重新认识和正确评胎儿电子监护.ppt

重新认识和正确评价胎儿电子监护,山西省汾阳医院于俊萍,胎儿电子监护（EFM）应用以来临床研究表明，增加了剖宫产率和阴道助产率，原因有：1有效性2诠释者的个体差异3对评价系统的认识4针对结果处理方法的认识导致过度治疗或延误处理，增加了母儿不良妊娠结局的发生。,一、EFM评价指标的概念,1.胎心基线的定义,110-160次分次分，为胎儿心动过速次分，为胎儿心动过缓在评定时，基线的高低不能作为一个独立的因素来考虑,.基线变异振幅和频率不规则的基线波动,）变异缺失振幅无改变）微小变异振幅变异次分）中度变异振幅变异次分）显著变异振幅变异次分,.胎心加速胎心率明显迅速增加,孕周不同判断胎心加速的标准也不同妊娠周，胎心率至少增加次分，持续秒，分内恢复到原来水平妊娠周，胎心率至少增加次分，持续秒，分内恢复到原来水平延长加速加速持续时间分钟胎心基线改变加速持续时间分钟,.胎心减速,）早期减速减速时间秒，与宫缩对应出现）晚期减速减速时间秒，开始于宫缩的峰值）变异减速减速时间秒，胎心率下降次分，持续秒，分钟内恢复非典型的变异减速特点：肩峰消失、肩峰过宽或过于突出、延迟恢复、减速期间无变异、双减速波。（与脐血低值有关）延长减速胎心率次分持续分,.正弦曲线,胎心率明显平滑的正弦波形摆动，幅度为5-15次分钟频率为3-5次分钟持续分钟无胎心率变异或加速原因：胎儿贫血、酸中毒、无脑儿母亲使用哌替啶、尼古丁等,二、EFM的评价,EFM的三级评价系统能及时对胎儿的宫内状况进行评估鉴别胎儿的酸碱平衡有意义,胎儿缺氧机制,胎儿缺氧：产前因素、子宫灌注不足、胎盘功能失调、产时事件高危因素：高血压、FGR、早产、其他,EFM的分级,级：正常级：代表不确定级：不正常EFM仅代表胎儿当时酸碱状态；以后可变；影响因素是临床处理和状态,一级EFM,特点：1基线110-160bpm2基线变异中等3加速可有可无4晚期或变异减速无5早期减速可有可无临床意义：表示当时胎儿酸碱平衡，常规检查即可,正常范围胎心率,典型正常心率，基线约140bpm，振幅变异在1214bpm伴胎动有加速现象。,睡醒,图A：睡眠期，胎心基线140bpm左右；振幅变异4bpm6bpm；不出现加速或减速,图B：觉醒期，胎心基线145bpm；振幅变异10bpm；胎动及加速明显；不出现减速,三级EFM,特点：1变应性消失合并以下情况反复晚期减速反复变异减速心动过缓2正弦波临床意义：酸中毒，需要紧急评估处理吸氧、改变体位、停止宫缩剂、治疗低血压、治疗心动过速。处理无效，及时终止妊娠,变异减少的迟发减速,变异减少（振幅4bpm）的迟发减速，基线尚在正常范围内（140bpm）。伴有基线增高及变异减少的连续迟发减速是胎儿缺氧的表现。,变化减速两级分类法,变化减速分为轻、重两型。轻型变化减速为胎心率下降持续时间少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。重型为胎心率减速持续时间大于60秒，振幅下降低于60bpm。,重度变化减速,胎心率下降至6070bpm，持续时间超过60秒以上者，为重度变化减速，是急性胎儿窘迫的代表。主要原因为严重脐带压迫。若脐带受压时间过久或反复被压，可在短时间内形成代谢性酸中毒，使变异消失，并可能出现迟发减速的特征。,正弦图形,在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动，其振幅变化一般在5bpm15bpm，周期25bpm，短变异消失，故基线显得圆滑一致。此图形多发生在产前无宫缩时，持续时间在在10分钟以上，被认为是胎儿缺氧的表现。它在胎儿贫血或RH因子引起胎儿有核红细胞症时可见到，妊高症及过期妊娠等产例也可出现。这是因为重度贫血引起的胎儿低氧，导致控制胎心率的中枢机制功能紊乱，遂发生胎心率正弦波。,终末减速,在胎儿即将娩出时，由于脐带及胎头可能极度受压，胎心率变化急剧，也有可能显著下降而成为所谓娩出期常见的心动过缓。它也可能是胎儿严重缺氧，也可能是胎儿即将濒死的表现，尤其是当基线变异消失时更加严重。,二级EFM,包括所有非、非类的图谱1基线心动过缓变异正常，心动过速2基线变异微小变异，显著变异，变异性消失不伴反复出现晚期减速3加速刺激后仍缺乏加速4减速反复出现变异减速伴微小或中度变异延长减速，反复出现晚期减速伴基线中度变异，非特异性的变异减速临床意义：不能预测胎儿缺氧和酸中毒需要评估-继续监测-再评估结合临床，综合判断,早期减速,图中的typeo-dip图形是伴随胎动而发生的加速后的减速。即伴随胎动出现了加速，而胎动瞬间压迫了脐带，当脐动脉的血流也被压迫时，大动脉（主动脉弓）及颈动脉窦的压力增加，通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现了减速，因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。,棘波减速图形,伴随胎动发生，呈V字型的瞬时胎心减慢的图形。这是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的。,三、有关EFM的临床思考,1.产时EFM的有效性,围产儿的并发症（抽搐、死胎、死产）剖宫产阴道助产新生儿抽搐的风险围产儿死亡率无改变脑瘫的风险没有降低,EFM无反应，对脑瘫的阳性预测值0.14EFM无反应，对脑瘫的假阳性预测值99%因为70%的脑瘫发生在临产前。只有4%的脑瘫，归结于产时事件。,2.EFM的诠释,可变性：对可疑图谱，观察者之间的一致率低；再次评估时的一致率低；对正常图谱的一致性高,3.早产的EFM,早产临产过程中，非正常的胎监60%最常见的表现：胎心过缓、减速（变异减速55-70%）然后胎心过速、微小变异、变异缺失,4.药物对EFM结果的影响,硬膜外麻醉和局部麻醉交感阻滞、低血压、子宫胎盘灌注不足、胎心率改变，变异性降低,镇静药对EFM的影响,图A：用药前监护，胎动及加速活跃。图B：用安定或苯巴比妥后30分钟记录呈明显静止状态，细变异减少。自娩儿评9分，未见产科异常。对于用药后行NST而呈无反应型的孕妇，原则尚不可结论为胎儿低氧。,常见药物对胎心率的影响,麻醉镇静药变异减少、加速频率减少布托啡诺短暂的正弦曲线，心率上升可卡因胎心变异减少糖皮质激素变异减少（倍他米松）硫酸镁变异胎心加速的幅度特布他林基线上升胎心过速齐多夫定无明显改变,5.EFM与胎儿酸碱平衡,胎心加速意味着胎儿无酸中毒胎心变异和新生儿结局关系的数据很少,6