慢性病健康管理及信息系统功能介绍.ppt

慢性病健康管理及信息系统功能,xx省疾病预防控制中心2019.5,目录,1,慢性病健康管理相关理论,2,慢病管理信息系统建设情况,3,慢病管理及试点相关问题,慢性病健康管理理论,1,我省慢性病管理信息系统建设基本情况,2,我省慢性病管理基本情况,随着居民健康需求的不断增长，现有的疾病管理模式已不能满足健康管理服务要求,实现慢性病控制关口前移,开展全民健康教育，引导群众树立科学健康观和养成健康的生活方式,满足慢性病患者个性化服务需求,结合患者健康状况，提供个性化的健康管理方案，促进健康教育和居民自主管理，提升干预的针对性,满足基层信息化工作要求,拓宽基层工作人员信息化手段，提高工作效率，高效完成工作,医防融合,通过信息化手段，提高慢性病人群的健康素养水平和自我健康管理能力,积极探索新兴技术的应用,通过大数据挖掘和分析研究，加大评估的深度和广度，探索建立慢性病健康管理新模式,建设目标,满足慢性病精细化管理要求,建立完善、科学、规范的全省慢性病人群管理体系,监督对贫困人口慢病患者的健康扶贫各项医疗费用政策落实情况，提升贫困人群慢病管理与服务质量。,重点加强建档立卡贫困人群服务管理,基于甘肃省全民健康信息平台，充分利用云计算、大数据、移动互联网等信息技术，满足区域内对高血压、糖尿病等慢性病预防、干预、控制的信息化要求，对患者开展全程规范管理，并进行质量控制和效果评估，为全省慢性病人群有针对性的提供更具精细化的健康服务。,专科医生,家庭医生,随访诊疗,监督监测宣教预警管理,医患沟通,定制、调整方案,双向转诊,甘肃省CDC,综合监管,数据质控,“四位一体”连续闭环慢病管理模式,患者,慢病管理模式,管理人群单一：仅针对患者人群管理管理范围更广：包括高危人群管理、糖前期人群管理、患者人群管理,管理流程单一：只是对患者进行周期随访全程规范管理：包括筛查、报病、建档、评估、随访、转归，针对不同危险程度的人群，有区别的管理,管理内容单一：只是基本公卫中的随访内容管理内容丰富：针对不同的人群，除了体征检查、实验室检查、生活方式指导。中医药健康管理，自我管理,管理人群,管理模式,管理内容,传统模式,全新模式,传统模式,全新模式,传统模式,全新模式,慢病管理,1、综合医院慢性病患者的报病协同高危患者的双向转诊2、基层医疗卫生服务机构高危人群的筛查与管理糖前期患者的建档与随访慢病患者的建档、评估、随访、转归等全流程管理慢病人群的档案调阅3、疾控机构慢病管理业务的电子化监管慢病预防和管理的综合监测,慢性病管理的服务模式,1、对普通人群的危险因素筛查管理2、对慢病高危人群的追踪随访管理3、对慢病患者人群的建档、评估、随访、转归管理,慢性病管理的服务人群,1、对慢病人群的体格检查、实验室检查、生活方式指导2、对患者人群的中医药健康指导3、对建档立卡贫困户的签约管理,慢性病管理的服务内容,建设内容,落实“四位一体”全程健康管理制度实现高危人群的筛查与管理规范慢性病人群的管理与服务,1、建设完善的慢性病人群筛查和管理体系,保证数据的完整性、规范性、一致性、及时性、逻辑性及时获取有效的业务数据,多维度、可视化的慢性病管理多节点、多维度的业务数据统计分析采用表或图等多种形式的主题分析,Web门户慢性病管理（公众端）APP慢性病管理（医生端）APP微信公众号,2、建设慢性病业务数据质控系统,3、建设综合监管平台,4、建设统一的服务门户,总体功能,甘肃省慢性病管理信息系统面向各级医疗卫生机构、各级疾控部门以及居民、基层工作人员提供不同的服务，落实多方协同的全程健康管理，支撑居民实现有效的自主健康管理，助推建设慢病管理服务闭环。,基础业务平台,为基层医疗卫生机构提供一个方便快捷的慢性病患者筛查、评估、随访等健康管理服务平台,综合监管平台,为疾控机构提供一个数据汇总、分析和监测平台，利用信息化手段加强和完善慢病预防和管理,居民健康服务,为居民和基层工作人员提供全面、便捷的健康管理服务,基层慢性病管理及医院协同,基层医疗卫生机构有效地开展慢性病人群的登记、筛查与管理，并完成慢性病患者人群评估，及时掌握慢病管理对象的健康体征、疾病状态、用药等内容，并及时获得提醒信息，高效规范的对患者进行管理、服务。在慢性病管理过程中，基层及医院根据患者病情，完成向上转诊或向下转诊。,报病,随访,医院医生在门诊时，基于院内HIS通过业务协同平台向系统推送患者报病信息二、三级医院医生在门诊时，基于院内HIS通过业务协同平台向系统推送患者报病信息,糖尿病筛查：35岁及以上本辖区常住居民进行糖尿病筛查。