常见头痛触痛点管理.ppt

常见头痛触痛点管理,目录,触痛点简介病理生理机制触痛点评估触痛点与头痛发作及慢化触痛点干预,目录,触痛点简介病理生理机制触痛点评估触痛点与头痛发作及慢化触痛点干预,触痛点,肌筋膜触痛点(MTP)是指骨骼肌内可触及的紧绷肌带所含的局部高度敏感的压痛点。按压它时，可激发特征性的整块肌肉痛，并扩散到周围或远隔部位的感传痛(referredpain)或称“牵涉痛”。活性触痛点(activetriggerpoint)：自发地引起疼痛隐性触痛点(latenttriggerpoint)：受压才引起疼痛,ClinJPain,2009;25:8089,常见疼痛类型,局部痛：痛区局限，此痛为感受器和神经末稍被刺激，在体表为锐痛，在内脏为钝痛。放射痛：周围神经干、神经根或中枢神经系统痛觉传递通路遭到病变刺激时，疼痛可沿受累神经向末稍传导，以至远离病变部位。牵涉痛：内脏病变时，由于刺激内脏的痛觉传入纤维，引起同一或邻近的脊髓所属的躯体神经支配区痛。扩散痛：神经的一个分支受损时，疼痛不局限于该支分布区，可扩及同一神经的另外分支。,牵涉痛,在牵涉痛过敏区引起的压痛点不像病灶区压痛点那么强烈而固定不变，而且不再产生另外牵涉痛现象牵涉部位皮肤仅有继发性痛觉过敏（痛阈不低，非伤害性刺激不引起疼痛），肌肉无自发痛及压痛（或甚轻），局部麻醉剂不能使之缓解,触痛点位于肌梭部位,触痛点位于受累肌肉的中部或肌腹上，或肌肉与肌键交界处、肌筋膜边缘易拉伤处、肌肉附着于骨突的部位等，面积常小于1cm2，持续压迫10s或针刺可引起肌肉相关区域的牵涉痛，此处亦可触及小结节。,ClinJPain,2009;25:8089,触痛点位置,ZhuangX,etal.ChinMedJ.2014;127(24):4271-7.,tautband,触痛点位于终板,Ach释放增加肌肉收缩症状肉毒素有效,触痛点的临床特点,骨骼肌紧张带压痛刺激引起收缩反应远隔部位牵涉痛自主神经功能障碍,GerwinRD.ClinRheumatol,1994;8(4):747-62.,触痛点的临床特点,部位：疼痛深在，区域较模糊（与神经根节段不一致，无麻木区，无肌无力及反射障碍）性质：刺痛、烧灼痛、胀痛、钝痛,NiddamDM.CurrPainHeadacheRep.2009;13(5):370-5.,目录,触痛点简介病理生理机制触痛点评估触痛点与头痛发作及慢化触痛点干预,隐性触痛点,持续性局灶性肌纤维收缩可出现局部压痛但无牵涉痛，局部肌肉痉挛则呈现压痛和牵涉痛运动单位过度兴奋隐性触痛点容易转化成活性触痛点,CurrPainHeadacheRep,2011,15:386392,外周机制,持续局灶性肌纤维收缩和/或肌肉痉挛导致局部缺血或缺氧，释放ATP，其结合P2X受体而使酸敏感阴离子通道3（ASIC3）敏化。ATP诱导的ASIC3敏化可以使感觉神经元对缺血性酸中毒更敏感，导致痛觉过敏和超敏疼痛肌肉紧张疼痛的恶性循环,CurrPainHeadacheRep,2011,15:386392,偏头痛触痛点与头部姿势,咬肌枕骨下肌颞肌上斜方肌胸锁乳突肌头夹肌,FerraciniGN,etal.AmJPhysMedRehabil,2016;95(11):831-839.,外周机制,SPCGRP缓激肽5-HTNE谷氨酸神经生长因子细胞因子,CurrPainHeadacheRep,2011,15:386392,IL-1bIL-6IL-8TNF-a,SrbelyJZ,etal.JCanChiroprAssoc.2016;60(3):220-225.,慢性肌节短缩引起缺血,肌节是由Z线将肌原纤维分成的一系列的重复单位,每个肌节的长度约2m,含有一个完整的A带和两个二分之一I带,肌节是肌收缩的基本单位。,中枢机制,MTP既可以诱发牵涉痛，也可以引起中枢敏化。牵涉痛是短暂的，与MTP网络有关。中枢敏化可以增强潜伏和活化的MTP，使得疼痛得以维持。,CurrPainHeadacheRep,2011,15:386392,偏头痛皮肤痛觉超敏,Clinicalpresentationofcephalicandextracephalicallodyniaduringmigraine.Numberdepictpainintensity,coldpainthreshold,heatpainthresholdandmechanicalpainthreshold.Areasshadedingreenindicatevaluesconsideredasallodynic.CL:contralateral,IL:ipsilateral,VFH:von-frayhair.,Brain,2000,123:1703-1709,触痛点网络,受累的肌肉常有多个不同的固定的MTP，而且，每一个MTP都有自己固定的诱发感传痛区域。原发性MTP诱发邻近区域产生另一个新的MTP，第2个继发性MTP又可诱发更远处的MTP产生，从而造成远距离感传痛。原发性与继发性的MTP便形成了一条感传线，每一个MTP均有相对固定的感传线。,目录,触痛点简介病理生理机制触痛点评估触痛点与头痛发作及慢化触痛点干预,触痛点检查方法,检查方法：压迫颅周肌压痛计半定量测定压痛,ThumpSnappingFlatPincer,辅助检查,超声波激光多普勒电生理热成像微透析活检,超声检查,ArchPhysMedRehabil,2009;90(11):18291838.,GuyuronB,etal.PlastReconstrSurg.2015;136(4):860-7.,Changesinbloodflowandcellularmetabolismatamyofascialtriggerpointwithtriggerpointrelease(ischemiccompression):aproof-of-principlepilotstudy,MoraskaAF,etal.ArchPhysMedRehabil.2013;94(1):196-200.,触痛点评估专家共识:Delphistudy,十七位专家完成了三轮调查，11项检查被认为临床有用：关节触诊屈颈试验颈部旋转试验颈部活动范围头部前倾位置触发点触诊肩胛肌测试被动生理性椎间动度头痛症状再现胸椎筛查联合运动测试,LuedtkeK,etal.ManTher.,2016;23:17-24.,目录,触痛点简介病理生理机制触痛点评估触痛点与头痛发作及慢化触痛点干预,触痛点与头痛类型,紧张型头痛偏头痛丛集性头痛颈源性头痛低颅压头痛,CTTH肌筋膜触发点牵涉痛模式,斜方肌胸锁乳突肌颞肌头痛程度持续时间头痛频率？