躯体体诱发电位SEP对重症疾病的监护.ppt

躯体体感诱发电位(SEP)对重症疾病监护,一、记录电极,按脑电图国际10-20系统为标准刺激上肢（正中）神经时(下图),二、检测指标,潜伏期：峰间潜伏期（IPL）、起始潜伏期（OL）、双侧潜伏期差。波幅：左右对比波形：左右对比,三、上肢SEP各波起源,N9臂丛电位N11后根神经冲动到下部颈髓入口或楔束的传导电位即颈髓后索非移行电位N13颈髓后角突触后近埸电位与颈延交界处远埸电位综合。,P14皮层电位：发生于丘脑及其紧邻的内侧丘系。N18皮层下电位：起源于脑干核团、也认为内侧丘系及丘脑核团电位有关。P27中央后区：一级体感皮层原生电位（S1）有人报道顶叶病变N20-P27消失。,N35一级体感皮层（S1）与细胞有髓纤维有关的电位发生器P45顶叶为主的感觉皮层联合区N60经脑干非特异上行突触通路和皮层电位。,四、上肢SEP对昏迷、脑死亡监测,(一)、昏迷,对昏迷和脑死亡的短潜伏期SEP检测及监测是近年来电生理研究的重要进展。经对比研究，SEP、BAEP对脑死亡判断较EEG更进一步，且SEP比BAEP更可靠，对预后不良的判断更准确。,1、判断昏迷预后的临床标准：,按Glasgow标准对昏迷者存活的判断发病后观察6个月。预后良好：指病后6个月功能恢复良好，无残疾或轻残。预后不良：指重残、植物状态或死亡。,2、判断昏迷预后的短潜伏期SEP指标：有人报道准确率达88%。,（1）N18-P25复合波：双侧消失者，无一例预后良好；一侧消失者大多数预后不良。,（2）N13-N20（18）峰间潜伏期：延长者多数预后不良、正常者预后好。,（3）参考因素:BAEP保存者优于缺失者；病因（外伤、颅内出血优于缺氧性脑病。如：心、肺源性）；年龄（青年优于老年）。,备注：昏迷原因：有作者将检测的昏迷病人分为四类即脑外伤、颅内出血、急性缺氧性脑病（心、肺源性）、其它（脑梗塞、脑积水、脑瘤、癫痫发作后等）经观察均可按以上N20-P27复合波观察预后。仅有急性缺氧性脑病（心、肺源性）昏迷例外，即使N20-P27复合波保存，预后也差，存活率低。,提醒注意点：,1、检测时间：至少在病后2-3天检测才有意义（有人报道48小时）。2、多次随访检测3、结合临床,(二)、脑死亡,定义：指大脑皮层、皮层下和脑干等部位功能完全缺失；脑死亡的确定有主要意义（如确定复苏及器官移植术）。,1、临床诊断脑死亡指标,（1）昏迷由不可逆脑病引起,（2）无自主运动,（3）各项脑干反射消失,（4）自主呼吸停止,（5）血压急剧下降至40以下,（6）脑血管造影2次间隔25分钟颅内血管不显影,2、脑死亡的电生理标志,（1）EEG：过去认为EEG为电静息可作为判断脑死亡的指标，现发现这种见解不够全面，因为在某些非死亡的情况（如大量巴比妥类药物）EEG也可电静息；仅反应皮层及皮层下功能。,（2）BAEP对脑死亡判断有一定意义（以下介绍），但由于波往往不能引出，缺少刺激进入神经系统的标志，从而使应用受一定限制。,（3）上肢SEP：N9均可引出，且正常（除外有周围神经损害或皮温过低使潜伏期延长N20-P27（N18-P27）复合波消失。N13保存（有作者统计达69%）与N13神经发生源一致（可见桥脑广泛坏死）；N13消失可见颈髓2-3或5-6水平横贯性病损。,上肢SEP在脑死亡时可检出N9，有时可检出N13。