血气分析哮喘发作时如有缺氧，可有PaO2降低；由于过度通气可使PaCO2下降，PH值上升。表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。,（五）胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。,（六）特异性变应原的检测1、体外检测：测定特异性IgE，变应性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍。2、在体试验：皮肤变应原测试吸入变应原测试(很少用）,【诊断标准】,1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。2、发作时在两肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、对症状不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项试验中的一项阳性：支气管激发试验阳性：通常用组胺或乙酰甲胆碱作雾化吸入，测定吸入前后通气功能的改变。FEV1在吸入10min时下降20所需的组胺吸入量（7.8mol)为组胺激发阳性。,支气管舒张试验阳性：经吸入2肾上腺素受体激动剂时，FEVl增加15以上，且FEVl增加绝对值200m1。呼气流量峰值（PEF）昼夜变异率20。,符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,支气管哮喘分期,1、急性发作期（P73）气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。2、非急性发作期又称慢性持续期（P74）许多患者即使没有急性发作，但在相当长时间内仍有不同频度和（或）不同程度的出现症状，肺通气功能下降。,鉴别诊断,1、心源性哮喘心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。,病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可雾化吸入2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。,2、喘息型慢性支气管炎多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。,3、支气管肺癌,中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管检查常可明确诊断。,4、变态反应性肺浸润,见于热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。,并发症,气胸、纵隔气肿、肺不张、肺气肿、肺心病等,哮喘控制标准,最少的(最好没有)慢性症状最少的(不经常)发作没有急诊最少的(最好没有)按需使用2受体激动剂没有活动限制(包括运动)昼夜PEF变异小于20%(接近)正常PEF最少的(或没有)药物治疗不良反应PEF：峰值呼气流速,一、脱离变应原脱离变应原的接触。这是治疗哮喘最有效的方法。,二、药物治疗,（一）缓解哮喘发作：支气管舒张药1、2肾上腺素受体激动剂（简称2受体激动剂）作用机制：该类药物主要通过兴奋呼吸道2受体，激活腺苷酸环化酶，增加cAMP的合成，提高细胞内cAMP浓度，舒张支气管平滑肌。控制哮喘急性发作的首选药物。,常用药物：短效：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗。作用时间46h长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。作用时间1012h用药方法：吸入：定量气雾剂（MDI）吸入、干粉吸入、持续雾化吸入口服静脉注射,吸入法：首选优点：药物直接作用于呼吸道，局部浓度高，作用迅速，所用剂量较小，全身不良反应少。沙丁胺醇（喘乐宁）或特布他林MDI：每次12喷，510min见效，可维持46h福莫特罗MDI:1喷，Bid。可维持12h,口服：短效：沙丁胺醇：2.4mgTid特布他林：2.5mgTid1530min起效，少数病人可有头痛、头晕、心悸、手指颤抖等副作用。长效：用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。静脉注射：用于严重哮喘，副反应明显，只在其他疗法无效时才用。