肛周脓肿模板.doc

唐 山 市 中 医 医 院姓名 性别 年龄 住院号 入 院 记 录姓名： 出生地：性别： 现住址： 年龄： 工作单位： 民族： 入院日期： 年 月 日 时婚姻：病历采集日期：年 月 日 时职业： 病史陈述者：患者本人发病节气：主诉：肛旁肿痛5天。现病史：患者缘于5天前因过食辛辣，肛门旁出现肿痛，呈持续性胀痛，逐渐加重，自行外用痔疮栓（药物名称和用量不详），效果差，近两天伴有低热，现患者肛门疼痛加剧，无肛门部瘙痒，无大便带血及便后肛内肿物脱出等症状，无腹痛及腹泻，未曾诊治，今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊以“肛周脓肿”收入院。患者自发病以来无腹胀、腹痛、腹泻，无明显体重减轻，小便正常，大便每日1次，干便，纳可，夜寐安。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，有预防接种史，否认手术、外伤史，否认输血、中毒史，否认食物和药物过敏史。个人史：生于原籍，久居本地，未曾到过牧区及疫区，有烟酒嗜好，吸烟每天10支，偶有饮酒，否认性病接触史及冶游史，无地方性疾病史及职业病史。婚育史、月经史：24岁结婚，孕1产1，1子，体健，配偶体健。17 岁3-4/30-40 末次月经2009年2月5 日 月经量正常，无痛经史。家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否认家族遗传病史及家族中类似病史。体 格 检 查T： P：次/分 R：次/分 BP： mmHg一般情况：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养一般，体型中等。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰。语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔黄腻。脉象：脉弦滑。皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结：全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头面部：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，口鼻无异常。颈部：颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，颈软无抵抗。胸部：胸廓对称无畸形，乳房大小正常，无红肿压痛，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心音有力，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平坦，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，双肾无叩击痛，肠鸣音正常存在。外阴及肛门：外阴及外生殖器未见异常，肛门部情况详见专科情况。脊柱、四肢：脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿活动自如，各椎体无叩击痛。指趾甲红润、光泽、形态正常。神经系统：感觉及运动正常，四肢肌力、肌张力正常，角膜反射、腹壁反射、双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，不亢进，双侧巴彬斯基征、克尼格氏征阴性。肛肠科专科检查（截石位）：视诊：1点肛缘外可见一约3cm3cm红肿区，界限不清，表面未见溃口及分泌物。指诊：红肿区皮温略高，触痛明显，肿块较硬，无波动感。肛镜：因痛未查。图示：实验室检查： 待回报入院诊断： 中医诊断：肛痈 湿热型西医诊断：肛周脓肿 住院医师：主治医师：年 月 日 首 次 病 程 记 录年 月 日 10：00患者周志强，男性，35 岁，主因肛旁肿痛5天于 2009-6-11 11：00由门诊以“肛周脓肿”收入院。病例特点：青年男性患者缘于5天前因过食辛辣，肛门旁出现肿痛，呈持续性胀痛，逐渐加重，自行外用痔疮栓（药物名称和用量不详），效果差，近两天伴有低热，现患者肛门疼痛加剧，无肛门部瘙痒，无大便带血及便后肛内肿物脱出等症状，无腹痛及腹泻。未曾诊治，今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊以“肛周脓肿”收入院。患者自发病以来无腹胀、腹痛、腹泻，无明显体重减轻，小便正常，大便每日1次，干便，纳可，夜寐安。查体：神清语利，查体合作，心肺腹无异常，专科情况：（截石位）视诊：1点肛缘外可见一约3cm3cm红肿区，界限不清，表面未见溃口及分泌物。指诊：红肿区皮温略高，触痛明显，肿块较硬，无波动感。肛镜：因痛未查。辅助检查：待回报。初步诊断：中医诊断：肛痈 湿热型西医诊断：肛周脓肿辨病辨证依据：患者主因肛旁肿痛5天入院，症见：肛门疼痛，舌质红，苔白，脉弦滑，四诊合参，当属祖国医学“肛痈”范畴，证属湿热型，患者饮食不节，损伤脾胃，运化失常，湿热内生，下注大肠，蕴阻于肛门而发本病。舌红、苔黄、脉弦滑为湿热型，病在大肠为实证。中医鉴别诊断：肛旁疖肿：患者有肛旁肿痛病史，但病变多表浅，易溃易敛，与肛门无关系，此患者可除外。西医诊断依据：1、 症状：肛旁肿痛5天，伴低热。2、 体征：视诊：1点肛缘外可见一约3cm3cm红肿区，界限不清，表面未见溃口及分泌物。指诊：红肿区皮温略高，触痛明显，肿块较硬，无波动感。3.辅助检查待回报。西医鉴别诊断：肛周毛囊炎：患者有肛旁肿痛病史，但病变多表浅，易溃易敛，与肛门无