ACS长期抗血小板治疗的理论基础.ppt

血小板在ACS急性期和长期关键作用的再认识,从血小板看ACS病程进展以小见大，见微知著,血小板(平均直径2-3m),白细胞,红细胞,光学显微镜下(40),脑血管疾病,冠心病(包括ACS),外周动脉疾病,血小板的基本结构与功能,TX=血栓素，PF3=血小板第3因子，PF4=血小板第4因子，-TG=-血小板球蛋白，PDGF=血小板衍生生长因子，TSP=凝血酶敏感蛋白，5-HT=5-羟色胺，OCS=开放管道系统，DTS=致密管道系统，SMC=平滑肌细胞,血小板变形粘附聚集释放颗粒分泌参与凝血/溶栓血管收缩血块收缩趋化白细胞激活SMC,周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.BadimnL,VilahurG,PadrT.RevEspCardiol.2009;62(10):1161-78.,血小板活化,正常血小板在血液循环中呈圆盘状，沿着血流轴心的边缘流动，不与内皮组织粘附，自身也不形成聚集体,多种因素促发血小板活化：血管内皮损伤血液高切变应力炎症、免疫机制药物高血压、高胆固醇、吸烟、糖尿病基因多态性,周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.BadimnL,VilahurG,PadrT.RevEspCardiol.2009;62(10):1161-78.BoarderMR,HouraniSM.TrendsPharmacolSci.1998;19(3):99-107.,长期,血小板115(12):3378-84.,血小板是启动动脉粥样硬化斑块形成的基石,血小板活化后，粘附于内皮细胞，并分泌CD40L、IL-1刺激内皮细胞分泌，同时趋化白细胞形成炎症环境，致动脉粥样硬化斑块形成,血小板活化增加斑块及血液易损性,催化血液凝固血管收缩血块收缩,血小板活化,粘附、聚集释放颗粒分泌细胞因子,刺激内皮细胞趋化白细胞激活SMC,易形成血栓,血栓性并发症可能性大和进展快,周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.BadimnL,VilahurG,PadrT.RevEspCardiol.2009;62(10):1161-78.LibbyP,TherouxP.Circulation2005;111(25);3481-8.,血小板在ACS急性期血栓形成中的作用,周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.,ACS冠状动脉血栓形成对血小板依赖更高,动脉血栓形成,静脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,低流速、对血小板依赖度很低,周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.,血小板参与血栓形成后急性演变，增加ACS疾病不稳定性,血栓演变的影响因素：局部基质暴露程度局部血流紊乱狭窄的程度系统血小板活化血栓形成/溶解平衡,CammAJ.TheESCtextbookofcardiovascularmedicine.2006.,ACS急性期后血小板病理基础仍持续存在,VizioliL,MuscariS,MuscariA.IntJClinPract.2009;63(10):1509-15.,系统因素：血小板与内皮、炎症细胞的病理循环长期存在，导致持续高易损负荷,局部因素：ACS患者多发破裂斑块，愈合缓慢，易诱发血小板活化聚集、血栓形成缺血组织正性刺激高活性血小板形成,ACS罪犯血管长期存在内皮功能障碍,16例AMI溶栓患者，评估梗死相关动脉的内皮功能心梗后早期(92天)内皮功能障碍明显(血管收缩-2021%vs对照组血管舒张44%，P80%非罪犯血管存在内皮功能障碍,43例新发NSTEACS患者，观察非罪犯和血管造影正常冠脉的内皮功能：81%(35/43)患者于非罪犯血管处存在内皮功能障碍6个月后随访，其中77%(27/35)患者可见内皮功能改善，但仅59%为完全恢复,ElbazM,CarriD,BaudeuxJL,etal.Atherosclerosis.2005;181(2):311-9.,基线,6个月,非罪犯血管内皮功能障碍的患者,个体血管舒缩变化(%),最大剂量Ach=10-4mol/L,ACS患者常伴发多个易损斑块，导致长期预后不佳,253例AMI患者的冠脉造影结果显示，39.5%患者存在多个易损斑块*,*易损/复杂斑块特征为腔内血栓、斑块溃烂、斑块不规则和血流受阻,1年随访结果(%),(P值均0.001),GoldsteinJA,DemetriouD,GrinesCL,etal.NEnglJMed.2000;343(13):915-22.,79%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块,RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-8.,24例初发ACS患者IVUS结果显示：破裂斑块发生率平均为2.08处/人(0-6处)，不同ACS类型间无显著差异79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在1处破裂斑块，,ACS罪犯病变愈合缓慢,VanBelleE,LablancheJM,BautersC,etal.Circulation.1998;97:2633.,血管镜检查AMI患者梗死相关斑块的演变情况(