颅脑损伤.ppt

颅脑损伤的急救,烟台山医院神经外科崔新国,颅脑损伤的特点,颅脑损伤多见于交通事故、火器伤、坠落伤、跌倒、锐器伤、钝器伤等。随着现代工业、建筑业、交通运输业等的迅速发展，颅脑损伤的比例明显上升。病情复杂多变，是临床救治的重点。开放性颅脑损伤:出血、骨折、脑组织膨出等救治不及时危及生命。闭合性颅脑损伤判断不准确，延误救治时机，导致不良后果。,头皮各层示意图,颅脑损伤的分类,颅脑损伤分为：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生也可合并发生；最重要的是脑损伤。,2019/12/9,4,头皮损伤,头皮血肿：多因钝器伤所致，按血肿存在于头皮不同的解剖部位可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。,2019/12/9,5,头皮血肿的治疗,头皮下血肿无需特殊处理。帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿，小者12周可自行吸收，较大者46周才吸收。需加压包扎，为避免感染，一般不穿刺抽吸。要考虑到可能有颅骨损伤、脑损伤,2019/12/9,6,头皮裂伤,多由锐器或钝器所伤，此种伤由于头皮血运丰富，血管位于帽状腱膜与头皮之间的致密层，断裂时不易回缩，故伤口不大，但出血较多，可休克。治疗：现场压迫止血，争取短时间内清创缝合。注意检查伤口深处有无骨折情况。头皮血运丰富，一期缝合24小时内均可进行。,2019/12/9,7,头皮裂伤,头皮撕脱伤,指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱所致，可导致失血性休克或疼痛性休克。治疗：急救时无菌包扎，压迫止血、抗休克、清创、抗感染，头皮清洁包好，低温保存送医院，争取再植。,2019/12/9,9,颅骨损伤,按部位分颅盖与颅底骨折按形态分线性与凹陷性骨折按是否与外界相通分开放性与闭合性骨折,2019/12/9,10,颅骨线性骨折,颅底骨折,2019/12/9,13,颅前窝骨折,常累及眶顶及筛骨，伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼）、外伤性气颅，甚至损伤嗅、视神经。,颅中窝骨折,颅后窝骨折,骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1-2日出现乳突皮下淤血斑，如骨折在基底部，有枕下淤血肿胀，如在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害,2019/12/9,15,颅骨凹陷性骨折,脑损伤的分类,1.按受伤时的症状：原发性脑损伤继发性脑损伤2.按脑组织与外界相通：开放性脑损伤闭合性脑损伤3.按伤情轻重：轻型脑损伤中型脑损伤重型脑损伤,原发性脑损伤,脑震荡脑挫裂伤脑内血肿弥漫性轴索损伤,脑挫裂伤,脑内血肿,继发性颅脑损伤,脑水肿颅内血肿：根据部位分：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿。根据时间分：急性（3天），亚急性（3-21天），慢性（21天以上）。,急性硬膜外血肿,急性硬膜下血肿,急性硬膜下血肿,脑损伤的分级,一.按伤情轻重：轻型（级）昏迷6小时意识障碍逐渐加重有明显的神经系统阳性体征和生命体征改变二.