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第三章神经系统疾病的常见症状,遵义医学院珠海校区神经精神病学教研室韩江全教授,神经系统疾病的常见症状,意识障碍认知障碍运动障碍感觉障碍平衡障碍等,症状,定位,定性,诊断治疗,第一节意识障碍,意识(consciousness)-概念,大脑的觉醒程度个体对周围环境和自身状况的感知能力,意识的解剖学基础：大脑皮质脑干上行网状激活系统,意识障碍,该能力减退或丧失即不同程度的disordersofconsciousness，包括：意识水平(觉醒或清醒)受损意识内容(认知功能)改变,一.以觉醒度改变为主的意识障碍,1.嗜睡（somnolent)2.昏睡（sopor)3.昏迷(coma)最为严重不能被唤醒,昏迷程度,意识障碍评估,言语接触痛刺激动作光反射腱反射生命体征嗜睡醒后交谈无变化昏睡短、模糊（较重）无变化昏迷（无意识）浅昏迷不能无变化中昏迷不能（重）轻度变化深昏迷不能明显变化,意识障碍,脑死亡大脑和脑干功能全部丧失任何刺激脑干反射自主呼吸脑电图TCD体感诱发电位持续12小时,二、以意识内容改变为主的意识障碍,(一)意识模糊(confusion)注意力，情感，定向力，活动，语言，刺激(二)谵妄(delirium)认知，注意力，定向，记忆，思维推理，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紧张、恐惧，兴奋不安，冲动，攻击行为,三、特殊类型的意识障碍,(一)去皮质综合征(decorticatedsyndrome，apallicsyndrome)(二)无动性缄默症(akineticmutism)(三)植物状态(vegetativestate),四、意识障碍的鉴别诊断,(一)闭锁综合征(locked-insyndrome)(二)意志缺乏症(abulia)(三)木僵(stupor),五、伴发不同症状和体征意识障碍的病因诊断,意识障碍伴不同症状或体征可能病因头痛脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑外伤视乳头水肿高血压脑病、颅内占位病变瞳孔散大脑疝、脑外伤、乙醇中毒或抗胆碱能与拟交感神经药物中毒肌震颤乙醇或镇静药过量、拟交感神经药物中毒偏瘫脑梗死、脑出血、脑外伤脑膜刺激征脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血肌强直低钙血症、破伤风、弥漫性脑病痫性发作脑炎、脑出血、脑外伤、颅内占位病变、低血糖发热脑炎、脑膜炎、败血症体温过低低血糖、肝性脑病、甲状腺功能减退血压升高脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病心动过缓甲状腺功能减退、心脏疾患,第二节认知障碍,认知,人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动获取知识或应用知识的过程。记忆、语言、视空间、执行、计算、理解判断等,认知障碍上述几项认知功能中的一项或多项受损。痴呆上述认知域有2项或2项以上受累，并影响个体的日常或社会能力。,认知障碍,一、记忆障碍二、失语三、视空间障碍四、执行功能障碍五、计算力障碍六、失用七、失认八、轻度认知障碍九、痴呆,一、记忆障碍,遗忘记忆减退记忆错误记忆增强,二、失语,意识清楚，无精神障碍及智能障碍，器官正常大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍。,失语(aphasia),自发谈话听理解复述命名阅读书写,大脑皮质外侧面重要功能分布,分类及临床特点,目前国内常用的汉语失语症分类：1.外侧裂周围失语综合症2.经皮质性失语3.完全性失语命名性失语皮质下失语综合征,.