针灸学经筋辨证论非常重要.ppt

针灸学经筋辨证论治方法,长圆针疗法,关节痹痛是常见病，关节炎是头号致残疾病。全世界有3.55亿人患有各种关节疾病，在中国的患者估计超过一亿人，而且人数还在不断增长。关节疾病在老年群体中的发病率约为60至80，致残率高达53。关节疾病如此猖厥是与对本病的诊治存在误区分不开的。,西医强调关节软骨损伤而导致疼痛，多针对软骨治疗，或手术处理，止痛效果并不可靠。传统中医多强调风寒湿杂至，合而为痹，用调整经络气血的方法治疗，虽多有效，但难治愈纠其原因，本病疼痛多是由经筋长期、反复损伤所致，是经筋病，故西医治骨，中医调经络都难以取效。,开篇,经筋基本概念与内涵,“经筋”一词首见于灵枢经。明张介宾指出：“十二经脉之外而复有经筋者，何也？盖经脉营行表里，故出入脏腑，以次相传；经筋联缀百骸，故维络周身，各有定位。”早于张介宾而著黄帝内经太素的隋杨上善，更不把经筋与经脉混谈，并分立卷宗。经筋与经脉各有其解剖实体与规律，它们有着质的区别。,经筋与肌学,筋字从竹、从力、从月（肉）旁。竹者节也，说明为筋之物可以有竹节样的外形变化。从力，指出了随着筋出现竹节样外形变化的同时，可以产生力量。从月肉旁者，则更明确了筋是肉性组织。在人体中，筋可随人的意志伸缩变形并产生力量，有牵拉肢体产生相应活动的组织，毫无疑问，就是现代医学所指的骨骼肌。骨骼肌跨关节附丽于两骨端（称筋结点），其收缩所产生的力常集中两附丽点处，非生理性牵拉也加害于此，造成损伤，形成病理性痛点，称结筋点。反复损伤、修复、再损伤、再修复，如此反复则形成“横络”卡压经脉，令之不通而涩渗、为沫，引起顽固痹痛而有病灶特性，故又可称之为结筋病灶点。,宗筋主束骨而利机关,经筋与韧带学,素问痿论提出：“宗筋主束骨而利机关者也”。束者约束也，束骨即指骨的关节联结问题，涉及的是解剖学的韧带学内容。关节的主要组织有关节面、关节囊和关节腔。关节的辅助结构有滑膜皱襞、韧带、关节盂、关节盂缘等这都属于经筋学的范畴，同样，在关节韧带等受到非生理性牵拉力时，其应力点，即韧带在骨骼的附丽点，可出现结筋病灶点。,滑囊,腱止点,关节软骨不存在感觉神经，其磨损本不会疼痛，只是对软骨磨损的同时，对关节周围的韧带和肌肉附着部（也就是经筋）也造成伤害，而这些部位存在痛觉神经，才有疼痛，才引起关节因疼痛而功能障碍。只针对软骨治疗显然难以取效。其病不在经络，用调整经脉的常规针刺法，也难以取效。为此，我们要从经筋角度出发，探索经筋理论体系，以指导经筋病的防治。,关节韧带,经筋与运动力线,经筋主束骨而利机关，即主人体百骸的联接与关节运动。而非生理的运动又可以造成肌肉及其相关组织的损伤。损伤性的肌肉收缩时，在肌肉的两端，即起止点施加同样的力，故肌肉起止点会同时受到损伤。虽然，由于解剖结构不同，可以先在某一端出现，或表现的比较显著，但是，反复、长期的非生理的肌收缩，必然会使两端受力点受伤。将两点相连，则成为一条痛点联线。而这一联线，也恰恰是该肌肉的运动力线。,点线规律,从生理上概括出参与同项运动的肌肉组分布规律；在病理发展过程中，又是病痛传变的潜在扩延线，这一临床现象基本符合灵枢.十二经筋的描述。这种规律性总结，可以称作点线规律。,点线规律,线面规律,人的主动运动，不仅是主动肌及其相应力线上肌肉组参与，而且有固定、协同肌参与协助。协同肌损伤的痛点就分布于主动肌力线的两旁。将这些病痛点与主动肌力线上痛点相连，则往往形成一个“面”，这又可称作线面规律。,线面规律,面体规律,除主动肌外，任何运动都需要固定肌的参与。起着固定原动肌起或止点所附着骨骼作用的肌群叫固定肌。