按Glasgow昏迷评分：,哥拉斯格昏迷评分及分级,睁眼反应（E4)言语应答反应（V5)肢体运动（M6）主动睁眼4回答正确5按指令运动6呼叫睁眼3回答有错误4刺激能定位5刺激睁眼2语无伦次3刺激时躲避4无反应1单音节2刺激时屈曲3无反应1刺激时过伸2无肢体运动1轻型13-15分,中型8-12分,重型3-7分,颅脑损伤的临床表现,轻型颅脑损伤：神志清楚，能正确回答问题，头痛、恶心、呕吐等中型颅脑损伤：精神淡漠、不愿说话、嗜睡，烦躁不安、剧烈头痛、头晕，恶心、呕吐重型颅脑损伤：昏迷、躁动不安或完全不动、剧烈呕吐、偏瘫或瘫痪、呼吸困难、大小便失禁,颅脑损伤的临床表现,颅底骨折：耳鼻流血性液合并脊柱骨折脊髓损伤：四肢或下肢肌力减弱或瘫痪复合伤：多发性肋骨骨折引起胸部反常呼吸、血气胸导致呼吸困难，肝脾肾损伤引起腹部膨隆、休克,颅脑损伤的询问要点,了解受伤原因、时间、暴力大小、着力部位了解伤时意识状态、有无呕吐及频度、有无癫痫及次数了解有无现场抢救及措施,冲击伤损伤机制,减速性损伤机制,颅脑损伤的诊断,分析病史，受伤机制减速性损伤有对冲伤意识变化：持续昏迷昏迷-清醒-昏迷昏迷-清醒瞳孔变化：双侧缩小桥脑损伤单侧散大-散大侧硬膜外、下血肿椎体束征存在（痉挛性瘫、腱反射亢进、病理反射）-脑挫裂伤、颅内血肿去大脑僵直：脑干损伤,瞳孔散大的鉴别,脑疝：瞳孔散大、固定，直接、间接光反射均消失，病人昏迷动眼神经损伤：眼睑下垂、神志清，直接、间接光反射均消失视神经损伤：神志清、直接光反射消失、间接光反射存在,院前急救的意义,院前急救可以尽早开始基础生命支持和抗休克处理，避免低血压、脑缺氧，减少颅内高压及急性脑膨出的发生。正确适时的转运方式，避免、延缓脑疝的发生，有效控制病情的恶化，为后续治疗创造了有利条件，改善重型颅恼损伤患者的预后。,院前急救的意义,缺乏急救知识、无有效院前急救的患者死亡明显高于院前经过急救的患者。典型实例：搬运时颠簸过大、不注意头部保护，可以导致颅内出血加重，甚至出现脑疝而危及生命；舌后坠、痰液未及时清除导致呼吸道堵塞加重缺氧；长时间的脑缺氧、脑水肿，未及时用药，导致使患者重残、植物状态。,颅脑损伤的院前急救,1.急救中心接到呼救电话,必须快速反应、快速到达现场。现场急救的原则：重点了解病情，系统而简要地检查伤员全身情况，立即处理危及伤员生命的病症，迅速脱离现场，转送医院进一步诊治和复苏。,颅脑损伤的院前急救,现场问诊：要迅速、突出重点、不影响伤情检查1.受伤时间：2.受伤方式以及着力部位：对判断伤情很重要。3.意识情况：伤后有无昏迷、持续时间。4.其他：有无呕吐、肢体抽搐等情况。,颅脑损伤的院前急救,伤情的初步检查：一看：呼吸、面容、表情、瞳孔、伤口二摸：脉搏、肢体感觉等三听：血压、疼痛呻吟、病情经过确保观察全面、准确评估重点是检测生命体征，最短时间内明确有无颅脑、胸腹致命伤,颅脑损伤的院前急救,2.做好气道管理:颅脑损伤由于昏迷、呕吐物、外伤出血等均可造成误吸而导致呼吸道梗阻窒息。因此保持气道通畅是急救过程中所采取的首要措施。具体措施：用手指清除口腔内异物、开口器撬开下颌放置牙垫、托起下颌、放入口咽通气道、将舌牵出口外、气管插管，病人侧卧位或侧俯卧位。,颅脑损伤的院前急救,3.控制出血严重的多发伤：严重创伤性或失血性休克患者的伤后“黄金六十分钟”内，前十分钟是决定性时间，被称为“白金十分钟”.这段时间内如果伤员的出血被及时控制，呼吸道通畅，病情稳定，可避免患者死亡。头部伤口止血的方法：加压包扎止血、指压动脉止血,颅脑损伤的院前急救,脑组织膨出的处理：膨出物周围加垫(干净碗、多个无菌敷料、急救包、纱布），然后包扎固定;禁止还纳内容物，以免造成颅内感染。