颈肩腰腿痛患者的康复.ppt

疾病康复人民卫生出版社,1,第十章颈肩腰腿痛患者的康复,湖北医药学院附属随州医院黄明勇,全国高职高专卫生部规划教材疾病康复,颈肩腰腿痛,基本常识,1,发病原因,2,临床表现,3,诊断鉴别诊断,4,治疗,5,预防与保健,6,常见病症,颈椎病,1,肩周炎,2,腰椎间盘突出症,3,腱鞘炎,4,腰肌劳损肌筋膜炎,5,关节炎,6,颈椎病肩周炎腰椎间盘突出症,颈椎病患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,6,第一节颈椎病患者的康复,一、概述,颈椎病(cervicalspondylosis)是由于颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，从而引起的一系列临床症状和体征。颈椎病多发于中老年人，高发年龄为3050岁，其发病率高达10%。近年来随着人们生活、工作方式的改变，颈椎病的患病率不断上升，且患者发病年龄有逐渐年轻化的趋势。,疾病康复人民卫生出版社,7,（一）颈椎的解剖和生物力学特点,1.颈椎的解剖特点第1颈椎（寰椎）和第2颈椎（枢椎）,第37颈椎,第一节颈椎病患者的康复,第一节颈椎病患者的康复,寰枢关节Luschka关节（钩椎关节）椎间孔,寰枢关节,Luschka关节（钩椎关节）,椎间孔和颈部肌肉,疾病康复人民卫生出版社,15,2颈椎的生物力学特点,椎间盘：由纤维环和髓核构成，连结于上下两椎体之间。其主要生物力学功能是对抗压缩力，同时对颈椎的活动度具有决定性的影响。椎体：强度随年龄增长而减弱。后部结构：主要指后方小关节，是两侧关节运动轨迹中心的交叉点。韧带：富有弹性纤维的黄韧带可使颈椎有较大范围的伸屈活动肌肉：颈椎前后方的肌肉是维持脊柱稳定、保持姿势和提供活动的必需条件。从生物力学角度来看，其中第45椎间、56椎间和第67椎间活动度最大，应力集中，最容易发生退行性变。,第一节颈椎病患者的康复,椎间盘,椎体和小关节,肌肉韧带等,疾病康复人民卫生出版社,19,（二）病因,退行性变,椎动脉受压,骨质增生,关节退变,劳损创伤反复落枕坐姿不当颈部长期经受风寒不适当的治疗和锻炼颈椎先天性畸形等,第一节颈椎病患者的康复,椎间盘关节退变骨质增生,椎间盘退变,椎动脉受压,疾病康复人民卫生出版社,23,（三）分型及临床表现,1软组织型颈椎病症状：主要表现为颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，约半数患者颈部活动受限或强迫体位。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。体征：临床检查可见颈椎活动受限，颈椎旁肌、胸17椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。X线片正、侧位一般无异常，或可有轻微颈椎曲度变直。,第一节颈椎病患者的康复,Diagram,肌肉、韧带、关节囊急慢性损伤,椎间盘退化变性椎体移位小关节移位,颈项肌肉、韧带、神经受到牵拉或压迫,ThemeGalleryisaDesignDigitalContent对根性疼痛厉害者，检查者用双手重叠放于头顶、间下加压，即可诱发或加剧症状。当患者头部处于中立位或后伸位时出现加压试验阳性称之为Jackson压头试验阳性,疾病康复人民卫生出版社,44,臂丛牵拉试验：患者坐位，头微屈，检查者立于患者被检查侧，一手推头部向对侧，另一手握该侧腕部做相对牵引，此时臂丛神经受牵拉，若患肢出现放射痛、麻木、则为阳性，多见于神经根型颈椎病患者,疾病康复人民卫生出版社,45,颈椎分离试验（cervicalseparationtest）：检查者一手托在患者下颌部，另一手托住枕部，然后逐渐向上牵引头部，如果患者感到颈部和上肢的疼痛减轻，即为阳性。提示神经根型颈椎病,疾病康复人民卫生出版社,46,前屈旋颈试验：（Fenzsign）先令患者头颈部前屈，再左右旋转活动，若颈椎处出现疼痛即为阳性，提示颈椎骨关节病，表明颈椎小关节多有退行性病变,疾病康复人民卫生出版社,47,低头试验：患者直立双手自然下垂，双足并拢，低头看自己脚尖1分钟。如出现头痛、手麻、头晕、耳鸣、下肢无力、手出汗等症状为阳性,仰头试验：姿势同低头试验，改低头为仰头看屋顶1分钟。出现症状为阳性,疾病康复人民卫生出版社,48,椎动脉扭曲试验又称旋颈试验：病人坐位，头略后仰，并自动向左、右作旋颈动作。如患者出现头昏、头痛、视力模糊症状，提示为椎动脉型颈椎病,疾病康复人民卫生出版社,49,屈颈试验（Linder征）其检查方法为：患者仰卧，也可端坐或者直立位，检查者一手置于患者胸部前，另一手至于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，若下肢出现放射痛，则为阳性。