,2、抗胆碱药作用机制：吸入抗胆碱药如异丙托溴铵，为胆碱能受体拮抗剂，可减少CGMP浓度，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管平滑肌。与2受体激动剂联合吸入有协同作用，尤适用于夜间哮喘及多痰的患者。可用MDI或持续雾化吸入，每日34次，见效快，可维持46小时。副作用：偶有口干或口苦。,2、茶碱类作用机制：抑制磷酸二脂酶（PDE），减少cAMP的水解，提高平滑肌细胞内cAMP的浓度；稳定和抑制肥大细胞，嗜酸粒细胞，中性粒细胞和巨噬细胞，拮抗腺苷引起的支气管痉挛；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。与糖皮质激素合用具有协同作用。,口服：用于轻、中度哮喘氨茶碱0.1gTid；茶碱缓释片或控释片：血药浓度稳定，不良反应少，可用于夜间哮喘。舒弗美0.1Bid静滴：主要用于重、危哮喘氨茶碱0.60.8mg/kg/h,日注射量一般不超过1.0g,不良反应：,主要有胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降）、多尿、偶可兴奋呼吸中枢、严重者可抽搐、死亡。茶碱的临床疗效与其血药浓度有关。最佳治疗血浆茶碱的半衰期个体差异很大，心、肝、肾功能不全或合用红霉素、喹诺酮类抗菌药、西米替丁时可延长茶碱的半衰期，应减量用药。故应提倡监测血药浓度。安全有效浓度：615ug/ml,（二）控制哮喘发作：抗炎药,1、糖皮质激素：是当前控制哮喘发作最有效的药物作用机制（1）抑制炎症细胞的迁移和活化（2）抑制细胞因子的生成（3）抑制炎症介质的释放（4）增强平滑肌细胞受体的反应性,用药方法：吸入、口服、静脉,吸入治疗：是目前推荐长期治疗哮喘最常用方法常用药物：倍氯米松（BDP）、布地奈德、氟替卡松、莫米松通常需规律吸入1周以上方能生效不良反应：全身性少见，局部口腔念珠菌感染、声音嘶哑等用量：BDP低剂量500ug/d;中剂量5001000ug/d；高剂量1000ug/d,口服:,用于吸入激素无效或需短期加强的患者常用：泼尼松、泼尼松龙。3060mg/d。症状缓解后应逐渐减量至10mg/d,然后停药，或改吸入重度或危重者可静滴琥珀酸氢可的松100400mg/d，或地塞米松1030mg/d,或甲强龙80160mg/d,2、白三烯（LT）调节剂：,机制：通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，亦有舒张支气管平滑肌作用。药物：扎鲁司特20mgBid孟鲁司特10mgQd不良反应：轻微，主要为胃肠道反应，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高。停药后可恢复,3、色甘酸二钠,机制：稳定肥大细胞膜，阻止其脱颗粒和释放介质；降低呼吸道末梢感受器的兴奋性或抑制迷走神经反射弧的传入支；降低气道高反应性。对嗜碱粒细胞膜亦有保护作用。能预防变应原引起的速发和迟发反应此药每一胶囊含20mg，放入一特制喷雾器内吸入，每日34次。,4、其他药物,酮替芬：12mgBid新一代H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特等对轻症和季节性哮喘有一定效果,三、急性发作期的治疗急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。,1轻度每日定时吸入激素（低剂量，BDP200500ug/d)。有症状时吸入短效2受体激动剂，可间断吸入。效果不佳时可加用口服2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片(200mgd)，或加用抗胆碱药，如异丙托溴胺气雾剂吸入。,2中度中剂量吸入表面激素（BDP5001000ug/d)规则吸入2受体激动剂,或联合抗胆碱药吸入，或口服长效2受体激动剂。或加服白三烯拮抗剂。若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂（或联合抗胆碱药吸入），或口服激素（60mgd）。必要时可予氨茶碱静滴。,3重度至危重度（1）持续雾化吸入2受体激动剂，或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。雾化吸入抗胆碱药。（2）口服白三烯拮抗剂。（3）静滴激素，待病情得到控制和缓解后（一般35天），改为口服。