外侧裂周围失语综合症,病灶：外侧裂周围共同特点:复述障碍Broca失语Wernicke失语传导性失语,1Broca失语,口语表达障碍突出口语理解较好复述、命名、阅读及书写不同程度受损,病变部位优势半球Broca区（额下回后部）,2Wernicke失语,口语理解严重障碍流利型口语复述、听写、命名、阅读障碍,病变部位优势侧颞上回后部病变,3.传导性失语,复述不成比例受损为其最大特点流利性口语听理解障碍较轻病变部位优势侧缘上回弓状纤维,经皮质性失语,共同特点复述相对保留,TCMA非流利型口语语言启动及扩展障碍理解相对好病变额叶分水岭区,病灶位于分水岭区,TCSA流利型错语及模仿型言语理解严重障碍病变颞、顶叶分水岭区,MTA非流利型可有模仿型言语理解严重障碍病变分水岭区大病灶,经皮质运动性失语(TCMA)、经皮质感觉性失语(TCSA)及经皮质混合性失语(MTA)的鉴别要点,经皮质性失语,完全性(混合性)失语,所有语言功能口语听理解复述命名阅读书写均严重障碍,可表现哑刻板性语言(吗、吧、哒等),病变优势半球大病灶如大脑中动脉区,病变优势半球颞中回后部,(四)命名性失语,特点命名不能,常见失语症的临床特点、伴随症状及病变部位,发音困难语音不清音调语速异常,构音障碍特点,鉴别诊断-构音障碍,纯口语(speech)语音障碍发音器官神经肌肉病变导致运动不能或不协调语言形成及接受能力理解、阅读书写正常,病变上、下运动神经元病变所致球麻痹小脑病变Parkinson病肌肉疾病(进行性肌营养不良重症肌无力),皮质下失语,丘脑、基底节、内囊、皮质下深部白质等部位病损所致的失语1丘脑性失语2内囊、基底节损害所致的失语,三、视空间障碍,患者不能准确地判断自身及物品的空间位置而出现的功能障碍,四.执行功能障碍,病变与额叶皮质下环路受损有关,表现：不能做出计划不能进行创新性工作不能自我调整不能统筹安排,五，计算力障碍,计算力减退,病变顶叶特别是角回损伤,六，失用,患者意识清楚语言理解功能及运动功能正常丧失完成有目的的复杂活动的能力,观念性失用观念运动性失用肢体运动性失用结构性失用穿衣失用,七.失认,患者无视觉、听觉及躯体感觉障碍意识正常不能辨认以往熟悉的事物,视觉失认听觉失认触觉失认体象障碍,偏侧忽视病觉缺失手指失认自体认识不能幻肢现象,八.轻度认知障碍,正常衰老与痴呆之间的一种中间状态核心症状认知功能减退日常基本能力正常,九.痴呆,脑功能障碍获得性、持续性智能损害综合征两项或以上认知域受损日常或社会功能明显减退认知症状+精神行为异常+人格改变,第三节头痛,头痛(headache),指外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛,全头或局部胀痛或钝痛、搏动性疼痛、头重感、戴帽感或勒紧感,对病灶的诊断有价值,头痛部位与疾病的可能关系,头痛部位病因全头脑肿瘤、颅内出血、颅内感染、紧张性头痛、低颅压性头痛偏侧头部血管性偏头痛、鼻窦炎性头痛耳源性头痛、牙源性头痛前头部后颅窝肿瘤、小脑幕上肿瘤、鼻窦炎性头痛、丛集性头痛眼部(单侧或双侧)高颅压性头痛、丛集性头痛、青光眼、一氧化碳中毒性头痛双颞部垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤枕颈部蛛网膜下腔出血、脑膜炎、后颅窝肿瘤高颅压性头痛、高血压头痛、颈性头痛肌挛缩性头痛,头痛发病快慢与疾病的关系,头痛的发病形式病因急性头痛蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑出血、脑炎、脑膜脑炎、癫痫、高血压脑病、腰穿导致的低颅压、青光眼、急性虹膜炎亚急性头痛颅内占位病变、良性颅内压增高、高血压性头痛慢性头痛偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎,第