肝硬化案例分析+0929版.ppt

肝硬化案例分析,肝硬化,辅助检查,病因及发病机制,概念,护理评估,健康宣教,护理措施,肝硬化,一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病病理特点为广泛的细胞变性坏死(伴或不伴炎症过程),再生结节形成,结缔组织增生,正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。临床上可出现多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。晚期出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症。肝硬化是种全球性的常见病,不同国家和地区因环境、种族、生活方式的差异,发病率不同。好发年龄为3550岁,多见于男性青壮年,出现并发症时死亡率高。,病因,病毒性肝炎是我国引起肝硬化最常见的病因,约占60%80%。主要是乙型肝炎,其次是丙型和丁型,经过慢性肝炎阶段发展成肝硬化,乙型和丙型或乙型肝炎病毒的重叠感染可加速病情进展。慢性酒精中毒是西方国家引起肝硬化的主要原因我国酒精性肝硬化约占总数的15%。长期大量饮酒,乙醇及其中间代谢产物(乙醛)对肝脏造成直接损害,先引起脂肪性肝炎,继而发展成酒精性肝炎、肝纤维化,最后形成酒精性肝硬化。另外,酗酒引起的长期营养失调也对肝脏起损害作用。药物或化学毒物长期接触化学毒物,如砷、磷、四氯化碳，长期使用肝损药物,如双醋酚丁、巴比妥类、盐酸氯丙嗪、磺胺嘧啶、氯霉素、甲基多巴、异烟肼等,可引起中毒性肝炎,最终导致肝硬化。慢性肠道感染慢性肠炎由于细菌毒素经常由门静脉进入肝脏,使肝细胞变性坏死,导致肝硬化。胆汁淤积长期各种原因引起的肝外胆管阻塞,高浓度胆汁酸和胆红素的毒性作用损害肝脏,导致胆汁性肝硬化。血吸虫病性肝硬化长期或反复感染日本血吸虫,其虫卵沉积于肝脏汇管区,刺激纤维组织增生,最终导致肝纤维化和门静脉高压。其他循环障碍，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等,导致淤血性肝硬化。自身免疫性肝炎也可进展为肝硬化;此外,尚有原因不明的隐源性肝硬化,约占5%10%。,发病机制,各种病因引起肝硬化的病理变化和发展演变过程基本一致。肝脏在长期或反复的生物、物理、化学或免疫损伤等作用下,发生广泛的肝细胞变性坏死,正常小叶结构被破坏，残存的肝细胞形成多层细胞相互挤压的结节状肝细胞团(再生结节),弥漫性结缔组织增生,假小叶形成。上述病理变化造成肝内血管扭曲、受压、闭塞而致血管床缩小,肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小分支之间发生异常吻合而形成短路，导致肝血循环紊乱，假小叶内的肝细胞失去正常的血液循环供应引起缺血，进一步导致肝细胞变性坏死，陷入恶性循环。,辅助检查,实验室检查红细胞或全血细胞减少,清/球蛋白比例降低或倒置,丙氨酸氨酶(ALT)门冬氨酸氨基转移酶(AST)异常,水、电解质酸碱平衡紊乱,血氨升高等,腹水检查为漏出液。影像学检查X线食管钡餐检查有胃食管里底静脉曲张现象,食管静脉曲张显示虫样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张显示菊花样充盈缺损:B超检查显示肝脾大。门静脉高压、腹水等;CT、MRI检查显示肝、脾、肝内门静脉、肝静脉、腹水等。内镜检查上消化道内镜检查可直视食管和胃底静脉曲张的程度及范围,上消化道出血时,可判断出血部位和原因,并可通过内镜进行止血治疗;腹腔镜检查可直接显示肝脾情况。肝活组织检查B超引导下行活检,若有假小叶形成者即可确诊为肝硬化,是代偿期肝硬化诊断的金标准。,护理评估,肝硬化代偿期症状较轻,缺乏特征性,早期较突出的症状是乏力、食欲减退，伴有腹胀不适、上腹隐痛或轻度腹泻等。