（4）注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱平衡。（5）氧疗（6）如病情恶化缺氧不能纠正时，进行机械通气。（7）积极控制感染等综合治疗。,四、哮喘的长期治疗一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在，因此，必须制定哮喘的长期治疗方案。主要目的是防止哮喘再次急性发作。根据哮喘非急性发作期的病情评价，按病情程度制定合适的长期治疗方案。,1间歇至轻度持续根据个体差异吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂以控制症状。小剂量茶碱口服也能达到疗效。亦可考虑每日定量吸入低剂量糖皮质激素。在运动或与环境中对已知抗原接触前吸入2受体激动剂，或色甘酸钠，或口服LT拮抗剂。,2中度持续每天定量吸入中剂量糖皮质激素。按需吸入2受体激动剂，效果不佳时加用吸入型长效2受体激动剂，口服2受体激动剂的控释片，口服小剂量控释茶碱或白三烯拮抗剂。此外可加用抗胆碱药吸入。,3重度持续每日吸入高剂量糖皮质激素规律吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂、茶碱控释片，或2受体激动剂联用抗胆碱药或加用白三烯拮抗剂口服。若仍有症状，需规律口服泼尼松或泼尼松龙，长期服用者，尽可能将剂量维持于10mgd。,治疗原则：,必须个体化，联合应用，以最小的剂量、最简单的联合、最少的不良反应达到最佳控制症状每36个月对病情进行一次评估，根据病情调整治疗方案，升级或降级治疗。,五、免疫治疗,特异性免疫疗法（脱敏疗法）非特异性免疫疗法：如注射卡介苗、转移因子等,哮喘的教育与管理,1、建立哮喘之家，进行教育宣传和管理2、学会自我监测并写好记录,第八章肺血栓栓塞症,本章重点,1.临床表现：症状多种多样，三联症等，体征特点（P2A2伴分裂，三尖瓣收缩期杂音等）2.金标准诊断（肺动脉造影）,一、基本概念1.肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞的一种类型。2.肺栓塞(pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病综合症的总称，包括PTE和脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为PE最常见类型，通常PE即是PTE.PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,广泛栓塞导致：急性肺心病（肺高压右心扩大右心衰）肺梗死(PI)（肺组织缺血坏死,占15%）3.深静脉血栓形成(DVT):DVT和PTE为同一疾病不同部位不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)。PTE的栓子来源于DVT。,二、流行病学：发病率、病死率高。1.发病率：西方：DVT1.0，PTE0.5。美国新发病20万/年（DVT1/3,PTE2/3,死因第三）法国VTE新发10万/年;英国6.5万/年；意大利6万/年。2.病死率：发病复杂隐匿PTE漏诊、误诊高。未治疗病死率25-30。,三、危险因素,PTE同VTE包括：血液淤滞、内皮损伤和高凝：原发：遗传变异引起，以反复VTE为主要表现。继发：后天获得易发生VTE的多种病理生理异常如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。年龄：作为独立的危险因素。,表1VTE的原发和继发危险因素原发继发抗凝血酶缺乏创伤/骨折髋部（5075）先天性异常纤维蛋白原血症脊髓（50100）血栓调节因子异常外科术后疝修补（5）高同型半胱氨酸血症腹部大手术（1530）抗心磷脂抗体综合征冠状动脉搭桥（39）纤溶酶原激活物抑制因子过量脑卒中（3060）肿瘤静脉化疗凝血酶原20210A基因变异肾病综合征肥胖植入假体XII因子缺乏中心静脉插管制动/卧床V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）慢性静脉功能不全真红纤维蛋白原不良血症吸烟长途航空或乘车蛋白S缺乏妊娠/产褥期口服避孕药蛋白C缺乏血液粘度增高巨球蛋白血小板异常Crohnsdisease充血心衰（12%）恶性肿瘤急性心梗（535%）,病理和病理生理(一),PTE血栓来源：上下腔静脉或右心室主要为下肢深静脉特别是腘静脉髂静脉段的下肢近端深静脉（5090）颈内静脉锁骨下静脉留管化疗上腔静脉径路增加盆腔静脉丛血栓较前增多PTE的部位：单部位或多部位，多部位或双侧常见。