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哮证,温州市中医院刘刚,【概述】,一、概念：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。以反复发作的喉中有哮鸣有声、呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要表现。原因是宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺气宣降功能失常。从解剖角度看，由于气道挛急所致。,二、沿革,1、内经虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似。2、金匮要略对哮病的临床表现及治疗论述颇详。3、元朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。4、明虞摶医学正传对哮喘作了明确的区别。,三、讨论范围,1.本篇所论哮病包括西医学的支气管哮喘、喘息性支气管炎、嗜酸性细胞增多症（或其它急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘。2.若因肺系或其它多种疾病引起的痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病证范围，但亦可与本篇辨证论治内容联系互参。,【病因病机】发病基础(夙根)：痰,肺不能布散津液,脾不能输化水精,肾不能蒸化水液,津液凝聚而成伏藏于肺,“夙根”,诱因：,（一）外邪侵袭,热,外感风,壅阻肺气，气不布津,津液凝聚成痰,吸入烟尘花粉,寒,津液凝聚，痰浊内生,肺失宣降,海羶发物,（二）饮食不当,过食生冷,酸咸肥甘,（三）体虚病后,肺脾肾亏虚,脾失健运，痰浊内生，上干于肺,素质不强，过敏体质，病后体虚,（四）情志失畅,愤怒忧思，气机郁滞，肝失调达，气逆上冲于肺,引动伏痰,二、病机,哮病的发生，为宿痰（夙根）内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺失肃降，气道挛急，而致痰鸣如吼，气息喘促。,1.病理因素以痰为主。脏腑阴阳失调，对津液的运化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根。,2.发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，肺气宣降失常。3.病位主要在于肺系，关系到脾肾4.病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转化。发作期以邪实为主。长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。,诊断与鉴别诊断：,一、诊断依据1发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口拾肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。2呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。3有过敏史或家族史。4两肺可闻及哮鸣音，可以确诊。5血嗜酸性粒细胞可增高，痰液涂片可见嗜酸细胞。6胸部x线检查：一般无特殊改变，久病可见肺气肿体征。,二、鉴别诊断,1哮病与喘证：相同点：都有呼吸急促（呼吸频率加快）的表现。不同点：哮病：哮指声响言，喉中有哮鸣声，伴呼吸气促困难，是一种反复发作的独立性疾病。喘证：喘指呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。呼吸气促困难时，不伴有喉中哮鸣声。联系：即哮必兼喘，而喘未必兼哮。可以说，哮是一种特殊的喘。,2哮病与支饮支饮是另一种特殊的喘。虽然也有痰鸣气喘的症状，但多指左心衰，两者发病的解剖部位有显著的不同（哮病从解剖角度看，由于气道挛急所致），但临床上有时不好区别，而且用药截然不同。,3哮病与肺胀：肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺脾。肾三脏受累，痰浊、水饮与血瘀互结，以致肺气胀满，不能敛降，症见胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸，面色晦暗等。哮病：为诱因引动宿痰，痰阻气道，气道挛急，肺失肃降而成，是一种发作性的痰鸣气喘疾病。联系：哮病反复发作，可向肺胀转化。,三、相关检查,1.血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著，痰检有大量嗜酸粒细胞。2.肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。3.胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。,一、辨证要点、辨虚实实证：新病，喘哮声高气粗，体质状实。虚证：久病，喘哮声气怯声低，体质虚弱。肺虚：自汗畏风，少气乏力。脾虚：食少便溏，痰多。肾虚：腰酸耳鸣，短气，动则喘甚。,【辨证论治】,一、辨证要点,、辨寒热冷哮：哮证特征咳痰清稀，痰白，口不渴，苔白。热哮：哮证特征咳痰黄稠，胶粘难咯，口干欲饮，苔黄。3、辨发作期与缓解期发作期：起病较急，哮喘气促，喉中痰鸣有声。缓解期：病延日久，痰鸣已改善或消失，以气短息促，体质亏虚为主要症状。,二、治疗原则：发作时攻邪治标，缓解时扶正固本。,发时攻邪治标，祛痰利气,寒痰温化宣肺,热痰清化肃肺,风痰为患祛风涤痰,寒热错杂温清并施,阳虚温补,平时应扶正治本,辨其阴阳,阴虚滋养,区别脏腑,补肺,健脾,益肾,三、证治分类,（一）发作期1、冷哮证症状：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。治法：宣肺散寒，化痰平喘。主方：射干麻黄汤、小青龙汤加减。常用药：麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫苑、款冬、大枣、甘草。,2、热哮证,症状：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。治法：清热宣肺，化痰定喘。主方：定喘汤、越婢加半夏汤加减。常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草。,3、风痰哮证,症状：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。治法：祛风涤痰，降气平喘。主方：三子养亲汤加味常用药：白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓。,（二）缓解期,1、肺气虚证症状：平素自汗，怕风，常易感冒，每因天气变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕。舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：补肺固卫。主方：玉屏风散加减。常用药：黄芪、白术、防风。,2、脾气虚证,症状：平素痰多质稀色白，倦怠无力，食少便溏，每因饮食不当诱发，面色萎黄。舌质淡，苔薄腻或白滑，脉细缓。治法：健脾化痰。主方：六君子汤。常用药：党参、白术、山药、苡仁、茯苓、法半夏、桔皮、五味子、甘草。,3、肾气虚证,症状：短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，或畏寒肢冷，面色苍白，舌质红少苔，脉细数或舌苔淡白、质胖，脉沉细。治法：补肾摄纳。主方：金匮肾气丸或七味都气丸。常用药：炮附子、肉桂、熟地、山萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮。,【转诊原则】,如果症状发作严重，出现呼吸困难、大汗淋漓、口唇紫绀、持续不解时，应及时转院。,【预防调护】,一、注意保暧，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。二、根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。三、饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海羶发物，烟尘异味。四、保持心情舒畅，避免不良情绪的影响，劳逸适当，防止过度疲劳。五、平时可常服玉屏风散，肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。,【结语】,一、哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为特征。二、病理因素以痰为主，痰