一般多呈间歇性,在疲劳或伴发其他疾病时表现明显,经休息或治疗后缓解。病人营养状态一般,肝牌轻度到中度肿大，肝功能正常或轻度异常，临床上较难与慢性肝炎鉴别。肝硬化失代偿期（1）肝功能减退症1）全身症状:一般情况及营养状态较差,表现为消瘦、乏力面色灰暗精神不振，部分病人有低热、水肿等症状。2)消化道症状:食欲明显减退、甚至厌食,有上腹饱胀不适恶心、呕吐等,对脂肪和蛋白质耐受性差,进食油腻食物可引起腹泻,与肝硬化门静脉高压时胃肠道淤血水肿致消化吸收障碍、肠道菌群失调、腹水及脾大加重消化道症状等有关。半数以上病人有轻度黄疸，少数有中度或重度黄疸,提示肝细胞有进行性或广泛坏死,是肝功能严重减退的表现,预后不良。3)出血倾向及贫血:轻者有皮肤紫出血、牙龈出血、眼底出血等皮肤黏膜出血表现:重者引起内脏出血,常见胃肠道出血引起黑便等，女性出现月经过多，是肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。病人有不同程度的贫血,因营养不良肠道吸收障碍、胃肠失血和脾功能亢进、红细胞膜改变及脆性增加造成溶血等所致。,4）内分泌失调:男性常有女性化表现：如体毛脱落睾丸萎阻乳房发育及不育。女性出现月经不调闭经和不孕等。此外,还出现毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌色素沉着表现,由肝功能减退时对雌激素的灭活障碍所致。少数病人的面部及其他暴露部位出现皮肤色素沉看,与肾上腺皮质激素减少有关。（2）门静脉高压症:门静脉压正常值为5-10mmhg,当门静脉血流受阻时静脉阻力增高,压力高于10mm时称为门静脉高压症。门静脉高压症的三大临床表现：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。1）脾大、脾功能亢进:门静脉高压症早期即有脾脏充血、肿大,一般为轻度或中度肿大，在左助缘下可扪及。后期伴有脾功能亢进,脾对血细胞破坏增加,使外周血中白细胞红细胞和血小板减少。2)侧支循环的建立和开放:正常情况下,门静脉系与腔静脉系之同的交通支很细小,血流量很少。门静脉压力升高时来自消化器官和脾脏的回心血液流经肝脏受阻，导致主要的门腔静脉交通支开放并扩张血流量增加建立侧支循环。食管下段底静脉曲张，主要是门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、奇静脉等开放,当恶心、呕吐、咳嗽、负重时,腹内压突然升高,或粗糙食物机械损伤、胃酸反流腐蚀损伤时曲张静脉容破裂大出血。腹壁静脉曲张:由于脐静脉重新开放,与附脐静脉腹壁静脉等连接,在脐周和腹壁可见迂曲静脉,以脐为中心向上及下腹壁延伸。痔核形成:门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉吻合扩张破裂时引起便血。3）腹水:是肝功能严重受损的表现,伴有腹胀、食欲减退大量腹水时腹部隆起,腹壁绷紧发亮,病人行动困难,出现呼吸困难、心悸。,并发症,上消化道出血：最常见，一次性出血量达到10002000ml，出现突然呕血或黑便，常导致出血性休克或诱发肝性脑病。由于肝功能损害引起凝血功能障碍及脾脏功能亢进导致血小板计数减少，出血难以自行停止。（可用三腔二囊管）肝性脑病：为最严重的并发症和最常见的死亡原因，常因摄入大量含蛋白质的食物、上消化道出血、感染、放腹水、使用大量利尿剂、贫血时诱发。感染：细菌性腹膜炎、肺炎、胆道感染等。电解质和酸碱平衡紊乱：见于低钠血症、低钾低氯性碱中毒。原发性肝癌。6.肝肾综合征。,肝性脑病,辅助检查:1.血氨正常值为2060微mol/L。慢性肝性脑病,特别是门体分流性脑病者,血氨增高;急性肝性脑病者,血氨多正常。2.脑电图检查正常人脑电图呈a波,813次/秒。肝性脑病病人脑电图的典型改变为节律变慢,二至三期病人出现47次/秒波或三相波;昏迷时为高波幅的波,4次/秒。