右侧或下叶多见,病理和病理生理（二）,PTE血流动力学及肺功能改变：1.低血压或休克：机械阻塞、神经体液和低氧肺动脉高压右心衰右心扩大室间隔左移左心功能受损心排量下降2.心绞痛：主A低压和右房压高冠脉灌注压下降心肌血流少、心内膜下心肌灌注少，PTE心肌耗氧增加3.呼吸功能：低氧血症或代偿过度通气（肺死腔增多，R/Q失调，心内右向左分流，支气管痉挛,PS少，通透性增高，肺泡萎陷，肺顺应性下降或肺体积小及肺不张，胸水）4.肺梗死：,临床表现,1呼吸困难2胸痛3咯血,（一）常见症状,临床表现,90以上肺栓塞可有呼吸困难。但典型的1、肺梗死胸膜疼痛2、呼吸困难3、咯血“三联症”仅仅占28,临床表现,4烦躁惊恐濒死5咳嗽6晕厥7腹痛,1.呼吸系统体征：呼吸急促、发绀最常见。一侧肺叶或全肺栓塞时可出现气管移位至患侧，膈肌抬高，叩诊浊音，肺野有哮鸣音和干湿罗音（15），也可有肺血管杂音、胸膜磨擦音和胸积液的体征。2.深静脉血栓形成：90肺栓塞的栓子来自DVT，两下肢不对称肿胀、增粗、痛或压痛、色素沉着（相差1cm有诊断意义），行走后疲劳或肿胀加重。约50无症状和体征。,3.心血管系统体征：急慢性肺高压和右心衰（1）心率快、心律失常、（早搏，房扑、房颤、室上速）（2）严重者BP下降或休克。（3）P2亢进或分裂（53）（4）心脏杂音：胸骨左缘二三肋间闻及喷射性杂音，三尖瓣返流在胸骨左缘四五肋间出现收缩期杂音。,临床表现,3.心血管系统体征：（5）颈静脉充盈、搏动增强（肺栓塞重要体征加之肝脏大、肝颈返流征和下肢水肿为右心衰体征）4其他：低热，少数可38,临床表现,诊断金标准诊断是肺动脉造影,1.动脉血气分析：PaO2PCO2P(A-a)O22.ECG:窦速，V1-V4T波倒和ST异常、SQT,RBB电轴右偏，顺钟向转位等。3.X线胸片：肺A阻塞征、肺高压征右心扩大征、肺组织继发性改变。,4.超声心动图：对除外心梗、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞有价值。如发现右心负荷过重,室壁运动减弱,且多普勒显示肺动脉高压,将提示或高度怀疑PE。有血流动力学改变的PE典型征象包括：右心室和（或）右心房扩大、室间隔左移和运动异常、肺动脉近端扩张、三尖瓣返流速度增快(3-3.5m/s)、下腔静脉扩张吸气不萎陷。最近有报道右心室局部室壁收缩运动异常被认为是诊断急性PE的特异征象。若发现右室右房有血栓结合临床表现可诊断。5.D-二聚体：有排除诊断价值，500ug/L可排除。,诊断,诊断,（二）PTE疑诊的进一步确诊：临床表现和初步检查提示PTE时，以下检查一项阳性即可诊断。1.放射性核素肺通气/灌注扫描高度可能有意义：1.大于2肺段灌注缺损而通气好；2.接近正常2.螺旋CT和电子束CT造影（有替代金标准诊断趋势）3.MRI4.肺动脉造影,区域性肺纹理稀疏，肺野透亮度增强,诊断,（三）PTE的求因：寻找DVT的证据：体检、静脉超声、核素或CT静脉造影(CTV）MRI静脉造影(MRV),肢体阻抗容积图（IPG）.,易栓倾向检查：,40岁易栓症相关检查50岁复发性PTE或有突出VTE家族史考虑易栓症可能。原因不明的PTE作隐源性肿瘤的筛查,鉴别诊断,1.冠心病（ECG,心肌酶,冠脉造影缺血）2.肺炎（咳脓痰、寒颤、高热、WBC等）3.原发性肺动脉高压(与CTEPH鉴别)4.主动脉夹层（BP高，疼痛剧烈，胸片CT和超声)5.胸腔积液(结核、炎症、肿瘤和心衰)6.其他晕厥（迷走反射.脑血管性和心律失常）7.其他原因的休克（心源性、低血容量、过敏性、血容量重分布）,PTE的临床分型,一、急性肺血栓栓塞症1.大面积PTE:以低血压和休克为主要表现,即体循环动脉收缩压90mmHg,或较基础值下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。排除心律失常、低血容量或感染所致。2.非大面积PTE：未出现休克和低血压。3.次大面积PTE：非大面积部分病例出现右心功能不全，或右室运动功能减弱为次大面积PTE亚型。,二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)1.慢性进行性肺动脉高压的相关临床表现，后期右心衰；2.