蛛网膜下腔出血护理.ppt

,大家好！,护理查房,蛛网膜下腔出血的护理,-长沙市三医院神经内科二0一0年五月,主要内容,概念病理生理病因及发病机制临床表现及辅助检查治疗原则护理措施及并发症出院指导,蛛网膜下腔出血的护理,【概述】,是指各种原因所致的出血、血液直接流入蛛网膜下腔的总称。占急性脑卒中的10%,占出血性脑卒中的20%,蛛网膜下腔出血的护理,SAH分类,1.原发性SAH：软脑膜血管破裂血液直接流入蛛网膜下腔。2.继发性SAH：脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者3.外伤性SAH,蛛网膜下腔出血的护理,脊髓的被膜,蛛网膜下腔出血的护理,蛛网膜下腔出血的CT片,蛛网膜下腔出血的护理,病理生理,血液流入蛛网膜下腔刺激痛觉敏感机构引起头痛，颅内容积增加使颅内压（ICP）增高可加剧头痛，导致玻璃体视网膜出血，甚至发生脑疝颅内压达到系统灌注压时脑血流急剧下降，血管瘤破裂伴发的冲击作用可能是约50%的患者发病时出现意识丧失的原因颅底或脑室内血压凝固使CSF回流受阻，30%70%的病人早期出现机型阻塞性脑积水，ICP更趋增高，血液吸收后脑室恢复正常；血红蛋白及含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒导致CSF回流受阻，出现交通性脑积水和脑室扩张,蛛网膜下腔出血的护理,病理生理,蛛网膜下腔血细胞崩解释放各种炎性物质一起化学性脑膜炎，CSF增高更使ICP增高血液及分解产物直接刺激一起丘脑下部功能紊乱，如发热、血糖升高、急性心肌缺血和心律失常等血液释放的血管活性物质如氧合血红蛋白、5-HT、血栓烷A2（TXA2）和组织胺等刺激血管和脑膜，可引起血管痉挛，严重者导致脑梗死动脉瘤出血常限于蛛网膜下腔，不造成局灶性脑损害，神经系统检查很少发现局部体征，除非大脑中动脉动脉瘤；但动静脉畸形破裂常见局灶性失常，并与脑实质的定位一致,蛛网膜下腔出血的护理,病因,颅内动脉瘤脑血管畸形，主要是动静脉畸形脑底异常血管网病其他：夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。,蛛网膜下腔出血的护理,发病机制,先天性动脉瘤：遗传及先天性发育缺陷有关血管畸形则因先天性发育异常所致脑动脉炎也可造成血管壁病变致血管破裂出血肿瘤可直接侵蚀血管而造成出血。,蛛网膜下腔出血的护理,临床表现,头痛与呕吐意识障碍和精神症状脑膜刺激征其它临床症状：如低热、腰背腿痛等,蛛网膜下腔出血的护理,辅助检查,颅脑CT腰椎穿刺和CSF检查数字减影血管造影（DSA）经颅多普勒（TCD）实验室检查,蛛网膜下腔出血的护理,治疗原则,内科治疗一般处理及对症治疗颅高压的治疗防治再出血预防性应用钙通道拮抗剂放脑脊液疗法,蛛网膜下腔出血的护理,一般处理及对症治疗,应住院监护治疗，绝对卧床休息4至6周，床头摇高15至20度，病房保持安静、舒适和暗光，避免用力排便、咳嗽、打喷嚏和情绪激动等，以免发生动脉瘤再破裂。头痛可用止痛药，保持大便通畅，保证正常血容量和足够脑灌注，治疗低钠血症，防止心律失常。注意营养支持，防止并发症。避免使用损伤血小板功能药物。,蛛网膜下腔出血的护理,颅高压的治疗,可用甘露醇、速尿和白蛋白等脱水降颅压。颅内压征象明显，有脑疝形成趋势者，可行颞下减压术和脑室引流,蛛网膜下腔出血的护理,防治再出血,预防再出血：抗纤溶药可抑制纤维蛋白溶解酶推迟血块溶解和防止再出血。常用6-氨基己酸，肾功能障碍者慎用，副作用为深静脉血栓形成。止血芳酸或立止血，维生素K等止血剂的应用仍有争论。,蛛网膜下腔出血的护理,预防性应用钙通道拮抗剂,尼莫地平口服，尼膜同静滴，可减少动脉瘤破裂后迟发性血管痉挛导致缺血合并症。用苯肾上腺素或多巴胺可治疗血管痉挛，确定动脉瘤手术方案治疗后用此方法较安全。,蛛网膜下腔出血的护理,放脑脊液疗法,腰穿缓慢放出血性脑脊液，每次10到20毫升，每周两次，可减少迟发性血管痉挛，正常颅压脑积水发生率，减低颅内压。,蛛网膜下腔出血的护理,治疗原则,手术治疗动脉瘤：破裂动脉瘤最终手术治疗常用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等动静脉畸形：可采用AVM整块切除术、供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或-刀治疗等。