说明刺激冲动已进入躯体感觉神经系统的周围或其较低的中枢部位（脊髓），对脑死亡的判断更为可信，但必须结合临床。,脑干诱发电位(BAEP)的临床监护作用,一、听觉诱发电位分多类：听觉系统在接受声刺激从耳蜗毛细胞起至各极中枢都有相应的电活动。统称听觉诱发电位。如：耳蜗电位、脑干电位、原发听皮层的诱发电位、耳周围电位、皮层慢反应等。其中潜伏期在10ms以内的一连串电位属早期反应,称脑干电位（BAEP）。,二、方法学,1、电极安放：因其振幅小，在0.1uv通常叠加千次以上（我们2000次）。,2、典型者5个波：,各波起源：发生源在脑干同侧,波：听神经颅外段动作电位,波：耳蜗核神经元的突触后电位，与听神经颅内段电活动有关,波：内上橄榄核及其场电位，与耳蜗核的电活动有关,波：外侧丘系腹核的树突突触后电位,波：多数认为下丘部大的中央核团区电活动有关,波：不稳定,3、观察指标：波形、刺激阈值、潜伏期（绝对、峰间）、特性分析。,三、脑干诱发电位的临床监护,（一）、手术监护,1、麻醉与术中其它因素对BAEP影响,文献报道：苯巴比妥血液浓度增高至脑电图呈等电位时BAEP正常。硫苯妥钠（Thiopental）使BAEP波幅下降，而潜伏期不影响。氟烷（Halothane）。,氟烷（Halothane）安氟醚（Enflurance）用量过大时，对、IPL延长。体温下降至32-34BAEP开始有改变，手术中一过性高碳酸血症、低碳酸血症、低氧血症对BAEP无明显影响。,2、对后颅窝手术监护,听神经瘤切出术：听神经瘤手术后，听力保存率很低。为了改善这种情况，可用BAEP监护。BAEP改变多在开始分离肿瘤至切除肿瘤及切除以后。观察发现术中BAEP消失者，术后听力多丧失。,其它后颅窝手术：如其它肿瘤和血管瘤手术，小脑桥脑角肿瘤手术。发现BAEP变化主要发生于术中操作，乳突后开颅术所致的头位改变（1982年Grundy等用BAEP监护54例小脑桥脑角肿瘤手术）BAEP在术中可发生可逆变化，在麻醉中对BAEP正常或一过性变化，此类术后听力均保存。,故认为BAEP用于手术监护可防止听力损伤。用于监护相当于前1-2代的心电监测，既普遍及必要。,（二）、对药物副作用的监测,耳毒性药物、抗癫痫药（尤其DPH可使-波IPL延长，服用5年以上BAEP异常达76%）。,（三）、昏迷病人的监护,1、对昏迷病因有一定鉴别作用：（药物中毒或脑干器质性疾病）药物中毒BAEP正常；脑干器质性疾病BAEP多异常；代谢性或中毒性昏迷，未引起脑干损伤BAEP多正常（仅糖尿病酮症高渗性昏迷BAEP异常）根据结合临床可判断。,2、对昏迷病人预后判断：结果表明预测率为97%。多次BAEP异常者，死亡率1/3、正常者多存活、消失者多死亡。,3、对颅脑外伤昏迷判断：波、缺失，预后不佳。如仅有PL及IPL延长，预后相对较好。,4、BAEP测试结合其它临床研究如EEG对昏迷预后判断：EEG为电静息而BAEP正常提示昏迷可能药物中毒可恢复，EEG、BAEP均异常提示昏迷难以逆转。,但是BAEP对昏迷预后判断也有其它因素制约：本人因素、外界因素等尽量结合临床判断。,(四)、脑死亡的监测,对临床符合脑死亡者BAEP表现,1、BAEP各波均无法引出:多数,2、仅见波，占23-41%,3、有时可见、波，因波起于颅内段,在临床难以判断情况下，例如治疗高颅内压而大量使用巴比妥时或全麻下手术，临床表现均为“脑死亡”。而EE