影像学证实肺动脉阻塞，常多部位广泛阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物。常有DVT存在；右心导管静息肺动脉平均压20mmHg活动后30mmHg；超声显示右室壁增厚符合慢性肺心病诊断标准。,PTE的临床分型,肺栓塞的治疗,1.一般处理和呼吸循环支持（1）严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图和血气，绝对卧床；大便通畅；避免用力；适当镇静止痛、镇咳。（2）吸氧（3）抗休克（4）液体负荷量500mL2.溶栓治疗（链激酶（SK），尿激酶(UK)重组纤溶酶原激活剂(rt-PA):适用于大面积PTE.次大面积有争论.,2.溶栓治疗（1）SK负荷量25万IU/30分,继以10万IU/h,24小时(SK-链激酶)（2）UK负荷量4400IU/kg,继2200IU/kg持续滴注12h;(UK-尿激酶)2h溶栓方案20000IU/kg持续滴注2h；（3）rt-PA100mg/2h持续静脉滴注。SK、UK溶栓不需要同时使用肝素，rt-PA需要同时使用肝素（溶栓后APTT降低正常2倍即开始使用）。(rt-PA重组组织型纤溶酶原激活剂）,肺栓塞的治疗,肺栓塞的治疗,溶栓的禁忌症：溶栓主要并发症为出血，特别颅内出血（12）绝对禁忌症活动性内出血、近期自发性颅内出血。,相对禁忌症2w内大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血穿刺血管；1m内缺血性脑卒中；10d内胃肠道出血；15d内严重创伤；1m内脑外科和眼科手术；,溶栓的禁忌症：,肺栓塞的治疗,相对禁忌症,难以控制的重度高血压（BP180/110mmHg,）;近期心肺复苏；PLT100109/L;妊娠；细菌心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病。对致命性大面积PTE上上述绝对禁忌症应为相对禁忌症。,溶栓3周后（正）,溶栓3周后（侧）,溶栓9周后（正）,溶栓9周后（侧）,肺栓塞的治疗,（3）抗凝治疗:临床疑诊PTE即可肝素治疗：先测定APTT/PT/血常规排除禁忌症：活动性出血、凝血障碍、未控制严重高血压。对于确诊PTE则大部分禁忌症为相对禁忌症。,肺栓塞的治疗,1.普通肝素：30005000IU或80IU/kg静注，继之18IU/(kg.h)持续静滴。开始24h内每46h测定APTT大于对照1.52.5倍。然后每天测一次。皮下注射；静注负荷量30005000IU后250IU/kg.q12h复查PLT，当降低30以上停用。,六肺栓塞的治疗,（3）抗凝治疗:,2.低分子肝素（LMWH）：根据体重不需监测APTT.肝素或低分子肝素应用至少5天，大面积PTE/髂股静脉血栓肝素至少10天以上。3.华法林:在肝素治疗后13天开始加服华法林，并与肝素重叠45天，连续2天测定INR达到2.5或PT延长致正常的1.52.5倍时，可以单独服用华法林。疗程至少36个月，复发性VTE并肺心病或长期有危险因素可达12月甚至终生。禁忌：妊娠前3月后最后6周禁忌用，育龄妇女注意避孕。,六肺栓塞的治疗,（4）肺动脉血栓摘除术:风险大死亡率高，仅适合积极内科治疗无效，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE或右溶栓禁忌症。（5）肺动脉导管碎解和抽吸血栓：碎解和抽吸巨大血栓和局部小剂量溶栓。适合肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE，并存在以下情况如溶栓和抗凝禁忌；经溶栓或内科积极治疗无效；缺乏手术条件。,肺栓塞的治疗,（6）放置腔静脉滤器，防止深静脉栓子脱落，宜长期华法林抗凝。（7）CTEPH:肺动脉近端考虑肺动脉血栓内膜剥脱术；华法林35mg/d保持INR2.5；反复下肢深静脉血栓脱落可放滤器。,预防,机械预防（弹力袜、充气泵、滤器）,药物预防（肝素和华法林）,对存在发生DVT-PTE危险因素的重点人群,第十章,间质性肺疾病与结节病,本章重点,1.间质性肺疾病的临床表现(症状、体征）2.间质性肺疾病辅助检查（X线检查、肺CT、肺功能、肺活检、支气管肺泡灌洗检查等）,第一节,间质性肺疾病,概述,间质性肺疾病是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病。通常也称作弥漫性实质性肺疾病。间质性肺疾病并不是一种独立的疾病，它包括200多种疾病。这组疾病具有一些共同的临床、呼吸病理生理学和胸部X线特征。