3.心理智能测验对诊断早期肝性脑病或轻微肝性脑病简易有效。其方法多种,一般将木块图试验、数字连接试验及数字符号试验联合使用。但缺点是受年龄、教育程度的影响。4.影像学检查做CT或MRI，急性肝性脑病者有脑水肿，慢性者可有不同程度的脑萎缩。,肝性脑病分期,护理措施,(一)一般护理：1.休息与活动根据病情适当安排休息和活动,休息可减少能量消耗,减轻肝脏代谢的负担,增加肝脏的血流量,改善肝脏循环,有助于肝细胞修复。代偿期病人可参加轻便工作;失代偿期应卧床休息、为了避免卧床引起消化不良,应适当进行活动,活动量以不感到疲劳为宜;肝硬化并发感染时,应绝对卧床休息。2.饮食护理血氨正常者、保证蛋白质摄入量,为肝细胞修复和维持血浆白蛋白正常水平的重要物质基础,以豆制品、鸡蛋乳类、鱼猪肉等为主。肝功能显著减退或有肝性脑病先兆时，予低蛋白饮食;血氨增高时,限制或禁食蛋白质待病情好转后再逐渐增加摄入量。如进食量不足以维持病人的营养,遵医嘱静脉补充氨基酸白蛋白等。禁烟酒,少喝浓茶、咖啡,避免进食粗糙、干硬、带骨或鱼刺、油炸或辛辣食物,食用温凉饮食,以免损伤食管黏膜而诱发上消化道出血。(二)病情观察：观察生命体征、精神状态,注意有无休克、肝性脑病的发生;观察呕吐物和排泄物的次数、量颜色性状注意有无上消化道出血发生;腹水病人每天测腹围1次,每周称体重1次,记录24小时出入液量;动态监测血常规、肝肾功能、电解质血氨等。(,（三)腹水护理：1.体位取平卧位,以增加肝肾血流灌注抬高下肢,以滅轻水肿。阴囊水肿者用托大带托起阴囊,有利于水肿消退，大量腹水者取半卧位使膈肌下廣,减少对胸腔压迫,有利于呼吸运动,减轻呼吸困难。2.限制水钠摄入食盐宜控制在152g/d,少食咸肉、酱菜等限水在100ml每天左右。3.避免腹内压骤增的因素如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。4.使用利尿剂时,注意维持水电解质和酸碱平衡,利尿速度不宜过快;小量多次静脉输注血浆或清蛋白,促进腹水消退;协助医生进行腹腔放液或腹水浓缩回输。5.皮肤护理保持床铺干燥、平整,防止水肿部位皮肤受压和破损,定时翻身,按摩骨突部位,以免发生压疮。（四）用药护理：遵医嘱给予肌苷、乙酰辅酶A等保肝药物,避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等损害肝脏的药物。上消化道出血应用垂体后叶素时,注意滴速,观察有无恶心心悸、面色苍白等不良反应;防止药液漏出血管外,造成组织坏死;高血压、冠心病及孕妇不宜使用。抗肝纤维化药物治疗需长期服用,应注意观察有无胃肠道反应及粒细胞减少,嘱病人必须遵医嘱用药,不可滥用药。(五)心理护理：向病人及家属解释情绪稳定的重要性,保持豁达开朗的心态;讲述成功病例,提高病人治疗的信心和依从性;及时向家属介绍病情,取得家属配合,指导家属以良好情绪和积极态度给予病人生理和心理上的支持;当病人发生急性大出血时,医护人员要有条不紊的抢救,量,给予病人心理安慰,稳定病人情绪。,（六）肝性脑病的护理：1.观察病人生命体征、瞳孔、意识及精神状态;观察病人有无焦虑欣快激动、淡漠、睡眠倒错、不讲卫生、反应较迟钝等,以及扑翼样震颤等征象;监测血氨、肝、肾功能、电解质的变化。2.灌肠和导泻清除肠内积食积血或其他含氮物,减少毒性物质的吸收。灌肠:用生理盐水或弱酸性溶液,如生理盐水100-150ml加用食醋30ml,急性门体分流性脑病病人首选67%的乳果糖500ml加水500ml;或日服乳果或乳梨醇,从小剂量开始,达到排便23次/日,粪便pH维持在56为宜。禁止肥皂水灌肠,以免增加氨的吸收。导泻:用25%硫酸镁3060ml口服或鼻饲,健康宣教,1.疾病知识指导：肝硬化为慢性病,应向病人及家属讲解肝硬化的有关知识和自我护理方法;指导病人积极配合治疗和护理,延缓疾病发展,提高生活质量。2.