,Fernndez-de-Las-PeasC,etal.Headache.2006;46(8):1264-72.,CTTH颅周肌肉压痛：Akershus基于人群研究,386例慢性头痛,chronictension-typeheadache,n=358,MasseterTemporalisFrontalisPterygoideuslateralisTrapeziusSternocleidomastoideusOccipitalmuscleinsertionsMastoidprocesses压痛积分高：双侧头痛共病偏头痛,AasethK,etal.JHeadachePain.2014;15:58.,偏头痛患者颈部疼痛,69.4%,54.4%,24.2%,7.4%,82.2%发展为头痛,LamplC,etal.JHeadachePain.2015;16:566.,偏头痛触痛点,偏头痛患者痛点封闭疗效,偏头痛：发作2次/月注射0.5ml盐酸布比卡因(5mg/mL)而后第3,10,30,60天重复注射,GiamberardinoMA,etal.JPain.2007;8(11):869-78.,药物联合放松疗法治疗偏头痛,2周洗脱期治疗，4个月随访3次NSAIDs(Novafen,A.C.A),去甲替林(10mg),普萘洛尔(20mgtid)andVPA(250mg)1个月后普萘洛尔80120mg按照DAmborgio37(1):157-63.Travell,J.G.,P=0.356)active(F=0.046;P=0.44)latent(F=0.026;P=0.715),FerraciniGN,etal.ClinJPain,2017;33(2):109-115.,发作性和慢性偏头痛触痛点分布一致,FerraciniGN,etal.ClinJPain,2017;33(2):109-115.,触痛点与MIDAS不相关,与TTH不同，活性MTP是偏头痛发作的潜在触发因素，而不是头痛的致病因素,Fernndez-de-Las-PeasC.CurrPainHeadacheRep,2015;19(7):28.,FerraciniGN,etal.ClinJPain,2017;33(2):109-115.,丛集性头痛痛点管理,3%盐酸甲哌卡因发作性：提前1-4小时慢性：每周1-5次联合药物预防：7/8有效,CalandreEP,etal.HeadFaceMed.2008;4:32.,超声波检查偏头痛痛点手术治疗,颞浅动脉压迫耳颞神经,n=32F/M=26/615-67岁,GuyuronB,etal.PlastReconstrSurg.2015;135(4):1109-12.,目录,触痛点简介病理生理机制触痛点评估触痛点与头痛发作及慢化触痛点干预,触痛点无创治疗,TENSelectricalmusclestimulation(EMS)ischemiccompressionmyofascialreleasetherapystretchwithcoolantsprayinterferentialcurrentsretchultrasounddirectdryneedlingtriggerpointinjectionneuro-reflexotherapydeeppressuresofttissuemassagehydro-collatorsuperficialheat,exerciseYogaacupunctureicemassagemagneticstimulationlasertherapybotulinumtoxin,topicalanestheticpreparationpassiverhythmicrelease,activerhythmicreleasecounterstrainHighvelocitylowamplitudethrustbiofeedbackandclinicalpsychophysiology,IntJofOsteopathMedi,2006,9:120e136,触痛点治疗,手法治疗：肌肉伸展、缺血压迫、放松封闭疗法针灸热疗/冷敷超声激光电刺激磁刺激肌松剂肉毒A,IntJofOsteMed,2006,9:120e136,干针疗法,AlvarezDJ,RockwellPG.AmFamPhysician.2002;65(4):653-60.,TTH干针疗法,Dryneedlingofuppertrapeziusmuscletriggerpoints,ExpertRev.Neurother,2012,12(3),315322,超声疗法,频率：3MHz模式：continuous强度：1.5Wcm2时间：12min,PhysiotherResInt,2014,19:166175,激光疗法,波长：795nm强度：80mW剂量：4J/cm2，8J/cm2,JournalofOralScience,2013,55(2):175-181,谢谢！,UnansweredquestionsinMPS,Whatisthephysicalrepresentationofthemyofascialtriggerpoint?Howcanapainfultriggerpointinoneareainonemusclecausepaininadifferentsite,eveninadifferentmuscle?Howdoesapainfulmuscletriggerpointcauseanon-noxiousstimulustofeelpainful?Howdoesatriggerpointdevelopinthedistantzoneofreferredpai