表现为渐进性劳力型气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。,肺间质的概念,肺实质：各级支气管和肺泡结构。肺间质：肺泡间及终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。正常的肺间质包括两种成分：细胞及细胞外基质。,细胞成分,间叶细胞：成纤维细胞（难以归类的间质细胞、肌成纤维细胞、肌纤维母细胞）、平滑肌细胞、血管周细胞。炎症细胞和免疫活性细胞：单核巨噬细胞（占90%）和淋巴细胞（10%）（包括T淋巴细胞和B淋巴细胞、非T非B无效应的细胞）、很少量的肥大细胞。,细胞外基质（ECM）,细胞外基质（包括基底膜、糖蛋白、层粘连蛋白、纤维连接蛋白、其它基质蛋白和糖蛋白）结缔组织纤维成分（胶原纤维70%、弹性纤维）,病变部位和发病机制,主要病变部位已非解剖学的肺间质，还包括肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质。不仅限于肺泡壁，也可以波及细支气管。发病机制：尚未完全阐明，共同经过：肺泡炎肺纤维化,发病阶段,1、肺泡炎阶段：2、病情加重：3、肺纤维化：,间质性肺纤维化肺泡炎分型,按肺泡内炎症和免疫效应细胞的比例不同分：巨噬细胞-淋巴细胞-中性粒细胞型（中性粒细胞型肺泡炎）巨噬细胞-淋巴细胞型（淋巴细胞型肺泡炎）,分类,按发病的缓急分为：急性、亚急性、慢性。按病因明确与否分两类：病因已明和病因未明间质性肺疾病（见P94）按主要的病理改变分：肉芽肿性间质性肺疾病、非炎症性非肿瘤性疾病、非特异性炎症、无机粉尘吸入性职业病、增生及肿瘤瘤性病变、肺间质纤维化及蜂窝肺。,诊断,病史胸部影像学检查。肺功能。支气管肺泡灌洗检查。肺活检。全身系统检查,特发性肺间质纤维化,特发性肺间质纤维化指特发性间质性肺炎中病理表现为普通型间质性肺炎的一种。临床表现：通常为隐袭性起病，主要症状是干咳和劳力性气促。随着病情的进展，症状逐步加重，最后发展为呼吸衰竭和肺心病。体检：80%的病人可以听到双肺底Velcro罗音，20-50%的病人有杵状指。,主要的辅助检查,1.X线检查2.肺功能（肺功能表现是：进行性限制性通气功能障碍和弥散量减少）,诊断标准见(P102),特发性肺间质纤维化的治疗1.糖皮质激素2.环磷酰胺3.硫唑嘌呤,肺泡蛋白质沉积症,定义：肺泡蛋白质沉积症是指肺泡和细支气管腔内从满不可溶性富磷脂蛋白质物质的疾病。临床表现：发病多隐袭，典型症状为活动后气促，以后进展至休息时亦感气促，咳白色或黄色痰。好发于青中年，男性发病约高于女性2倍。体征常不明显。X线表现：两肺弥漫性磨玻璃影。,肺泡蛋白质沉积症,诊断：支气管肺泡灌洗液特点：牛奶状、放置后沉淀、脂蛋白含量高、PAS染色阳性。肺活检病理诊断。治疗：肺泡灌洗,其他弥漫性间质性肺疾病,1.结缔组织病所致肺间质性疾病2.药物性肺纤维化3.组织细胞增多症X4.慢性是酸性粒细胞性肺炎5.肺出血-肾炎综合症6.特发性肺含铁血黄素沉着症7.外源性过敏性肺泡炎,胸部影像学检查,大多数ILD呈弥漫性浸润性阴影。间质病变呈结节状、线（网）状浸润、界线清楚。早期呈弥漫磨砂玻璃外观。后期可见区域性囊性改变、蜂窝肺形成，常伴肺容积减少。胸部CT：结节影、支气管血管壁不规则影、线状影、肺野的斑状影。,肺功能,以限制性通气障碍为主，肺活量及肺总量降低，残气量减少。早期即有弥散功能下降。中晚期有低氧血症,低碳酸血症。,第二节,结节病,定义,是一种多系统器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，也可以侵犯几乎全身每个器官。部分病例有自限性，大多预后良好。,流行病学,美国资料：年发病率为11-40/10万。发病率有明显的地区和种族差异。黑人多于白人，中青年较多。,病理,特点：非干酪样坏死性类上皮肉芽肿。肉芽肿的中央部分主要是多核巨噬细胞和类上皮样细胞，后者可以融合为朗格汉斯巨细胞。周围有淋巴细胞浸润，而无干酪样病变。舒曼小体：为卵圆形或圆形，并有钙化由于含钙，因此染色深蓝色。星状小体：用磷钨酸苏木素染色，中心为褐红色，星芒为蓝色的小体。,临床表现,结节病是一种全身性肉芽肿病，累及皮肤和许多内部器官。受累的部位除皮肤外，有肺、纵膈及周围淋巴结、指趾骨、心肌、中枢神经系统、肝、脾、肾、眼及腮腺。结节病可以只侵犯一种器官或组织，也可多种器官或组织同时受到侵犯。病情经过缓慢，缓解和复发相交替。此病的临床症状多种多样。