N=56)*MI发作1月内斑块不稳定性仍呈上升趋势至MI发作1个月，仍有54%斑块呈复杂形态，79%为黄色斑块，血栓残留率高达77%,*72%行溶栓治疗,再灌注治疗后罪犯斑块愈合过程持续6个月,罪犯病变黄色斑块比例(%),罪犯病变血栓比例(%),血管镜下罪犯病变黄色斑块比例,*,*,*,*,*,*p0.005vs.0月;p2/3表现为ACS进一步PCI病变中61%见于非罪犯血管，39%见于最初的罪犯血管，而近端与远端分布相似这些病变中，平均狭窄加重42.121.9%，且87%最初斑块负荷和狭窄程度较轻(70%)其中大多数早期向心性狭窄，1年后42.6%变为偏心性，或22.0%为多发性管腔不规则,GlaserR,SelzerF,FaxonDP,etal.Circulation2005;111:143-9.,罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30%,罪犯病变外破裂斑块数为1.67处/人(1-4处)平均随访13个月，罪犯病变外破裂斑块完全愈合*率仅30%，其中仍有47%为黄色斑块；提示，斑块愈合非常缓慢，且愈合斑块的重复破裂不能排除,罪犯病变外斑块未行任何介入治疗，ASA+噻氯匹定/西洛他唑治疗至少6个月。*斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块(表面不规则，包括裂隙、碎瓣和溃烂)消失,TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.,罪犯病变外破裂斑块1年内愈合尤其缓慢,TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.,破裂斑块愈合率(%),P=0.044,JacksonSP,SchoenwaelderSM.NatRevDrugDiscov.2003;2(10):775-89.,ACS长期抗血小板治疗至关重要,血小板的活化和药物作用机制抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效,长期抗血小板治疗有助于破裂斑块愈合,14例患者，有罪犯病变外破裂斑块28处，所有患者给予长期他汀和抗血小板治疗（ASA+氯吡格雷9个月，并ASA13例及氯吡格雷1例持续单药治疗），平均IVUS随访时间22个月，50%斑块愈合,破裂斑块愈合率,50%,P=0.0001,RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.,IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访19个月证实斑块愈合,长期抗血小板治疗可预防斑块进展,IVUS随访22个月显示，ASA+氯吡格雷双联治疗9个月，总体斑块负荷有降低趋势，管腔狭窄改善13%(P=0.056)，其余斑块未出现进展,基线,随访,基线,随访,RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.,61%,58%,29%,22%,IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访21个月斑块虽未愈合，但未出现进展,P=0.056,基于病理生理基础和临床广泛验证，指南推荐ACS患者双联抗血小板治疗12个月2011年ESCNSTE-ACS指南更新保留此推荐,2007年ESCNSTE-ACS指南,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗，除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月,2008年ESCSTEMI指南,IIIaIIbIII,直接PCI：氯吡格雷负荷剂量至少300mg，600mg更优溶栓治疗：年龄75:氯吡格雷负荷剂量300mg年龄75:氯吡格雷起始维持剂量长期治疗：氯吡格雷75mg/日持续12个月，无论急性期是何种治疗方案,C,B,B,2009年中国ACS非血运重建患者抗血小板治疗的专家共识,不准备行早期(5d内)诊断性造影或CABG的NSTEACS者，立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg/d。除非有高出血风险，建议持续应用12个月STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，至少持续14d，并建议长期治疗，如1年。如患者75岁给予氯吡格雷负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,中华内科杂志.2009;48(9):793-8.,国内外权威指南一致推荐：PCI患者应接受氯吡格雷规范治疗,1.KushnerFG,HandM,SmithSCJr,etal.Circulation2009;120;2271-230622011WritingGroupMembers,WrightRS,AndersonJL,etal.Circulation.2011;123(18):2022-60.3.LevineGN,BatesER,BlankenshipJC,etal.Circulation,(DOI:10.1161/CIR.0b013e31823ba622)2011;124:000-0004.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2009，37