四节痫性发作和晕厥,大脑皮质神经元异常放电导致的短暂脑功能障碍,癎性发作-概念,临床表现形式多种多样,意识障碍运动异常感觉异常精神异常自主神经功能异常,痫性发作的常见病因,分类病因原发性神经系统疾病特发性癫痫、脑外伤、脑卒中或脑血管畸形、脑炎或脑膜炎系统性疾病低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态、尿毒症、肝性脑病、高血压脑病、药物中毒、高热,晕厥(syncope)大脑半球及脑干血液供应减少，导致发作性意识丧失伴有姿势张力丧失而倒地可很快恢复,晕厥-概念,病理机制大脑及脑干的低灌注,晕厥的临床表现,晕厥前期,晕厥期,恢复期,常见的晕厥原因,分类病因反射性晕厥血管迷走性晕厥，直立性低血压性晕厥颈动脉窦性晕厥，排尿性晕厥，吞咽性晕厥，咳嗽性晕厥，舌咽神经痛性晕厥心源性晕厥心律失常，心瓣膜病，冠心病及心肌梗死，先天性心脏病，原发性心肌病，左房黏液瘤及巨大血栓形成，心包填塞，肺动脉高压脑源性晕厥严重脑动脉闭塞，主动脉弓综合征，高血压脑病基底动脉型偏头痛其他哭泣性晕厥，过度换气综合征，低血糖性晕厥严重贫血性晕厥,癫痫发作与晕厥的鉴别要点,癎性发作-概念,第五节眩晕,眩晕(vertigo)一种运动性或位置性错觉人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真旋转、倾倒及起伏等感觉,头昏常无自身或外界物体旋转感仅表现头重脚轻行走不稳,眩晕感严重，持续时间短可伴平衡障碍眼球震颤听力障碍,.系统性眩晕,病因前庭系统病变引起眩晕的主要原因,1周围性眩晕前庭感受器及前庭神经颅外段(未出内听道)病变引起的眩晕梅尼埃病良性发作位置性眩晕、前庭神经元炎迷路卒中,前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和大脑皮质病变引起的眩晕椎-基底动脉供血不足脑干梗死小脑梗死或出血,2中枢性眩晕,眩晕感较轻持续时间长,周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别,临床特点周围性眩晕中枢性眩晕病变部位前庭感受器及前庭神经前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、颅外段(未出内听道)内侧纵束、小脑、大脑皮质常见疾病迷路炎、中耳炎、前庭神经椎一基底动脉供血不足、颈椎病元炎、梅尼埃病、乳突炎、小脑肿瘤、脑干(脑桥和延髓)病变、咽鼓管阻塞、外耳道耵聍等听神经瘤、第四脑室肿瘤、颞叶肿瘤、颞叶癫痫等眩晕程度及持续时间眼球震颤幅度小、多水平或水平加旋转、幅度大、形式多变、眼震方向不一致眼震快相向健侧或慢相向病灶侧平衡障碍倾倒方向与眼震慢相一致、倾倒方向不定、与头位无一定关系与头位有关前庭功能试验无反应或反应减弱反应正常听觉损伤伴耳鸣、听力减退不明显自主神经症状恶心、呕吐、出汗、面色苍白等少有或不明显脑功能损害无脑神经损害、瘫痪和抽搐等,发作性、症状重、持续时间短症状轻、持续时间长,周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别,.非系统性眩晕,病因前庭系统以外的全身系统疾病引起如眼部疾病心血管系统疾病内分泌代谢疾病中毒感染贫血,特点头晕眼花或轻度站立不稳无眩晕感很少伴恶心、呕吐无眼震,第六节视觉障碍,视觉障碍-解剖及生理,视觉传导径路视网膜视神经视交叉视束外侧膝状体视放射枕叶距状裂皮质,视觉障碍-解剖及生理DisturbancesofVision,视交叉处视神经纤维重组是偏盲或象限盲的基础,视神经、视束及视放射纤维均按严格排列顺序与视网膜每一点精确对应,视觉障碍-血液供应DisturbancesofVision,视觉系统动脉供血,眼动脉发自颈内动脉供血视神经分支视网膜中央动脉供血视网膜,大脑中动脉,分支供血视放射,大脑后动脉,供血视皮质,视觉障碍,由视觉感受器至枕叶皮质中枢之间的任何部位受损引起,分类视力障碍视野缺损,(一)视力障碍,1单眼视力障碍,眼动脉视网膜中央动脉闭塞,单眼一过性黑朦颈内动脉TIA,突发视力丧失,视力障碍,1单眼视力障碍,(2)进行性单眼视力障碍,视神经炎巨细胞(颞)动脉炎,视神经压迫性病变：肿瘤先有视野缺损，逐渐出现视力障碍甚至失明。