高血压筛（1）35岁首诊测压（2）疑似测压,建立慢病人群专项档案，及时更新健康档案信息,中医体质辨识中医药保健指导,中医药健康管理,转归,评估,筛查,报病,建档,首次评估定转分组年度评估,糖尿病前期患者随访糖尿病患者随访高血压高危人群随访高血压患者随访糖尿病合并高血压患者随访,搬迁转归死亡转归拒访或其他原因转归,慢性病综合监管,就诊情况卫生经济学评价转归情况分析,1、基于全民健康信息平台的监测分析,慢病管理全过程、全流程监测管理过程性评价和结果性评价各级、各类机构的考核评价,2、基于慢病管理信息系统的综合监管,综合监管平台疾控综合监测管理,省市县各级疾控部门行政管理人员，可实时监控管理辖区内所有管理对象全业务流程各环节的有效管理和监控，包括：危险因素评估、人群分类管理、高危人群健康干预、定期随访管理、预警监测、年度评估等，并能够通过甘肃省全民健康信息平台，获取家庭医生、健康扶贫相关信息数据，及时了解家庭医生签约及服务情况、建档立卡贫困户帮扶措施落实情况。,综合监测分析,家庭医生签约服务管理,贫困人口慢性病患者服务管理,基于全民健康信息平台，以慢性病人群信息库为基础，动态掌握全省慢性病及其危险因素流行状况和变化趋势，为制定慢性病控制策略和措施提供科学依据，提升慢性病患者规范化管理率。,针对建档立卡贫困慢病患者的健康扶贫服务管理，包括扶贫政策宣教、政策落实情况追踪等，为患者提供政策宣教服务，以便于各级监督管理人员更方便地了解辖区内健康扶贫工作的进展情况。,对签约团队信息以及签约服务内容可进行逐级查看，随时掌握了解家庭医生团队成员详细信息以及签约服务内容落实情况等。,综合监测分析,提供多元化的组合查询，用户可对辖区内慢性病管理和随访数据的各个字段进行多级化、组合化和批量化查询,针对辖区各项业务报表的管理，通过查询、汇总各项业务管理报表，以便于用户了解辖区内慢性病管理工作开展情况,主要包括辖区内主要慢性病患病、及危险因素分布情况，慢性病健康管理对象分布情况，工作开展情况以及管理成效等。,多元组合查询,常规报表管理,主题监测分析,慢性病流行趋势分析,患者分布趋势分析,工作开展情况分析,患者管理效能分析,家庭医生签约服务管理,1、对未签约的慢病贫困患者，向家庭医生团队、患者推送签约提醒信息，提示尽快签约。,2、可查看所管辖区域签约团队信息，成员信息、成员构成信息、每个签约团队的签约数量等，方便了解签约团队成员及相关信息,3、各级管理部门可查看所管辖区域签约团队服务情况，包括每个团队签约内容、服务完成情况，可支持下钻查看每个团队的每个医生服务落实情况,可对签约团队信息以及签约服务内容逐级查看，随时掌握了解家庭医生团队成员详细信息以及签约服务内容落实情况等，跟踪服务的可持续性，掌握签约服务执行进展情况。包括签约提醒、签约团队监测、签约服务内容监测等。,建档立卡贫困人口慢性病患者服务管理,健康扶贫政策宣教向建档立卡贫困慢病患者及时推送相关健康扶贫政策，提高患者政策知晓率,健康扶贫政策落实追踪各级管理部门可查看所管辖区域健康扶贫政策落实情况，包括扶贫政策的宣传情况、服务完成情况，可支持下钻查看每个机构的服务落实情况,建档立卡慢性病患者疾病负担分析各级管理部门可查看所管辖区域建档立卡慢性病患者管理情况,居民健康服务管理及移动服务应用,健康评估,健康档案信息问卷调查等,健康宣教,政策活动知识库,居民健康服务管理,健康提醒,随访提醒就诊提醒,数据采集,支持对接智能化血压计、血糖仪等设备，自动采集、存储、上传数据,在线购药,实现选药、支付、配送全流程,健康档案查询,健康信息用药信息,自我管理,自我管理小组活动自我管理效能评估信息推送,家庭医生签约,签约申请,医生端APP,慢性病数据质控平台,通过利用大数据技术对现有慢性病数据进行系统自动的抽样和管理匹配，系统自动分析出比较明确的数据质量问题质控规则配置质控范围配置质控结果查询,1、慢性病数据真实性质控,根据实际情况设定唯一性质控筛选字段，查询出疑似重复建卡对象，并可以逐级下推至基层管理机构进行核实重卡核实履历查询,2、慢性病数据唯一性质控,我省慢病管理及试点相关问题,3,xx省慢性病管理信息系统建设进度,8月初接到建设任务，8月20-22日赴上海市、宁波市考察学习；提出信息系统建设初步方案。,完成信息系统建设最终方案。9月-10月经过多次讨论、专家咨询、听取多方意见，于10月底正式定稿。并于12月底完成招标。,2月底开始系统开发，将于5月底完成系统开发。5月中下旬至6月底完成试运行，7月份将在全省应用。,5月中下旬至6月底完成试运行，7月份将在全省应用。,试运行工作,xx市、xx市、xx市试运行时间5月-6月,试点地区,高度重视试运行工作及时反馈试运行过程中出现的问题欢迎