其主要机制是屈颈时。硬脊膜上移，脊神经根被动牵扯，加重了突出的椎间盘对神经根的压迫，因而出现下肢的放射痛,疾病康复人民卫生出版社,50,疾病康复人民卫生出版社,51,三、康复治疗（一）康复治疗的适应证,软组织型、神经根型、交感型和椎动脉型颈椎病。早期脊髓型颈椎病。年迈体弱或心、肝、肾功能不良，不能耐受手术者。颈椎病的诊断尚不能完全肯定，需要在治疗中观察。颈椎手术后恢复期的患者。,第一节颈椎病患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,52,（二）康复治疗原则,任何治疗手段均应符合颈椎的解剖特点,生物力学基础。任何类型及不同严重程度的颈椎病，都可以有选择性地应用康复治疗方法。有针对性的选择23种方法进行综合治疗。一旦康复治疗无效，症状仍较严重，患者应及时去医院就诊，必要时可采取手术疗法。,第一节颈椎病患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,53,（三）康复治疗方法,1颈托制动和保护颈椎，有减轻神经根和椎动脉的受压症状，并有利于组织水肿的消退和巩固疗效，防止复发的作用。2颈椎牵引颈椎牵引是目前疗效较好，应用较广，治疗颈椎病的主要方法。1.牵引可以解除肌肉痉挛，减少椎间盘内压，以利于组织复位；2.扩大椎间隙和椎间孔，减轻神经根受压和椎动脉扭曲，改善血液循环，促进神经根水肿的吸收；3.可使椎管延长，韧带紧张，将膨出的椎间盘复位。,第一节颈椎病患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,54,颌枕吊带牵引法,注意牵引角度逐步增加重量（以不超过体重的14为宜）牵引时间，每次1530分钟为宜在牵引过程中要密切观察患者的反应牵引同时可配合局部热敷、红外线照射等物理疗法,第一节颈椎病患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,55,3物理因子治疗,物理治疗可以消除神经根及周围软组织的炎症、水肿，改善局部血液供应和营养状态，缓解颈部肌肉痉挛（见169）,超短波疗法微波疗法直流电离子导入红外线疗法超声波疗法磁疗中频电疗法,第一节颈椎病患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,56,4推拿,推拿可以消除肌肉紧张痉挛，改善血液循环，同时整复椎体滑脱，解除神经压迫，调整和改善颈椎各节段和周围组织的关系，恢复颈椎的生理曲度。,5针灸治疗,针灸能起到疏通经络、调理气血、疏筋止痛等功效，从而调整人体经络脏腑功能，扶正祛邪，最终达到防治疾病的目的。,第一节颈椎病患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,57,6药物治疗,常用的药物有：非甾体类消炎止痛药(NSAIDs)，扩张血管药物，营养和调节神经系统的药物，解痉类药物。,7注射治疗,又称为神经阻滞疗法，临床常用的有局部痛点封闭，常用药有醋酸泼尼松龙、醋酸可的松、利多卡因等。,第一节颈椎病患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,58,8运动疗法,运动疗法可以增强颈部肌力和韧带的弹性，对保持颈椎的稳定性，提高颈椎关节功能，改善局部血供，解除肌痉挛，防止肌萎缩等有着积极的作用。,第一节颈椎病患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,59,第二节肩周炎患者的康复,一、概述（一）基本概念,肩关节周围炎(frozenshoulder)简称肩周炎，俗称五十肩、漏肩风、凝肩等。指肩周肌、肌腱、滑囊以及关节囊的慢性损伤性炎症，导致关节内外粘连，阻碍肩关节活动的退行性病变。临床主要以肩关节疼痛和活动不便为主要症状。本病好发于40岁以上50岁左右的中老年人，女性多于男性。本病早期肩关节呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展为持续性疼痛。,疾病康复人民卫生出版社,60,（二）病因,第二节肩周炎患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,61,（三）临床表现,肩周疼痛阵发性疼痛，慢性发作，疼痛部位一般局限于三角肌及邻近区域，气候变化或劳累后，常使疼痛加重。