二甲双胍中国专家共识.ppt

二甲双胍临床应用中国专家共识解读,1,.,Slide2,一、二甲双胍近期历史,首次应用于T2DM1957,1960证实改善胰岛素作用,证实抗高血糖非致低血糖作用1980s,1995进入美国,心血管保护作用(UKPDS34)1998,2002首次证实具有预防2型糖尿病发病的潜在作用(DPP),Glucophagemonograph;IDF()NathanDMetal.Diabetologia2006;49:1711-21AlbertiKGetal.DiabetMed2007;24:451-63NathanDMetal.DiabetesCare2007;30:753-9,多个治疗指南支持二甲双胍作为2型糖尿病和前糖尿病的基础治疗药物(IDF,ADA/EASD，CSE)20052014,IDF:InternationalDiabetesFederation;ADA:AmericanDiabetesAssociation;EASD:EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes,IDF:InternationalDiabetesFederation;ADA:AmericanDiabetesAssociation;EASD:EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes,Glucophagemonograph;IDF()NathanDMetal.Diabetologia2006;49:1711-21AlbertiKGetal.DiabetMed2007;24:451-63NathanDMetal.DiabetesCare2007;30:753-9,2,二、指南背景,二甲双胍的使用存在误区有效性剂量用法安全性疗效与体重的关系,胃肠道反应？损害肝肾功能？引起乳酸酸中毒？,为此，我们组织内分泌临床专家、药学专家共同制定二甲双胍临床应用专家共识，以指导临床医生和患者正确认识并合理使用二甲双胍。,3,三、主要推荐内容,1、作用机制2、临床使用时机和时间3、剂量与临床疗效4、特殊人群用药5、安全性6、心血管益处7、降糖外益处,A：强力推荐，证据肯定，能改善健康结局，利大于弊；B：推荐，有较好证据，能够改善健康结局，利大于弊；C：不作为常规推荐，有证据能够改善健康结局，但无法明确风险获益比；D：不推荐，证据不足或对健康结局弊大于利,4,增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，降低PPG,格改善IS,提高细胞对血糖应答,脂肪组织,肌肉,肝脏,胰腺,格直接抑制肝糖异生降低FPG,减少游离脂肪酸，降低脂毒性，减轻IR,改善胰岛素抵抗直击产生2型糖尿病的双重病因,1、作用机制,5,2、临床地位与使用时机,如果没有禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中A,二甲双胍不仅是超重或肥胖2型糖尿病患者的首选用药，也适用于非超重/肥胖的2型糖尿病人群，且疗效和不良反应与患者的BMI无关A,二甲双胍能够有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险，但是预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证C,6,3、剂量与临床疗效,二甲双胍起效最小剂量500mg/d;最佳有效剂量2000mg/d;成人最大推荐剂2550mg/d;二甲双胍的疗效呈现剂量依赖效应;在患者可以耐受的情况下，建议逐渐加量至最佳有效剂量(2000mg/d)以使患者血糖达标并得到长期良好控制A,二甲双胍可与其他任何非胰岛素类降糖药物联合应用，单用二甲双胍血糖控制不佳的患者，加用其他降糖药后可进一步获得明显的血糖改善A,二甲双胍具有可靠的降糖疗效，可使HbA1c下降1%2%(去除安慰剂效应后)A,二甲双胍可与胰岛素联合治疗1型糖尿病A,二甲双胍与胰岛素联合可以进一步改善血糖控制和减少胰岛素用量，并减少胰岛素治疗引起的体重增加B,7,剂量调整,服用方法：进餐时或餐后立即服用采用简化的剂量方案：建议起始500mg，2次/d，如无明显胃肠道不良反应，2周后可增加至1000mg，2次/d。,调整原则“小剂量起始，逐渐加量”开始时服用500mg/d1000mg/d；12周后加至1000mg/d，继续12周加量1次；最佳剂量2000mg/d1000mg，2次/d或2000mg/d，3次/d,8,4、特殊人群用药,肾功能正常患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用对比剂后应在医生的指导下停用4872h，复查肾功能正常后可继续用药；肾功能异常的患者，使用对比剂及全身麻醉术前48h应暂时停用二甲双胍，之后还需停药4872h，复查肾功能正常后可继续用药A,估算肾小球滤过率(eGFR)水平调整二甲双胍用药：eGFR60ml/(min1.73m2)可安全使用；eGFR4560ml/(min1.73m2)之间谨慎使用；eGFR45ml/(min1.73m2)停用B,二甲双胍可用于10岁及以上儿童，65岁以上老年糖尿病患者不推荐使用最大剂量B,二甲双胍在患者血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用B,9,5、安全性-禁忌症,1)肾功能障碍：血清肌酐水平1.5mg/dl(132mmol/L)(男性)，1.4mg/dl(124mmol/L)(女性)，或eGFR45ml/(min1.73m2)；2)需要药物治疗的充血性心衰和其他严重心、肺疾患；3)严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等；4)已知对盐酸二甲双胍过敏；5)急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒；6)酗酒者；7)接受血管内注射碘化对比剂者，应暂时停用；8)维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。,10,5、安全性,二甲双胍无肝肾毒性；目前尚无确切的证据证明二甲双胍与乳酸酸中毒有关。在掌握好禁忌证的前提下，长期应用二甲双胍不增加乳酸酸中毒风险B,二甲双胍的主要不良反应是胃肠道反应，多出现在治疗的早期(绝大多数发生于前10周)。随着治疗时间的延长，患者可以逐渐耐受或症状消失。小剂量起始，逐渐加量，适时调整剂量，非缓释制剂分次随餐服用，可减少胃肠道反应。A,11,6、心血管益处,二甲双胍具有明确的心血管保护作用A二甲双胍的治疗可减少新诊断的2型糖尿病患者及已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病发生的风险;二甲双胍通过有效改善糖尿病和非糖尿病患者的胰岛素抵抗，降低基础和负荷后胰岛素水平，起到直接或间接的心血管保护作用。,12,7、降糖外益处,对NAFLD改善作用二甲双胍对NAFLD（非酒精性脂肪性肝病）患者的肝脏血清学酶谱及代谢紊乱均有显著改善，但组织学改变不明显C,改善血脂二甲双胍能够改善脂肪合成与代谢，改善血脂谱(主要是改善TG、LDL-C及TC水平，对HDL-C改变不明显)C,对PCOS作用二甲双胍没有治疗PCOS的适应证但可提高PCOS患者的雌二醇水平，改善多毛症，使月经规律，诱导排卵。其可作为PCOS合并2性糖尿病/IGT患者，生活方式干预(一线治疗)失败或月经不规则且无法应用避孕药(二线治疗)情况下一种治疗药物C,对肿瘤抑制作用多项研究显示，二甲双胍可激活AMP激活的蛋白激酶通路，可能抑制肿瘤的发生和发展。C,13,五、小结,1、二甲双胍单药/在二甲双胍基础上的联合治疗都具有良好的疗效和安全性证据。2、二甲双胍具有明确的心血管保护作用，不损伤肝肾，无证据表明二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关，同时可能与肿瘤发生的风险