,Foster-Kennedy综合征额叶底部肿瘤同侧视神经萎缩对侧视乳头水肿可伴有同侧嗅觉缺失,视力障碍,2双眼视力障碍,一过性双眼视力障碍双侧枕叶视中枢TIA闭塞可引起皮质盲(瞳孔光反射),(2)进行性视力障碍原发性视神经萎缩慢性视乳头水肿中毒营养缺乏性视神经病乙醇甲醇重金属中毒维生素B12缺乏,Visionisassessedbymeasuringvisualacuity(resolution)assessingextentofvisualfieldsinspectionofretinaandopticnervehead(opticdisc),MeasuringvisualacuityuseoftheSnellenchartreadat20feet(6m),(二)视野缺损,1.双颞侧偏盲垂体瘤颅咽管瘤等使视交叉中部受损,视野缺损,视束外侧膝状体视辐射视皮质病变,2双眼对侧同向性偏盲,视野缺损,3.双眼对侧同向上象限盲由颞叶后部病变引起病灶对侧半视野上半部分视力障碍,双眼对侧同向下象限盲由顶叶病变引起病灶对侧半视野下半部分视力障碍。,【视野】,视觉传导路及损伤,对光反射通路,单眼全盲,双眼同向偏盲,双眼颞侧视野偏盲,双眼鼻侧视野偏盲,光线,视辐射,Examinationofvisualfieldsprovidesinformationaboutentirepathwayfromopticnervetovisualcortexlesionaffectingdifferentpartsofpathwaycausespecificdeficitsinvisualfield,Inspectionofretinaandopticnerveheadexaminewithophthalmoscopeopticdiscbloodvessels,Normal,Papilledemacausedbyincreasedintracranialpressure,第七节听觉障碍,听觉障碍听觉传导通路损害引起耳聋耳鸣听觉过敏,听觉障碍,1.传导性耳聋外耳和中耳病变中耳炎、鼓膜穿孔、外耳道耵聍堵塞,(一)耳聋(deafness),低音调听力Rinne试验Weber试验偏患侧前庭功能正常,听觉障碍,2.感音性耳聋Corti器耳蜗神经听觉通路病变,高音调听力Rinne试验（+）Weber试验偏健侧前庭功能障碍,听觉障碍,传导性耳聋与感音性耳聋的鉴别检查方法正常传导性耳聋感音性耳聋Rinne试验气导骨导气导骨导(均缩短)Weber试验居中偏向患侧偏向健侧,Testofauditoryfunctiontuningforktestforconductionlosstestforsensorineuralloss,.耳鸣,听觉障碍,概念无外界声音刺激，患者听到一种鸣响感,病变听感受器及传导径路病理性刺激,.