关节功能障碍发生在疼痛症状明显后的34周。压痛肩关节周围可触到明显的压痛点。体检三角肌、冈上肌、斜方肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩。X线及实验室检查常规摄片大多正常，年龄较大或病程较长患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，实验室检查多正常。,第二节肩周炎患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,62,（四）临床分期,疼痛期又称为早期、急性期或冻结进行期，持续时间约为1036周。该期主要的临床表现为肩关节周围的疼痛。冻结期又称为中间期、慢性期或僵硬期，持续时间为412个月。该期病人疼痛症状减轻或消失，但压痛范围仍较为广泛。恢复期又称末期、解冻期或功能恢复期，持续时间为526个月。该期仅有个别病人仍有轻微的疼痛，大多数病人不仅肩痛基本消失，日常生活逐步正常。,第二节肩周炎患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,63,二、康复问题,急性期：局部肌肉痉挛和肩周的疼痛。冻结期：局部软组织粘连和肩关节的功能受限。恢复期：肩关节活动范围和肌肉萎缩。,本病的康复问题主要是缓解疼痛和改善肩关节功能，提高生活质量。,第二节肩周炎患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,64,三、康复治疗,消炎止痛，减少渗出。常用的疗法有局部制动、口服镇痛药物和局部痛点封闭、理疗等。松解粘连，缓解肌肉痉挛，促进局部新陈代谢，改善肩部关节功能。常有的疗法有推拿、针灸、理疗、运动疗法等。增强萎缩肌肉肌力，恢复关节活动范围。常用的疗法有推拿、运动疗法等。,（一）康复治疗作用,第二节肩周炎患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,65,（二）康复治疗方法,1.局部制动2.口服药物3.局部痛点封闭4.推拿5.针灸6.物理因子治疗7.运动疗法8.手术治疗,第二节肩周炎患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,66,运动疗法常用方法,仰卧位，患肢外展并屈肘，作肩内旋和外旋主动运动或助力运动。双手持体操棒或利用绳索滑轮装置由健肢帮助患肢作肩各轴位的助力运动。双手握肋木下蹲，利用躯干重心下移作牵伸肩部软组织的牵伸练习。利用肩轮等器械进行肩部主动运动。利用哑铃作增强肩胛带肌肉的抗阻运动。医疗体操。,第二节肩周炎患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,67,Caudalglide.Patientpositionandprocedure:Sittingonafirmsurfaceandgraspingthefingersundertheedge.Heorshethenleansthetrunkawayfromthestabilizedarm(Fig.1).,疾病康复人民卫生出版社,68,Anteriorglide.Patientpositionandprocedure:Sittingwithbotharmsbehindorlyingsupinesupportedonasolidsurface.Heorshethenleansthebodyweightbetweenthearms(Fig.2).,疾病康复人民卫生出版社,69,Posteriorglide.Patientpositionandprocedure:Prone,proppeduponbothelbows.Thebodyweightshiftsdownwardbetweenthearms(Fig.3).,疾病康复人民卫生出版社,70,疾病康复人民卫生出版社,71,第三节腰椎间盘突出症患者的康复,一、概述（一）基本概念,腰椎间盘突出症(1umbardischerniation，LDH)主要是指腰椎的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。在腰椎间盘突出症的患者中，L45、L5S1突出占90以上，年龄以2050岁多发，随年龄增大，L34、L23发生突出的危险性增加。