故经筋的损伤范围会进一步扩大。除上述几组肌肉参与关节活动外，尚有与主动肌相对抗的肌肉参与，这就是“拮抗肌”。借助拮抗肌主动弛缓或“伸展”，使主动运动平稳，节制其运动过度，防止出现急跳或痉挛运动。不协调的运动和劳损性伤害，它不仅损伤主动肌，而且可以损及拮抗肌。拮抗肌分布在肢体对侧面，当其损伤时，其病状会出现在肢体对侧，使痹痛病状向立体方向发展，“由面到体”的逐渐进展规律可称为面体规律。,面体规律,二、经筋辨证论治,经筋辨证论治是针对经筋病的辨证论治方法。经筋病是原发于筋肉韧带上的疾病，包括因经筋而继发的经脉和内脏疾病。经筋病有其发生、发展规律，这些规律可归纳为点、线、面、体的发生发展规律，这其中点线规律是总纲，其具体内容正如灵枢经筋篇所述。根据某经筋病病痛处所处经筋，沿其循行分布的点线规律，检出所有的阳性和隐性的结筋病灶点，并根据点线所在的经筋再检查左右相临经筋上的结筋病灶点，乃至肢体对侧的相对经筋上的结筋病灶点，从而从整体上把握经筋疾病的治疗范围，这就是经筋辨证。,经筋辨证论治,临床上常见的经筋病被忽视，这就是经筋损伤发生病理变化时，亦可直接或间接地影响经脉的畅通，阻碍气血的运行，从而导致临床症状。正如灵枢刺节真邪篇所指出的：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通。视而泻之，此所谓解结也”。显然，解除此横络的卡压是解决大经不通又是治疗经筋病乃致经络脏腑疾病的前提和关键。解除经筋粘连而形成的横络，松解强加于经脉上的结络、条琐压迫，这就是“解结”法。,治疗前,治疗后,针灸治疗,针灸治疗,治疗前,针灸治疗,治疗后,针灸治疗经筋病,治疗前,长圆针治疗,治疗后,长圆针治疗经筋病,经筋辨证论治,灵枢、九针论云：“八者应风，风者股肱八节也，八正之虚风，八风伤人，内舍于骨节腰脊节腠理之间，为深痹也，故为之治针必长其身、锋其末，可以取深邪远痹。”显然，经筋之病不在络，不在经，故用调经络之法难以取效。其病在深层，即节骨之间，为之治针要“长”其身，是要“针至病所”（非气至病所）；应锋其末，显然是要进行治疗性操作，行解结法。其具体方法就是“关刺、恢刺、短刺、输刺等”及针对性的直视手术等。,针至病所,“以痛为输”输，谓孔穴也。言筋但以筋之所痛之处，即为孔穴，不必依诸输也。以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输。故曰，筋者无阴无阳无左无右以候痛也。明堂依穴疗筋病者，此乃依引筋气也。太素经筋卷十三杨上善,针至病所,灵枢九针论八者应风，风者股肱八节也。八正之虚风，八风伤人，内舍于骨节、腰脊节、腠理之间，为深痹也。故为之治针，必长其身，锋其末，可以取深邪远痹。,针至病所,气至病所,经筋辨证论治(针具),解结法须要相应的针具-长针，灵枢经描述：“长针者锋利身簿，可以取深邪远痹”、“必长其身、锋其未”。可见第八针-长针的特征有三：要粗铤有力针未有锋利之刃针身相对较长。根据河北满城出土的西汉金针实物，我们研制成“长圆针”。,古代长圆针,灵枢官针篇指出：“九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施。”可见，古代医家创制九针是各有其形状及使用范围的(并非仅用毫针)。九针中第八针为长针，“长针者，锋利身薄，可以取远痹”(灵枢九针十二原)，同时，在灵枢九针论篇亦说明了其应用范围、机理和形状。“八者应风，风者人之股肱八节也八风伤人，内含于骨解、腰脊节、腠理之间，为深痹也，故为之治针，必长其身，锋其末”。