听觉过敏,听觉障碍,概念声音呈病理性增强患者感觉到的声音较实际的强,病变面神经麻痹时因镫骨肌瘫痪使微弱声波振动引起内淋巴强烈震荡所致,第八节眼球震颤,眼球震颤(nystagmus),眼球注视某一点发生不自主节律性往复运动简称眼震,(一)眼源性眼震视觉系统疾病或眼外肌麻痹引起水平摆动性眼震幅度细小持续时间长,眼球震颤,前庭性眼震前庭终末器前庭神经或脑干前庭神经核及其传导通路小脑等的功能障碍导致,眼球震颤,1前庭周围性眼震半规管、前庭神经节、前庭神经内听道病变梅尼埃综合征、中耳炎、迷路卒中、迷路炎、颞骨岩部外伤、链霉素等药物中毒,前庭性眼震,水平性/水平旋转性持续时间短发作性3周,眼球震颤前庭性眼震,2前庭中枢性眼震前庭神经颅内部分、前庭神经核脑干、小脑损害椎基底动脉系统血管病、多发性硬化、蛛网膜炎、脑桥小脑角肿瘤、脑干肿瘤、梅毒,多样性持续时间长,前庭周围性和中枢性眼震的鉴别,特点前庭周围性眼震前庭中枢性眼震病变部位内耳或前庭神经内听道部分病变多数为脑于或小脑，少数可为中脑眼震的形式多为水平眼震，慢相向患侧可为水平(多为脑桥病变)、垂直(多为中脑病变)旋转(多为延髓病变)形式多变(多为小脑病变)持续时间较短，多呈发作性较长与眩晕的关系一致不一致闭目难立征向眼震的慢相侧倾倒，倾倒方申不定，与头位无一定关系与头位有一定的关系听力障碍常有不明显前庭功能障碍明显不明显或正常中枢神经症状与体征无常有脑干和小脑受损体征,第九节瘫痪,随意运动功能减低或丧失,瘫痪(paralysis),瘫痪分类,解剖结构及生理功能,上运动神经元,大脑额叶中央前回运动区大锥体细胞(Betz细胞)下行轴突形成的锥体束(皮质脊髓束和皮质脑干束)运动传导通路特点：经2级神经元传导,下运动神经元,解剖结构及生理功能,脊髓前角细胞脑神经运动核及发出的神经轴突,接受锥体束锥体外系小脑系统各种冲动的最后共同通路是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径,(一)上运动神经元性瘫痪,痉挛性瘫痪(spasticparalysis)大脑皮质运动区神经元及其发出的下行纤维病变所致,瘫痪分类及临床表现,肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，无肌肉萎缩，但病程长者可出现废用性肌肉萎缩,(二)下运动神经元性瘫痪,弛缓性瘫痪(flaccidparalysis)脊髓前角运动神经元及其轴突组成的前根、神经丛及其周围神经受损脑干运动神经核及其轴突组成的脑神经运动纤维损伤,瘫痪分类及临床表现,肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌肉萎缩，无病理反射,上运动神经元瘫痪与下运动神经元性瘫痪的鉴别,瘫痪-分类及临床表现,解剖结构及生理功能,皮质脊髓束延髓交叉对侧脊髓前角细胞,皮质脑干束脑干交叉对侧脑神经运动核,锥体束损害,对侧肢体中枢性偏瘫対侧中枢性面瘫、舌瘫,肢体肌下部面肌舌肌仅受对侧锥体束支配,中枢性面瘫-周围性面瘫,中枢性面瘫病变：一侧皮质脑干束表现：病变对侧眼裂以下面瘫,周围性面瘫病变：面神经受损表现：患侧眼裂以上眼裂以下面瘫,真性球麻痹-假性球麻痹,共同点：声音嘶哑、饮水发呛、吞咽困难不同点,真性球麻痹舌咽神经迷走神经舌下神经核及其神经病变咽部感觉及咽反射丧失舌肌萎缩肌束震颤,假性球麻痹双侧皮质脑干束损害强哭强笑下颌反射掌颏反射亢进,病损表现及定位诊断,(一)上运动神经元性瘫痪,1皮质型,单瘫,病损表现及定位诊断,2内囊型,(一)上运动神经元性瘫痪,三偏”综合征偏瘫偏身感觉障碍偏盲,病损表现及定位诊断,(一)上运动神经元性瘫痪,3脑干型,交叉性瘫痪病变侧脑神经麻痹对侧肢体中枢性瘫痪,周围性中枢性中脑同侧动眼N，对侧肢体、舌、面脑桥同侧面N、展N、三叉N对侧肢体、舌延脑同侧、，对侧肢体,病损表现及定位诊断,(一)上运动神经元性瘫痪,4脊髓型,截瘫或四肢瘫,半切：平面以下同侧痉挛性瘫、深感障碍、对侧痛温觉障碍横贯：平面以下双侧痉挛性瘫、全部感觉丧失，括约肌障碍,脊髓不同节段损害主要表现：,高颈段（C1-4）:四肢硬瘫颈膨大（C5-T2）:上肢软瘫四肢瘫下肢硬瘫胸髓（T3-12）:下肢硬瘫截瘫腰膨大（L1S2）：下肢软瘫圆锥（S3-5尾节）：无肢体瘫痪,病损表现及定位诊断,(一)下运动神经元性瘫痪,1.躯干：脊髓前角细胞前根周围N肌肉2.