,疾病康复人民卫生出版社,72,（二）主要病因,腰椎间盘的退行性改变,外伤,腰椎间盘内压力突然升高,纤维环破裂髓核突出,椎间盘压力增高,第三节腰椎间盘突出症患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,73,二、分类,第三节腰椎间盘突出症患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,74,疾病康复人民卫生出版社,75,1.膨隆型纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。2.突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。3.脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。4.Schmorl结节髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。,疾病康复人民卫生出版社,76,三、临床表现,腰背痛下肢放射痛下腹部痛或大腿前侧痛间歇性跛行肢体麻木和冷感肌肉痉挛和麻痹马尾综合征其他症状,第三节腰椎间盘突出症患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,77,四、康复功能评定,症状腰背痛、下肢放射痛、下肢麻木感、腰椎活动受限。咳嗽、打喷嚏或腹部用力时症状加重，卧床休息症状减轻，站立时症状较轻，坐位症状较重。腰椎间盘突出较重者，常伴有患肢的肌萎缩，中央型突出时可发生大小便异常或失禁。整个病程可反复发作。体征腰椎生理曲线消失平腰或前凸减小，可有侧凸畸形。腰椎活动度明显受限，且活动时症状明显加重，疼痛较重者步态为跛行，亦可出现肌肉萎缩和肌力下降。直腿抬高试验及加强试验阳性多见。,（一）症状和体征,第三节腰椎间盘突出症患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,78,（二）特殊检查,直腿抬高及加强试验股神经牵拉试验梨状肌试验屈颈试验仰卧挺腹试验,（三）影像学检查,X线片征象CT征象MRI征象,第三节腰椎间盘突出症患者的康复,直腿抬高及加强试验,为神经根受刺激的表现。检查时嘱病人仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常人可抬高70度以上，如抬高不到30度，即出现由上而下的放射性疼痛，为直腿抬高试验阳性。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈，如有椎间盘突出症时，坐骨神经的串痛将明显加剧，此方法称直腿抬高加强试验,疾病康复人民卫生出版社,79,股神经牵拉试验,是腰腿痛检查中常用的方法之一。可在俯位、仰卧位或侧卧位进行。在保持髋关节适度的过伸时，将患侧膝关节最大限度屈曲，腹股沟或大腿前侧疼痛视为阳性，交叉股神经牵拉试验则为健侧屈膝时患侧出现症状。股神经牵拉试验有两种做法：一是病人俯卧位，患侧膝关节伸直，检查者将患侧的小腿上提，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方痛者为阳性；二是患者俯卧位，两下肢伸直，检查者站于患者侧旁，以手握住患者检查侧踝部，屈曲膝关节，使足跟尽量贴近臀部，出现被检测大腿前方牵拉痛，大腿前方或后方放射痛，或骨盆抬离床面为阳性。试验原理是牵拉了腰大肌及股四头肌中的股神经而使上位腰神经根紧张，产生疼痛。,疾病康复人民卫生出版社,80,梨状肌试验,梨状肌紧张试验是检查梨状肌损伤的一种方法。具体步骤如下：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。是梨状肌综合征的常用检查方法,疾病康复人民卫生出版社,81,屈颈试验,其检查方法为：患者仰卧，也可端坐或者直立位，检查者一手置于患者胸部前，另一手至于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，若下肢出现放射痛，则为阳性。其主要机制是屈颈时。硬脊膜上移，脊神经根被动牵扯，加重了突出的椎间盘对神经根的压迫，因而出现下肢的放射痛,疾病康复人民卫生出版社,82,仰卧挺腹试验,患者仰卧位，两手置于体侧，以枕部及两足跟为着力点，将腹部向上抬起，如可感到腰痛及患侧下肢放射痛，即为阳性。如不能引出疼痛，可在保持上述体位的同时，深吸气并保持30秒，至面色潮红，患肢放射痛即为阳性；或在挺腹时用力咳嗽，出现患肢放射疼痛者也为阳性。如上述方法均不能引发患肢疼痛，还可以在患者挺腹时，以双手压迫其颈静脉或用手压迫病人的腹部，此时若出现患肢疼痛，仍是阳性体征。目的是区分一些直腿抬高试验出现假阳性的情况。