甲乙经也重复了灵枢对长针的描述，并指出薄其身的特点：“长针者，取法于綦针，长七寸，其身薄而锋其末，令可以取深邪远痹”。从这些文献可以看出：长针并非既往认识的“长针是毫针的加长，后人称为环跳针，近代应用的芒针，即系长针的演变”(上海中医学院针灸学)。其不仅是长七寸，而且有“锋利身薄”，即针末有刃的特点。要锋利身薄，其针身必定粗挺，否则无法进行“锋利身薄”的加工。实际上，古代由于受金属材质和加工工艺的限制，其针身本来就是比较粗铤的，年在河北满城西汉刘胜墓葬中出土的四枚金针和五枚银针，其形状再次验证了长针的上述特点(参见图-)。,西汉长针,现代长圆针,长圆针是将古代长针和圆针相结合，使平刃状针末，一端保持锐锋状，一端保持圆钝状。使一针有锋、钝两种针末形状。锋刃端利于透皮进针，使针末直抵结筋病灶点处，且可以在粘连或瘢痕中行锐性分离术，即“举之前后”(向前或向后挑拨)，“上下摩骨”(切割骨膜)。在结筋病灶边缘接近正常组织处，操作时应用圆钝端，行钝性分离术，在“举之前后”时，保证操作过程的安全性。通过医疗实践，不断改进针具，将锐锋与钝锋有机结合成为一体，即目前使用的长圆针。使长针之锋利结合员针的圆钝，制成针末锐而不利，圆而不钝的形状。这样其切割分离作用虽钝但仍有切割作用。在挑拨切割时，因其并非十分锐利，也不会造成重要组织的切割伤，这样安全性大为增加。现在应用的长圆针，根据针体的粗细，末锋的形状，分以下几种规格。针形有平刃形、剑锋形、斜刃形三种，针长有.厘米、厘米、厘米数种，针直径有.毫米、.毫米、.毫米、.毫米等多种规格。,现代长圆针,适应症,灵枢九针十二原：“长针者，锋利身薄，可以取远痹”。灵枢九针论进一步解释曰“八风伤人，内含于骨解、腰脊节、腠理之间，为深痹也，故为之治针，必长其身，锋其末，可以取深邪远痹，取法于纂针，长七寸，主取深邪远痹者也”。可见内经反复强调了长针可治疗深居筋骨之间的顽固痹证。深邪远痹即中医所谓之筋痹和骨痹。素问长刺节论：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上为故”。素问痹论：“在于筋则屈不伸痹在于骨则重”。灵枢刺节真邪：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理。其入深，内搏于骨，则骨痹”。所以，凡筋挛节痛的筋痹，骨重节挛的骨痹均系经筋损伤或经筋不舒而致。当取长圆针，刺筋上为故，以关刺、恢刺、输刺、短刺法等，以解结缓急而能松解止痛。,术前准备,长圆针疗法是古代的闭合性手术方法之一。借鉴现代医学的成功经验和实践，应注意无菌操作，治疗室、针具、术者及患者的消毒均应按照无菌要求去做。治疗室应高度清洁、无菌、通气良好，无灰尘，无污染。还应备有必要的抢救药物和用品，以备术中意外的急救处理。针具及术中用品应严格消毒，可酌情选择采用煮沸灭菌法，高压蒸气灭菌或化学消毒法等，器械、手套，衣帽、敷料等都应严格消毒，达到无菌要求。,术前准备,术者应穿手术衣、戴消毒口罩和手套。用无菌注射器抽取.%.%利多卡因适量(每结筋病灶点约需毫升左右。如用普鲁卡因作局麻时，应做皮肤试验，阴性者方可使用)。在结筋病灶点进针点注射一皮丘(解决长圆针进针疼痛问题)。然后缓慢分层次渐至结筋病灶点，当触及时，病人可有酸、麻、重、胀或疼痛感(此即长圆针行恢刺等针法之处)，应再注入毫升局麻药液使其浸润，以减轻操作时可能出现的疼痛。,术前准备,根据经筋辨证规律，仔细检查循经筋的结筋病灶点，因结筋病灶点会沿某一条或数条经筋远距离分布，如果结筋病灶点较多时，每次可选个点分期分批冶疗。