头面部：脑N运动核中脑：、眼外肌桥脑：（运动核）、咀嚼肌、外展肌、面肌延脑：、咽喉肌、斜方肌、胸锁乳突肌、舌肌,病损表现及定位诊断,(一)下运动神经元性瘫痪,1脊髓前角细胞,节段性、弛缓性瘫痪无感觉障碍缓慢进展肌束震颤,脑神经运动核眼肌麻痹周围性面瘫真性球麻痹,(一)下运动神经元性瘫痪,病损表现及定位诊断,(一)下运动神经元性瘫痪,2前根损伤,节段性弛缓性瘫痪无感觉障碍根性疼痛节段性感觉障碍,合并后根损害,病损表现及定位诊断,(一)下运动神经元性瘫痪,3.神经丛,一个肢体弛缓性瘫痪感觉障碍自主N障碍,4.周围神经,一根N支配区，运动、感觉多发性N病对称性末梢型感觉障碍,尺神经损伤,第十节肌肉萎缩,肌萎缩-概念,肌肉营养不良导致骨胳肌体积缩小肌纤维数目减少,下运动神经元病变或肌肉疾病,在肢体远端呈节段性分布，对称或不对称，伴肌力减低、腱反射减弱和肌束震颤，无感觉障碍延髓运动核病变延髓麻痹、舌肌萎缩与束颤肌电图：纤颤电位或高大运动单位电位；肌肉活检：肌纤维数目减少、变细、部分变性，细胞核集中，间质结缔组织增生,肌萎缩-分类及临床特征,(1)脊髓前角细胞和延髓运动神经核病变,1.神经源性肌萎缩,(2)神经根、神经丛、神经干及周围神经病变,肌萎缩常伴支配区腱反射消失感觉障碍,EMGNCV相应改变,肌萎缩-分类及临床特征,肌萎缩-分类及临床特征,2.肌源性肌萎缩,肌肉病变所致不按神经分布，多为近端型(骨盆带、肩胛带)对称性伴肌无力无感觉障碍和肌束震颤血清酶增高EMG-肌源性损害肌活检-肌纤维肿胀破坏，横纹消失空泡形成，核聚集中央间质结缔组织增生，炎症细胞浸润,肌萎缩-分类及临床特征,脑卒中长期瘫痪病人可逐渐出现废用性肌萎缩,肌肉血管病变可致缺血性肌萎缩,此外,第十一节躯体感觉障碍,感觉(sensory),作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反应,特殊感觉：嗅、视、味、听浅（皮肤、粘膜）：痛、温、触一般深（肌肉、肌腱、关节）：运动、位置、振动感觉复合（皮层觉）：实体、图形、定位、重量、两点辨别,解剖结构及生理功能,各种感觉传导通路,共同特点,均经3个神经元传导2级神经元纤维交叉到对侧,解剖结构及生理功能,各种感觉传导通路,不同点,后角细胞司痛温觉发出纤维交叉至对侧脊髓丘脑束上行,深感觉、精细触觉纤维自后根神经节发出在同侧后索上行至薄束核、楔束核,传导径路不同是分离性感觉障碍(痛温觉受损,触觉保留)的基础,(二)脊髓内感觉传导束的排列,对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义,解剖结构及生理功能,脊髓丘脑束自外向内骶、腰、胸、颈(SLTC)排列,薄束、楔束自外向内颈、胸、腰、骶(CTLS)排列,解剖结构及生理功能,节段性感觉支配,皮节每个感觉根或脊髓节段支配一片皮肤感觉31个皮节每个皮节均由2-3个后根重叠支配脊髓损伤上界比查体平面高1(1),解剖结构及生理功能,节段性支配关系有助于定位诊断颈、腰和骶部脊神经前支形成颈丛、腰丛和骶丛,周围神经(体表分布与脊髓的节段性分布不同),完全性感觉缺失皮质感觉缺失分离性感觉障碍痛性麻痹,抑制症状,刺激症状,病损表现及定位诊断,感觉过敏感觉过度感觉倒错感觉异常疼痛-局部性、放射性、扩散性、牵涉性、幻肢痛、灼烧性神经痛,神经干型末梢型后根型单侧节段性完全性感觉障碍,病损表现及定位诊断,(四)髓内型感觉障碍1后角型损害侧节段性分离性感觉障碍2.后索型受损平面以下深感觉障碍和精细触觉障碍,感觉性共济失调,病损表现及定位诊断,(四)髓内型感觉障碍3侧索型病变对侧平面以下分离性感觉障碍4.