生活方式指导：体息与活动指导:代偿期病人无明显不适,可参加轻体力劳动或轻松工作,注意劳逸结合,避免过度劳累,午后尽量卧床休息12小时;失代偿期病人,以卧床休息为主,体息可减少肝脏消耗,增加肝脏血液循环,减轻肝脏负担和肝细胞损害,保证肝脏营养物质的吸收和利用。可酌情进行有益的运动锻炼,如散步、练太极拳、气功等,活动量以病人活动后不加重疲劳感为准,适当活动可增加机体代谢,促进肠蠕动,避免消化不良。3.饮食指导：以高热量高蛋白维生素丰富、易消化的食物为宜,做到定时、定量有节制。早期多吃豆制品、水果、新鲜蔬菜适当进食糖类、鸡蛋鱼类瘦肉血氨偏高者限制蛋白质摄入,每目在30g以内;食管静脉曲张者避免辛辣刺激高纤维素和坚硬、生冷，亦不宜进食过热食物,应细嚼嘠咽,禁烟酒、浓茶、咖啡;便秘时,肠道有毒物质不能排出体外而被机体吸收,引起血氨增高,应注意补充富含维生素的水果与蔬菜,保证排便12次/日,以减少毒素吸收。4.皮肤护理指导:病人因皮肤干燥、水肿黄疸时出现皮肤瘙痒以及长期卧床等因素,容易发生皮肤受损。指导病人及家属防止水肿部位受压,保持床单位清洁、干燥整齐,必要时用气垫床;皮肤瘙痒处给予止痒处理,叮嘱病人勿搔抓,以免皮肤破损。,案例八肝硬化【病史】患者，男性，63岁。因腹胀、尿少、腹泻3天入院。患者3天前无诱因下出现腹泻，大便呈稀水样便，每日10次，每次量少，约30ml，无腹痛发热，无呕吐，腹胀感加剧，尿少，每日尿量约300ml，伴双下肢明显水肿。患者既往发现乙型肝炎19年，确诊乙肝后肝硬化10年。发现腹水2年，长期服用呋塞米联合螺内酯利尿，腹水反复发生，1年来未能减少。既往无肾病史，有吸烟史二十余年，每天10支左右，无药物过敏史。患者入院后经护肝、抗感染，改善凝血功能、利尿、补充白蛋白、调节肠道菌群等对症支持治疗后，腹胀明显缓解。4h前进食鸡蛋后出现言语不清，精神错乱，随地小便，狂躁，打人伴呕吐胃内容物2次。2h前出现呕血，解暗红色血便1次，量共约300ml。给予行急诊胃镜检查，结果显示：食管-胃底静脉曲张破裂出血，即予插三腔二囊管压迫止血。,【体格检查】T36.2，P72次/分，R20次/分，BP90/50mmHg。神志清楚，精神差，表情淡漠，答非所问，计算力减退及定向力差，检查不合作。慢性肝病面容，四肢肌张力增高，可见扑翼样震颤，双肺可闻极少量湿啰音，双下肢水肿，皮肤、巩膜黄染，可见蜘蛛痣和肝掌，腹壁静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+）。【辅助检查】1、实验室检查：血氨102mol/L，血常规示Hb88g/L，PLT58g/L，白蛋白22.2g/L，血气分析pH7.48；2、脑电图：重度异常，可见高幅波及三相波，呈非节律性发放，时有尖慢波；3、胃镜：食管-胃底静脉曲张破裂出血；4、肝胆脾胰及门静脉系彩超：肝硬化，胆囊壁水肿。【入院诊断】乙肝后肝硬化，失代偿期；肝性脑病；食管-胃底静脉曲张破裂出血【治疗方案】下病危通知书，中心吸氧，心电监护，记录24小时尿量。予以抗酸，护胃，护肝醒脑，利尿，止血，补充能量等对症支持治疗。禁食，绝对卧床休息。【治疗方案】下病危通知书，中心吸氧，心电监护，记录24小时尿量。予以抗酸，护胃，护肝醒脑，利尿，止血，补充能量等对症支持治疗。禁食，绝对卧床休息。,1、该患者诊断肝性脑病的依据是什么？,4h前进食鸡蛋后出现言语不清，精神错乱，随地小便，狂躁，打人伴呕吐胃内容物2次（肝性脑病情绪和行为的改变）。实验室检查：血氨102mol/L（血氨正常值：18-72mol/L）。脑电图：重度异常，可见高幅波及三相波，呈非节律性发放，时有尖慢波。,2、该患者肝性脑病的临床分期属于哪一期？,患者是肝性脑病（昏迷前期）依据：4h前进食鸡蛋后出现言语不清，精神错乱，随地小便，狂躁，打人伴呕吐胃内容物2次。,3、分析该患者肝硬化并发肝性脑病的原因有哪些？,肝性脑病最常见的诱发因素是消化道出血。因为消化道出血时，血液中的氨含量会明显增高，而血氨增多、