对确定的结筋病灶点应触摸清楚其所在部位的深浅层次，分析出结筋病灶点的组织内容，判断是否符合好发部位和发病机理，要做到指下明了，心中有数。同时，在某些有重要组织、器官的部位，尚要寻找到并且标示出其所在的体表部位，在治疗时避开这些组织和器官，防止在结筋病灶点“解结”过程中，针锋偏向这些组织器官而造成损伤。例如：腘窝部疼痛，可在腓肠肌外侧头委阳次检查出结筋病灶点。在触摸中，不仅要查清委阳次的体表位置、深浅程度，结节大小，用紫药水作出标记，同时要注意委阳次内侧通过的腓总神经，要沿股二头肌内侧缘，从腘窝顶至腓骨小头后缘，触摸有否索条样有触麻感的腓总神经，并将其在体表的投影线用紫药水标记清楚，作为针刺委阳次的警戒标志。同样，做小海次时，要同时标记尺神经走行；做气冲次时，要标记股神经与股动脉的位置。然后以结筋病灶点为中心螺旋向外，用碘酊做较大范围消毒。待碘酊自然干燥后，再用医用酒精脱碘。消毒后应敷盖消毒孔巾，防止周边污染。,环境及戴手套,环境及戴手套,进针,取相应长度、粗细、刃型的长圆针，沿局麻针头探查的安全入路方向进针。为防止万一，增加安全性，还应注意：长圆针刃口线方向，应与周围重要组织方向一致，以尽量避免可能的医源性损伤。在周围重要组织中，尤以神经干、大血管、肌腱、肌纤维为重要。即有神经干者沿神经干；无神经干者，应沿大血管方向或沿肌腱、肌纤维方向摆正刃口方向。用持笔法持针，垂直用指腕力缓慢逐渐加压。此时，因麻醉无疼痛感觉，可尽量缓慢按压，使皮肤形成深沟，让周围的组织，尤其是重要组织因缓慢按压，而排挤避开长圆针入路，从而减少损伤的可能性。由于皮肤较为厚韧，阻力最大，进针时，应掌握进针方向和力度，不可猛浪突入，否则会导致不能控制深度和方向，造成针尖所到位置和层次不清，而影响安全性。为避免这种情况的发生，可将手腕按压患者体表，当做支点，这样可使指腕较容易掌握分寸和用力。,关刺法,长针刺入皮肤后首先直刺至结筋病灶点表层，左右横行刮拨，以解除表层粘连，这就是关刺法（“直刺左右尽筋上，以治筋痹”）,关刺法示意,关刺法示意图,恢刺法,然后针直刺肌腱旁侧结筋病灶点的粘连组织中，直至深面，再将针刃向上举针，挑拨结筋病灶点的周边粘连组织，以松解减压，这就是恢刺法（“直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹”）,恢刺法示意图,恢刺法示意图,临床操作,临床操作,覆盖,短刺法,对有骨膜下出血或渗出的患者，疼痛顽固不愈，可直刺结筋病灶深处，做摩骨样切割，使近骨“横络”松懈减压，这就是短刺法或输刺法（“直刺至骨，以上下摩骨”）。,分刺法，合谷刺法，去爪法,灵枢官针：“分刺者，刺分肉间也”；“合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，可以取肌痹”；灵枢刺节真邪“刺节言去爪，夫子乃言刺关节肢络”。系用毫针或长针多向透刺结筋病灶，关节肢络，或象鸡足多向透刺分肉。适用于肌膜损伤、炎症、粘连轻浅者，以多向透刺患处，可导气行血，加速炎症吸收和恢复。但若属慢性粘连，尤其瘢痕形成者，仍须长圆针恢刺剥离。,浮刺法,灵枢官针：“浮刺法，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”。是用毫针或长针，斜向进针，横向肌层透刺，用以治疗肌肉拘急而怕冷的肌痹。其浮浅而针，故称浮刺法。浮刺法适用于较浅层的肌痹。亦可用于腱鞘炎，骨性纤维管缩窄症等。对尚不须施短刺切开者，可在表层腱鞘或韧带，做点状浮刺，松解表层卡压而不损伤深部组织，亦属有实用价值的浮刺的变通之法。,