,蛛网膜下腔出血的护理,护理措施,一般护理饮食护理症状护理用药护理心理护理并发症及其护理,蛛网膜下腔出血的护理,一般护理,头部抬高15-30，以减轻脑水肿；绝对卧床休息4-6周；避免用力排便，咳嗽、喷嚏、情绪激动，过度劳累等诱发再出血的因素。SAH再发率较高，出血后1个月内再出血危险性最大，其中两周内再发率占再发病例的半数以上，其原因多为动脉瘤再破裂。,蛛网膜下腔出血的护理,饮食护理,给予清淡易消化，含丰富维生素和蛋白质饮食，多食蔬菜水果。避免辛辣等刺激性强的食物，戒烟酒,蛛网膜下腔出血的护理,症状护理,头痛的护理保持病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探视，指导病人采用放松术减轻疼痛，如缓慢深呼吸，听轻音乐，全身肌肉放松等。必要时可根医嘱予以止痛剂运动和感觉障碍的护理应保持良好的肢体功能位，防止足下垂，爪形手，髋外翻等后遗症，恢复期指导病人积极行肢体功能锻炼，用温水擦洗患肢，改善血液循环，促进肢体功能的恢复,蛛网膜下腔出血的护理,用药护理,使用20%甘露醇脱水治疗时，应快速静脉滴入，并确保针头在血管内尼莫同静脉滴注时应通过三通阀与5%葡萄糖注射液或生理盐水溶液同时缓慢静滴，5-10ml/h，并密切注意血压变化，如果出现不良反应或收缩压小于90mmHg，应报告医生适当减量、减速或停药处理；如果无三通阀联合输液，一般将50mL尼莫同针剂加入5%葡萄糖注射液500mL中静脉滴注，速度为15-20滴/min，6-8小时滴完。使用6-氨基己酸（EACA）止血时应特别注意有无双下肢肿胀疼痛等临床表现。谨防深部静脉血栓形成；有肾功能障碍者应慎用,蛛网膜下腔出血的护理,心理护理,关心病人，耐心告知病情、特别是绝对卧床与预后的关系，详细介绍DSA检查的目的、程序与注意事项，鼓励病人消除不安、焦虑、恐惧等不良心理，保持情绪稳定，安静修养。,蛛网膜下腔出血的护理,并发症及其护理措施,并发症再出血脑血管痉挛脑水肿,蛛网膜下腔出血的护理,再出血,病死率高,约为50%。发病后24小时内再出血的风险最大,以后4周内再出血的风险均较高临床表现：在病情稳定或好转的情况下,突然发生剧烈的头痛,恶心呕吐,意识障碍加深,抽搐,原有症状或体征加重或重新出现等.患者早期有鼾声呼吸，或出现颅性高热，或出现Cushing氏反应（即血压升高、心率减缓、呼吸减慢）等情况,蛛网膜下腔出血的护理,再出血的护理措施,在急性期为了避免引起再次出血，要保持安静，避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因,如因用力排便、咳嗽、打喷嚏情绪激动等。配合医生应用镇静药物，以短效类如安定为宜，应用抗纤溶药物止血。护士要加强巡视病房,一旦发现剧烈头痛、烦躁不安、瞳孔大小形状异常、血压再次升高、心率呼吸减慢等再出血先兆,应立即报告医师,同时做好紧急抢救的准备。,蛛网膜下腔出血的护理,脑血管痉挛,约20%-30%的患者出现脑血管痉挛.引起迟发性缺血损伤,可继发脑梗死。血管痉挛一般于蛛网膜下腔出血后3-5天开始,5-14天为高峰期,2-4周后逐渐减少.迟发性脑血管痉挛是自发性SAH导致病残和死亡主要原因之一典型症状：意识症状加重或出现新的神经系统损害，或者外周白细胞数增高，持续发热,蛛网膜下腔出血的护理,脑血管痉挛护理措施,临床上常使用尼莫地平扩张血管,防治脑血管痉挛。尼莫地平静滴时要防止过快(以7.515g/kg.h为宜),以免血压骤降,引起脑缺血,诱发脑梗死。详细记录病人每天的出入量,防止脱水,导致循环血量不足,加重脑血管痉挛。监测中心静脉压，指导输液速度和输液量，保持中心静脉压在1012mmHg。以免引起心力衰竭。而且只能用于动脉瘤夹闭或栓塞术后无再出血危险的病人,蛛网膜下腔出血的护理,脑水肿,出现脑水肿的时间依病情数小时致数天不等临床表现为呕吐，意识障碍。神志由清醒变为模糊、瞻望或昏迷。瞳孔对光反谢迟钝或消失，甚至两侧瞳孔不等大，呼吸浅快。严重的脑水肿可以引起急性呼吸衰竭，导致氧分压下降，二氧化碳潴留。二氧化碳潴留由可以加重脑水肿，形成恶性循环,蛛网膜下腔出血的护理,脑水肿护理措施,护士应密切观察病人，报告医生，采用20%甘露醇、速尿等脱水治疗。若患者出现经皮血氧饱和度（SpO2）在85%以下，应立即告知医生做气管插管或气管切开。密切观察血压变化，血压增高往往是由于出现脑水肿后机体自身调节反应，不能轻易降压，应维持收缩压在150mmHg以上。床头抬高1530