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文档简介

.住院患者个人基本信息更正申请表科室患者姓名性别年龄身份证号住院号疾病诊断代理人姓名身份证号申请理由：患者于 年 月 日在 科就诊，当时本人、家属、护送人员将患者（姓名、年龄、性别）误写为“ ”，现（本人、家属、护送人员）要求将该患者（姓名、年龄、性别）更改为“ ”。我承诺所提供材料真实准确，更名后产生的一切法律责任由患者本人及申请人负责（与医院无关）。申请人签字： （盖印）申请人与患者关系： 年 月 日（以上信息由患方填写）温馨提醒：请携带患者、代理人相关身份证明材料（如身份证等），复印件粘贴至本表背面。1、身份证姓名与原姓名有明显差异，如涉及曾用名、乳名（小名）等必须由患者户口所在地公安机关、或社区居委会或单位出示相关证明。2、不允许二次更改个人信息。经管医师确认签字（举例：如XXX和XXX系同一人或情况属实。）签字： 年 月 日医务科审批意见（盖章） 年 月 日 备 注本表一式两份（可复印），原件一份医务科留存，另一份存放病历。证明材料粘贴区精选范本
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