原理是通过增加腹内压力而增加椎管内压力，以刺激有病变的神经根，引发腰痛及患侧下肢疼痛,疾病康复人民卫生出版社,83,疾病康复人民卫生出版社,84,疾病康复人民卫生出版社,85,疾病康复人民卫生出版社,86,疾病康复人民卫生出版社,87,疾病康复人民卫生出版社,88,五、康复治疗,消炎、镇痛：物理治疗、中医药物和注射疗法。促进突出物回纳：制动休息、牵引、推拿、局部肌肉、韧带的运动训练。兴奋神经、肌肉：针灸、电疗等。,（一）康复治疗作用,第三节腰椎间盘突出症患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,89,（二）康复治疗方法,1制动和卧床休息,制动时合理使用腰围。卧位休息一般以3周左右为宜，牵引、推拿后均应卧床休息。,腰围不应该长期使用，以免造成腰背部肌力下降和关节活动度降低，从而引起肌肉废用性萎缩，对腰围产生依赖性。腰围佩戴时间一般不超过1个月，在佩戴期间可根据患者的身体和疼痛情况，做一定强度的腰腹部肌力训练。,第三节腰椎间盘突出症患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,90,2.牵引,牵引重量一般从自身体重的60%开始，逐渐增加到相当于自身体重或增减10%以内为宜。牵引重量大时，牵引时间要短，牵引重量小时则时间要长，但牵引重量一般不小于体重的25%。注意患者在牵引中的反应，尤其对老年人或有心肺疾病的患者应特别谨慎。,慢速牵引,快速牵引,腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。,第三节腰椎间盘突出症患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,91,3物理因子治疗,高频电疗法低中频电疗法红外线照射疗法直流电离子导入疗法磁疗,物理治疗是腰椎间盘突出症康复疗法的主要治疗手段，具有消炎、镇痛，改善局部微循环，消除神经根水肿，粘连松解，促进组织再生，兴奋神经肌肉等作用。,第三节腰椎间盘突出症患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,92,4.药物治疗,非甾体类消炎止痛药扩张血管药；营养神经药；活血化瘀、通经活络的中药；外用药。,5.注射疗法,常用骶裂孔注射阻滞疗法，该疗法是将药液经骶裂孔注射至硬膜外腔，药液在椎管内上行至患部神经根处发挥治疗作用。所用药液包括维生素B1、维生素B12、利多卡因、地塞米松和生理盐水。,第三节腰椎间盘突出症患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,93,6.推拿疗法,常用的治疗手法有：肌松类、牵伸类、被动整复类。急性期推拿手法宜轻柔，被动动作幅度宜小；慢性期则手法刺激可适当加重。推拿治疗时，对突出物巨大或有钙化者、马尾神经受压者、继发椎管狭窄者，不宜用后伸扳法或踩跷法。,7.针灸疗法,常用腧穴为腰夹脊、肾俞、大肠俞、环跳、秩边、承扶、殷门、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、悬钟、阿是穴等。,8.运动疗法,常用的如五点支撑法、三点支撑法、前屈练习、后伸练习、侧弯练习、弓步行走等。,第三节腰椎间盘突出症患者的康复,疾病康复人民卫生出版社,94,六、预防,纠正不良体位、姿势劳逸结合，注意保护加强运动,提高身体素质,第三节腰椎间盘突出症患者的康复,基础篇,1、脊柱椎间盘有何作用？保持脊柱的高度，维持身高，随着椎体的发育，椎间盘增高，以此增加了脊柱的高度。连接上下的两个椎体，并使椎体间有一定的活动度。使椎体表面承受相同的力，当椎体间有一定的倾斜度时，通过髓核半液态的成分分解压力，使整个椎间盘承受相同的压力。由于弹性结构特别是髓核具有一定的可塑性，在压力作用下可发生形变，使加于其上的力可以平均向纤维环及软骨板的各个方向传递。是脊柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，使由高处坠落或肩、背、腰部突然受力时，通过力的传导与自身变形可缓冲压力，起到保护脊髓及机体重要器官的作用。维持侧方关节突一定的距离与高度。保持椎间孔的大小，使神经根有足的够的空间通过椎间孔。维持脊柱的生理曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，在同一腰椎间盘其前方厚，后方薄，在胸椎则前方薄，后方厚，使脊柱出现腰椎向前凸，胸椎向后凸的生理曲线。,2、落枕是怎么回事？中医所谓的落枕或失枕，原意是指睡眠时头离开了枕头而引起的颈背部疼痛和颈部活动障碍