前连合型双侧节段性对称性分离性感觉障碍,病损表现及定位诊断,(四)髓内型感觉障碍5脊髓半离断型,病损表现及定位诊断,病变侧损伤平面以下深感觉障碍上运动神经元性瘫痪对侧损伤平面以下痛、温觉缺失-脊髓半切综合征(Brown-Sequardsyndrome),(四)髓内型感觉障碍6、横贯性脊髓损害病变平面以下所有感觉均缺失或减弱可有过敏带,病损表现及定位诊断,(四)髓内型感觉障碍7马尾圆锥型肛门周围及会阴部呈鞍状感觉缺失马尾病变后根型感觉障碍伴剧烈疼痛,病损表现及定位诊断,(五)脑干型感觉障碍交叉性感觉障碍同侧面部对侧偏身痛温觉减退或丧失如小脑后下动脉闭塞(Wallenberg综合征),病损表现及定位诊断,病变累及三叉神经脊束、脊束核对侧已交叉的脊髓丘脑侧束,(六)丘脑型感觉障碍对侧偏身(包括面部)完全性感觉缺失或减退特点深感觉和触觉障碍重于痛、温觉，远端重于近端，伴患侧肢体的自发性疼痛(丘脑痛),病损表现及定位诊断,(七)内囊型感觉障碍偏身型感觉障碍对侧偏身(包括面部)感觉缺失或减退伴偏瘫及偏盲，称三偏综合征。,病损表现及定位诊断,(八)皮质型感觉障碍,病损表现及定位诊断,特点:病灶对侧复合感觉(精细感觉)障碍皮质感觉区范围广,单肢感觉减退或缺失,局限性感觉性癫痫,感觉障碍临床表现多种多样病变部位不同临床表现各异,第十二节共济失调,共济失调(Ataxia)-概念,是小脑、本体感觉及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调并非肌无力可累及四肢、躯干及咽喉肌引起姿势、步态和语言障碍,小脑,深感觉,前庭和锥体外系统,维持正常共济运动的结构,(一)小脑性共济失调,解剖结构及生理功能,小脑性共济失调,小脑的发生、结构联系及功能定位,小脑性共济失调,小脑小脑脚的传入或传出联系纤维红核脑桥脊髓病变,小脑性共济失调,小脑性共济失调-临床表现,1.姿势和步态改变,站立不稳步态蹒跚两足远离叉开左右摇晃不定(躯干性共济失调)上蚓部病变向前倾倒下蚓部向后倾倒半球损害向患侧倾斜,小脑性共济失调-临床表现,2.随意运动协调障碍(incoordination),辩距不良意向性震颤大写征,小脑性共济失调-临床表现,3.言语障碍,发音器官唇、舌、喉肌共济失调说话缓慢含糊不清声音断续、顿挫、爆发吟诗样、爆发性语言,小脑性共济失调-临床表现,4.眼球运动障碍,粗大的共济失调性眼震与前庭联系受累时出现双眼来回摆动,小脑性共济失调-临床表现,5.肌张力减低,见于急性小脑病变腱反射呈钟摆样前臂回弹现象,(二)大脑性共济失调,1.额叶性共济失调,额叶或额桥小脑束病变,表现如小脑性如体位性平衡障碍步态不稳向后或向一侧倾倒,伴对侧腱反射亢进肌张力增高病理征(+)及精神症状强握反射强直性跖反射等额叶损害表现,对侧患肢不同程度共济失调闭眼时症状明显深感觉障碍不重或呈一过性两侧旁中央小叶后部受损可出现双下肢感觉性共济失调及尿便障碍,较轻表现一过性平衡障碍不易早期发现,大脑性共济失调-临床表现,2.顶叶性共济失调,3.颞叶性共济失调,深感觉障碍,(三)感觉性共济失调,脊髓后索损害,病人不能辨别肢体位置及运动方向反射丧失站立不稳迈步不知远近共济失调睁眼不明显闭眼明显视觉辅助使症状减轻,前庭损害导致身体空间定向功能丧失,前庭性共济失调,特点以平衡障碍为主眩晕、呕吐、眼震明显站立或步行躯体向病侧倾斜改变头位可使症状加重四肢共济运动正常,第十三节步态异常,(一)痉挛性偏瘫步态(二)痉挛性截瘫步态(三)慌张步态(四)摇摆步态(五)跨阈步态(六)感觉性共济失调步态(七)小脑步态,第十四节不自主运动,不自主运动-概念,患者在意识清醒状态下出现不能自行控制的骨骼肌不正常运动表现形式多样,主动肌与拮抗肌交替收缩引起的人体某一部位有节律的振荡运动,不自主运动-临床症状,(一)震颤(tremor),生理性功能性病理性,静止性震颤动作性震颤,安静时出现活动时减轻睡眠时消失常见手指搓丸样动作46次/秒，呈“搓药丸样”也可头、下颌、唇舌、前臂、下肢及足,不自主运动-临床症状,1.静止性震颤(statictremor),帕金森病特征性体征,(2