颅内异物的处理：固定异物，不轻易拔出颅骨粉碎凹陷骨折的处理：不加压包扎伤口冲洗：用生理盐水,颅脑损伤的院前急救,脑脊液漏的处理：有脑脊液耳、鼻漏病人，应将其侧向一边，任其流出，并不断用干净的、干的消毒棉花或纱布将血液和脑脊液揩干净，禁止冲洗和填塞脑脊液流出道。脑脊液漏的判断：糖定量测定、血分析简易判断法：血性漏出液不凝固可与出血鉴别,颅脑损伤的院前急救,4.建立静脉通道,稳定循环系统：有出血性休克征象迅速建立静脉通道,快速补充血容量，维持有效循环。失血性休克的扩容与液体量过多引起脑水肿、颅内压增高是一对矛盾而棘手的问题，要在具体问题中灵活应用。补液选择生理盐水,颅脑损伤的院前急救,5.降低颅内压：颅脑损伤后两小时内逐渐出现脑水肿，虽然早期快速输入甘露醇并应用速尿、激素对降低颅内压有极好的效果，但应注意甘露醇的副作用。脑疝患者：甘露醇快速静滴,甘露醇在急救中的应用,甘露醇在院前急救中的使用的误区：1.凡考虑为脑血管意外、脑外伤等就常规使用20%甘露醇静滴颅内出血6小时后应用较妥2.甘露醇使用量过大半量125ml安全有效3.甘露醇静滴过慢抢救脑疝要求10分钟内4.未能同时兼顾心衰、肾衰、严重脱水等合并症。,颅脑损伤的院前急救,颅脑损伤有下例情况应考虑多发伤的存在：颅脑外伤出现休克甚少，尤其在伤后6小时再逐渐出现休克，都要考虑多发伤。肢体出现肿胀、畸形、假关节、骨擦音及功能障碍。急性颅脑损伤有短暂呼吸变慢，如持续呼吸时间延长、出现呼吸窘迫或呼吸困难，则有腹内脏器出血可能。颅脑损伤后，有四肢运动功能障碍，则要考虑有脊柱或脊髓损伤可能。,颅脑损伤的院前急救,6.重型颅脑损伤的急救：强调争分夺秒，黄金时间内抢救。保持呼吸道通畅及加强辅助呼吸是急救的首要环节。对于呼吸微弱处于濒死状态见急救路程长的患者进行气管插管辅助呼吸。严密观察是否出现脑疝为院内救治赢得时机。,重型颅脑损伤早期应用纳洛酮，可维持血压和脑灌注压、减轻脑水肿、改善脑代谢，特别对脑干外伤造成的昏迷和呼吸抑制，纳洛酮有快速逆转意识障碍、解除呼吸抑制的作用。,纳洛酮在院前急救中的应用,颅脑损伤的搬运体位,清醒病人平卧位昏迷病人、呼吸道不通畅或呕吐病人侧卧位或侧俯卧位昏迷病人在没有明确有无脊柱损伤的情况下，一律头颈部颈托固定，保持病人头颈部与身体同一轴线翻转。,颅脑损伤的转运条件,1.转运途中是否会发生呼吸循环衰竭2.有无发生脑疝的可能3.颅内出血或创伤出血是否停止一般情况下，急性出血的病人至少要稳定24小时以上，才有可能往其它地方转运。,颅脑损伤转运途中的处理,1.观察意识状态有无昏迷、清醒再昏迷现象2.观察生命体征变化3.观察瞳孔大小及瞳孔反应情况，出现脑疝及时抢救4.无昏迷病人也应禁食、禁水,颅脑损伤转运途中的处理,转运途中病人突然变得躁动不安，常为意识恶化的预兆，提示有颅内血肿或脑水肿可能；意识模糊的病人出现躁动，可能为疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适引起。须先找其原因做相应处理，然后才考虑给予镇静剂、止痛剂。,转运途中发生神经症状的处置,1.躁动不安：常用镇静剂苯巴比妥纳（100毫克/次）、地西泮（10毫克/次）2.癫痫发作：轻者表现为局限性抽搐，重者全身性抽搐甚至窒息死亡，首选地西泮10毫克静推，其次苯妥英钠100毫克肌肉注射3.颅内压增高:转运途中出现躁动、脉搏洪大心率减慢、呼吸变慢血压增高，可及时使用甘露醇和呋塞米,轻型颅脑损伤急诊处理,1.留急诊室观察24小时2.观察意识瞳孔生命体征神经系体征3.颅骨X片CT4.对症处理5.向家属交代有迟发性颅内血肿可能,中型颅脑损伤急诊处理,1.意识清楚者留院观察48-72小时，有意识障碍者住院