,临床表现（一）,皮肤表现结节病的皮肤表现为多种形态，常为丘疹、结节、斑块、红皮病、银屑病样，疤痕性肉样瘤，色素减退及秃发损害。皮损不对称地分布于面部及四肢等处。皮疹坚硬触之有弹性，逐渐扩展至皮下，累及整个真皮的厚度。表皮的变化不明显，可以略微变薄、变色，毛细血管扩张及少许鳞屑。常常是淡红色至紫褐色，不溃破，无自觉症状。,临床表现（二）,其他器官损害结节病是一全身性疾病，除皮肤损害外，还有许多器官受累。,（1）淋巴结病变全身淋巴结肿大占50%。结节病的早期往往仅限于颈部或腋部淋巴结肿大，后来全身淋巴结肿大，特别是纵膈和肺门淋巴结肿大。（2）眼部损害结节病眼受累约占25%-30%，有虹膜炎、虹膜睫状体炎。最常见的是虹膜肉芽肿性结节。泪腺受累及，为不痛的结节性肿胀，泪腺病变常伴有颈部淋巴结肿大，颌下腺、唾液腺及腮腺也受累及（Mikulicz综合症）。也可有结膜炎、角膜炎、视网膜炎及视神经损害，引起失明。,（3）肺部损害肺脏受累较常见。X线检查为点状、条状或片状阴影。肺门淋巴结肿大。早期临床症状较轻，但检查却表现特别明显；后期肺部纤维化明显。（4）骨关节指趾骨关节肿胀、疼痛，X线检查可有海绵状空洞，这些囊肿样损害多是由上皮样细胞群构成，与皮肤所见的损害相似。（5）肝脏约20%病人肝受累。主要表现肝结节，肝肿大，血清碱性磷酸酶增高，胆汁性肝硬变，门静脉高压等。,（6）心脏常有心动过速、心律不齐、房室传导阻滞、肺动脉高压和心力衰竭。（7）肾脏由于血钙、尿钙增加引起肾脏结石或肉样瘤性血管球性肾炎，导致肾功能衰竭。（8）神经系统中枢神经及周围神经都可受到损害。,辅助检查,结节病为全身性疾病，大多数病人贫血，血液中白细胞、血小板减少，嗜伊红细胞增多。急性期血沉增快，慢性期血清球蛋白增高。-2，和球蛋白增高明显。肝或骨骼损害时，血清碱性磷酸酶往往增加。脑磷脂凝集试验通常阳性。高血钙发生占1/3。,1.结核菌素试验大多数为阴性或弱阳性。2.血管紧张素转化酶（angiotensinconkertingenzyme；ACE）测定Lieberman指出活动期结节病病人血清ACE水平显著增高。ACE是一种存在于肺毛细血管内皮细胞的膜结合糖蛋白，能使血管紧张素转化为有升压作用的血管紧张素，使血压增加。,3.X线检查肺门淋巴结常常肿大以显示肺部特征性的改变。肺纹理增粗，点状及结节状阴影。远端指趾骨可见海绵状空洞损害。结节病分期见（P102）,4.结节病抗原（Kvein）试验是一种特异性细胞免疫异常反应。方法如下：在无菌操作下，将结节病淋巴结的组织捣碎，加入生理盐水稀释成1：10浓度后，用纱布过滤，滤液在60下消毒两小时，经过需氧和厌氧培养及豚鼠接种而确定无菌后，加入等量的石炭酸的生理盐水，稀释成含0.25%石炭酸的抗原，试验时，0.1-0.2ml抗原于前臂内侧注射皮内，6周后，在注射部位作皮肤活检，如有典型的结节病，病理学改变则为阳性。结节病患者对Kvein试验阳性率达90%以上。健康人及其他病患者的假阳性率很低，只占6.5%，因此本试验诊断价值很高。随着疾病缓解，此试验可转为阴性。,5.活体组织病理学检查，阳检率达70-90%。6.支气管肺泡灌洗液检查7.67镓（67Ga）肺扫描,诊断,1.临床表现和X线表现与结节病相符合；2.活检证实有非干酪样坏死性类上皮结节；3.除外其它原因引起的肉芽肿病变。,鉴别诊断,1.肺门淋巴结核2.淋巴瘤3.肺门转移性肿瘤4.其他肉芽肿病外源性过敏性肺泡炎、硅沉着症等等,治疗,1.单纯的皮肤及淋巴结病变常能自然缓解，不需治疗。,2.皮质类固醇激素外用和全身使用可抑制炎性反应，促进病变吸收，防止病变的播散和慢性化。皮质类固醇激素治疗的适应症是急性全身性病变有发热、活动性眼病、肺病、心脏病、高血钙及中枢神经系统损害。,预后,急性起病者，经治疗或自行缓解，预后较好。慢性进行者，侵犯多个脏器，引起功能损害，肺广泛纤维化等则预后较差。,第十五章,急性呼吸窘迫综合征与多器官功能障碍综合征,本章重点,1.呼吸窘迫综合征的临床特点2.ALI/ARDS的诊断与治疗,概念,ALI/ARDS是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性质相同的病理生理变化,ARDS是严重的ALI。,病理特征：由于肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜的形成，可伴有肺间质纤维化。病理生理：以肺顺应性下降、肺内分流增加及通气/血流比例失调为主。临床表现：呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。