心室颤动和多形性室速消融触发灶吴书林.ppt

心室颤动和多形性室速-消融触发灶,广东省心血管病研究所广东省人民医院,吴书林,自旋波,室颤的分类,Wuetal.Circulation2019;100:1859-1866,快速,电恢复曲线1(APD/DI),快速,电恢复曲线1,SCD的危险因素,曾有SCD发作者50%曾有VT发作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病15%,心肌增厚19%长Q-T综合征60%心肌缺血情况下室性早搏6-25%扩张性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室发育不全29%不明原因晕厥,心脏性猝死的病理生理结构功能心肌梗死冠状动脉血流暂时性改变-缺血-急性暂性缺血-坏死-缺血后再灌注-纤维化全身性因素-室壁瘤-血流动力学异常心肌肥厚-低氧血症-心肌细胞肥大-酸碱平衡失调-心肌细胞排列异常室速/室颤-细胞内外电解质紊乱-心肌重构电-机械分离-血小板聚集异常心肌病变心搏停止-极度体力活动-扩张神经生理性作用-纤维化-传递介质-浸润心脏性猝死-受体-炎症-中枢神经影响结构性心电异常（精神压力、卒中等）-WPW综合征-自主神经系统功能紊乱-特殊传导系统病变毒性作用-QT延长综合征-药物的致心律失常作用-Brugada综合征-心脏毒性反应,室颤的发生机制,ACS-VT,VF发生机理,缺血后心肌细胞静息膜电位改变更负,自律性动作电位传导性不应期改变心肌细胞间电学不均一性QT离散度缺血区域与正常、临界区传导和不应期差异诱发因素电解质紊乱自主神经功能失衡,分期,早期earlyphaseIa,Ib迟发期(delayedphase)恢复期(chronicphase)不同期主导机制不同,早期earlyphase,双曲线（Ia期，Ib期）（Bimodaldistribution）Ia期2-10min，5min高峰缺血，传导速度，50cm/s至30cm/s不应期离散正常心肌ERP，缺血心肌易出现单向阻滞，Reentry末期，机械张力、收缩功能下降，损伤电流等导致DAD，Triggeredactivity,早期earlyphase,Ia期后暂平息，因局部儿茶酚胺释放，传导改善Ib期10-30min，15-20min高峰细胞内酸中毒，K+升高，外流儿茶酚胺释放增多，Bblocker减少发生钙超载，致Triggeredactivity末期，传导速度再度降低，Reentry,迟发期(delayedphase),3-6h,3d细胞连接失偶联，心肌拉伸纤维化导致Reentry,折返机制,Purkinjefiber在室颤的触发和维持中作用TabereaxPB,etal:Circulation.2019;116:1113-1119,PF,V,Percentageofwave-frontactivationpatternsatdifferentVFdurations,Copyright2019AmericanHeartAssociation,Haissaguerre,M.etal.Circulation2019;108:925-928,1.Purkinje-triggeredVF,A,Twelve-leadECGshowingLQTS(7thQRSTcomplex)andpolymorphicventriculartachycardiademonstratedtobeofPurkinjeorigin,asshownintherightpanel(arrows).B,EndocardialmappinginLQTSdemonstratingPurkinjetriggersofmultiplemorphology.EachQRScomplexismorphologicallydifferentbutprecededbyaPurkinjepotential(arrow)withavaryingconductiontime.Thesameactivityisalsopresentduringsinusrhythmwithashortconductiontime.,Haissaguerre,M.etal.Circulation2019;108:925-928,2.RVOT-triggeredVF,A,HolterdemonstratesLQTSandpolymorphicventriculartachycardia,minuteslaterfollowedbyVFrequiringresuscitation(notshownbecauseoftracingartifact).B,DefibrillatorinterrogationdemonstratesisolatedmonomorphicprematurebeatsthatsubsequentlyinitiateVFinBrugadasyndrome.C,Twelve-leadECGdemonstratingfeaturesofBrugadasyndromeandcharacteristicRVOTprematurebeat,subsequentlyinducinganarrhythmicstormrequiring11shocks.,其他：低血钾所致VF,54岁女性,腹泻3天,晕厥1次,室颤触发灶消融,消融触发VF的PVC27例随访2428个月，24例（89%）无VF常见触发灶85%Purkinjefiber15%RVOTHaissaguerreCirculation,2019,Trigger的局部电图特点,P电位消失伴局部室波轻度延迟,Trigger的局部电图特点（LV）,Trigger的局部电图特点,短阵加速节律Trigger消失,郭成军（中华心律失常学杂志，2019）.4例特发VF，消融触发VF的PVC,随访11个月3年无晕厥发作,长QT的PVC,29例缺血性心肌病并VF（ICD植入且有记录结果），21例经AAD和抗心衰治疗控制VF风暴。8例行Carfo标测和RFCA5例频发PVCs诱发VF，标测到激动部位位于心梗疤痕区，PVCs前有浦氏电位（PLP）。另3例偶发室早，未标测到PLP，沿疤痕区消融。8例即时成功随访106个月，1例单次VF发作，另1例出现持续单形性VT。无VF风暴出现,MarroucheNF,etal.JACC.2019;43:1715-20,Modeofinitiationandablationofventricularfibrillationstormsinpatientswithischemiccardiomyopathy,ECG记录,CartoMappingandRFCA,VF,VE1Target,多形性室速-消融触发灶,MonomorphicVT,PleomorphicVTandPolymorphicVT,MappingandAblationofPolymorphicVentricularTachycardiaAfterMyocardialInfarctionSzumowskiL,.HaissagurreM.JACC2019;44:1700-6,5例MI后PVT行RFCA,PVCs时，PLP提前于QRS波20-160ms.RFCA全部成功,CartoMappingandRFCA,靶点,PFs电位(PLP)领先于V波(SRorVT),21岁女性心悸10余年,反复晕厥，近一年半每2-3月晕厥1次Holter：27176VE,207nonsustainedVT,425run,1597bigeminyEcho：LVED55LVES37LVEF57%,Lianyulu2019-6-11,一月后复查症状消失室早0/24小时,6.6.AblationRecommendationsClassIIb1.对于由相同室性早搏触发的室性心律失常风暴的病人，可考虑行浦氏纤维电位消融。(LoE:C)2.对无症状的室性早搏，如室性早搏非常频繁，为避免或