,ALI与ARDS的关系,ALI与ARDS为同一疾病过程中的二个阶段。ALI代表早期和疾病相对较轻的阶段。ARDS代表后期病情较重的阶段。,病因和发病机制,1.病因见P1502.发病学：机制尚未完全阐明。目前认为：除有些致病因素对肺泡膜的直接损伤外，更重要的是多种炎症细胞及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导的肺炎性反应，最终引起肺泡膜损伤、通透性增加和微血栓形成；并可造成肺泡上皮损伤，表面活性物质减少或消失，加重肺水肿和肺不张，从而引起肺的氧合功能障碍，导致顽固性的低氧血症。,几个新概念,系统性炎症反应综合征（SIRS）机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应。亦指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症反应。代偿性抗炎症反应综合征（CARS）与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质和抗炎性内分泌激素引起的抗炎反应。多脏器功能衰竭（MODS）机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时出现2个或2个以上器官功能障碍，以至在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合征。ALI/ARDS是MODS发生时最早或最常出现的器官表现。,SIRS（系统性炎症反应综合征）,有助于局限、清除病原，促进组织的修复，动员各器官的潜能，适应机体消耗和需要；促进蛋白分解，为合成急性反应蛋白提供氮源；促进各免疫器官和细胞间的协调、提高免疫能力。,系统性炎症反应在本质上是机体抗病的一种保护性反应,炎症反应“双刃剑”,炎症反应在主要发挥保护功能的同时，机体也在付出一定的代价自身的细胞和组织损伤；各系统和器官工作负荷加重；机体的消耗和使利用效能下降；炎症持续发展甚至失去控制，由对机体保护转变为对机体自残，最后形成MODS。,代偿性抗炎症反应综合征(CARS),致炎介质与抗炎介质的平衡对于决定炎症反应的预后。机体在致炎因素作用下启动SIRS的同时，抗炎也伴随发生。两者处于动态平衡，自稳态得以维持，则不会导致MODS的发生。两者失衡时，无论是SIRS还是CARS反应过强，均会引起机体自稳态失衡，导致MODS。,ARDS的病理改变,病理过程分三个阶段：1.渗出期：大体表现为“湿肺”。肺组织呈暗红或暗紫色的肝样变，可见水肿、出血，重量明显增加，切面有渗液；显微镜下可见肺微血管充血、出血、微血栓形成，肺间质和肺泡内有富含蛋白质的水肿液及炎性细胞浸润。2.增生期：约经72小时后，由凝结的血浆蛋白、细胞碎片、纤维素及残余的肺表面活性物质混合形成透明膜，伴灶性或大片肺泡萎陷。3.纤维化期：经1-3周后，逐渐过渡到纤维化期。可见型肺泡上皮、成纤维细胞增生和胶原沉积。,临床表现,1.起病急ALI/ARDS多于原发病起病后的五天内发生，约半数发生于24小时内。2.典型症状最初是呼吸加快，进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等，其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力、患者常有胸廓紧束感、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善，也不能用其他原发心肺疾病来解释。3.体征早期无异常或少许湿罗音，后期可闻及水泡音、管状呼吸音。,辅助检查,1.X线胸片2.动脉血气分析PaO2动脉氧分压，FiO2吸入氧浓度当一个病人在吸40%（FiO2）氧时，测动脉氧分压（PaO2）80mmHg时，800.4200，此时要考虑ARDS的诊断。重要指标：PaO2/FiO2400-500（正常值）ALI300ARDS200诊断ARDS的必要条件,辅助检查,3.肺功能监测4.血流动力学监测PAWP肺动脉楔压PAWP一般12mmHgPAWP18mmHg考虑左心衰,诊断标准：见P153,治疗,1.纠正缺氧2.机械通气3.液体管理相对“干”液体出入量宜轻度负平衡早期宜补晶体4.积极治疗原发病5.营养支持与监护6.其他治疗糖皮质激素、吸入一氧化氮等等,MODS诊断依据,1.发病因素2.SIRS的临床表现3.多器官功能