副肿瘤综合征.ppt

副肿瘤综合征paraneoplasticsyndromes,PNS,PNS概述,神经系统以外肿瘤在神经系统的远隔效应没有癌肿转移或浸润引起中枢、周围神经、神经肌肉接头或肌肉病变PNS可发生在肿瘤发现之前、之后或同时PNS病程及严重度与癌肿大小及生长速度不平行1/2患神经系统症状时，原发癌肿为可根治阶段提示预后不良,PNS发病机理,肿瘤抗原与神经系统表达的蛋白发生自身交叉免疫反应所致肿瘤表达神经组织抗原免疫系统认为是异己而发起攻击肿瘤的内分泌效应,导致神经元功能异常或神经元凋亡,PNS分型,副肿瘤性小脑变性进行性多灶性白质脑病副肿瘤性边缘叶脑炎副肿瘤性僵人综合征亚急性坏死性脊髓炎亚急性感觉神经元病感觉运动神经病自主神经病Lambert-Eaton综合征多发性肌炎和皮肌炎,PNS相关抗体,抗体分子成份相关肿瘤临床征候群抗Hu抗神经元抗核抗体小细胞肺癌脑脊髓炎感觉性神经病抗RiRNA结合蛋白乳腺癌斜视眼阵挛肌阵挛小细胞肺癌抗YoDNA结合蛋白卵巢癌、子宫癌小脑疾病脑干脑炎乳腺癌、小细胞肺癌抗amphiphysin肺癌乳腺癌卵巢癌Lambert-Eaton感觉性神经病神经突触囊泡边缘叶脑炎抗ta睾丸癌边缘叶脑炎、脑干脑炎抗Tr与小脑PC反应何杰金病亚急性小脑炎,PNS临床表现,PNS小脑变性paraneoplasticcerebellardegeneration,PCD根据临床特征分单纯型亚急性小脑变性复合型PCD合并副肿瘤性脑脊髓炎PCD合并重症肌无力PCD合并副肿瘤性斜视眼阵挛肌阵挛据免疫学特征分3个亚型:特异性对抗蒲肯野细胞的抗体,抗Yo型PCD非特异性抗Yo型PCD无抗体的PPCD,亚急性小脑变性,急性或亚急性起病刻板、严重、对称、迅速致残小脑性共济失调、构音障碍、眼震CSF淋巴及蛋白轻度增高、OB（）、IgG增高CT及MRI：脑萎缩病理：浦肯野氏纤维大量减少见于卵巢癌、乳腺癌、肺癌、何杰金氏病发病年龄2681岁神经症状先于肿瘤2/3死于神经合并症，1/3死于肿瘤进展,亚急性小脑变性与抗Yo抗体胞浆至树突都有抗Yo抗体与核糖体、高尔基体、内质网结合识别分子量34KD、62KD的抗原可能在鞘内合成可透过BBB,PNS小脑变性复合型,APCD脑脊髓神经炎侵害部位：小脑边缘叶、脑干、脊髓及神经根小细胞肺癌、神经内分泌肿瘤、神经母细胞瘤血清、脑脊液和尿液检出抗Yu抗体,斜视眼阵挛肌阵挛(opsoclonia,OP),起病急，进展快，病情重眼部表现无节律、不自主、多方向持续性眼球震颤睡眠时仍然存在，注视物体时加重肌阵挛以体轴为主，小脑症状可初始就表现躯干共济失调多早于癌肿出现头部CT及MRI检查正常部分合并低钠激素治疗有效病人血清中有抗Ri抗体、抗Hu抗体见于神经母细胞瘤，各型肺癌及乳腺癌,进行性多灶性白质脑病(progressivemultifocalleucoencephalopathy,PML),亚急性或慢性起病中年发病，男性多见精神症状，智能减退，共济失调、瘫痪及锥体外系症状，晚期可昏迷脑脊液一般正常MRI显示皮质下白质长T2信号确诊依靠脑活组织检查多发于淋巴肉瘤及免疫功能低下者,副肿瘤性边缘叶脑炎,单纯型：认知功能障碍、精神症状、癫痫、肌阵挛复合型：小脑和脑干受损、自主神经功能障碍周围神经病、跌倒发作和发作性睡病脑电图示局灶性或广泛慢波，主要出现于颞叶头MRI示一侧或双侧颞叶长T2信号腰穿脑脊液压力高，蛋白高、细胞数稍高易误诊为病毒性脑炎，结核性脑膜炎抗炎及肾上腺皮质激素等治疗，部分缓解后再加重常见于小细胞肺癌及乳腺癌血清、脑脊液及尿液中存在高滴度Hu抗体直接免疫荧光法显示Hu抗体大量沉积在大脑,特别是颞叶和扣带回尚未脱失的神经元、小脑浦肯野细胞、脊髓神经元和肿瘤细胞,亚急性坏死性脊髓炎,亚急性起病的横贯性脊髓炎主要见于胸髓相应脊髓节段MRI正常脑脊液多正常多并发于肺癌、淋巴瘤等,副肿瘤性脑脊髓炎(PEM)及副肿瘤性脑干脑炎,常合并边缘叶、脑干、延髓、脊髓及后根神经节损害脑脊液及血清中也可检出Hu抗体副肿瘤性脑干脑炎相应的颅神经麻痹、复视、眩晕、眼球震颤、共济失调中枢性通气不良、呼吸衰竭病理变化:脑桥延髓神经元丧失,血管周围炎性浸润常见于小细胞肺癌其次为妇科肿瘤、淋巴瘤、乳腺癌、前列腺癌、白血病等,肌萎缩侧索硬化综合征(amytrophiclateralsclerosis,ALS综合征),与ALS不同点可有感觉神经受累可有单纯下运动神经元受累EMG除经典的MND尚有周围神经损害可有Hu抗体阳性常见的肿瘤是小细胞肺癌还有乳腺癌、卵巢癌、Hodgkin淋巴瘤生殖细胞瘤和胸腺瘤等平均生存期短于经典MND3.5年,亚急性感觉神经元病(subacutesensoryneuropathies),亚急性起病，女性多见主要表现为感觉异常，早期多疼痛，后期被麻木和深感觉性共济失调代替颅神经也常受累，表现面部麻木，听力下降查体严重的肢体深浅感觉消失，感觉障碍难恢复电生理检查感觉神经传导速度下降血清脑脊液中抗Hu抗体阳性多继发于肺癌,感觉运动神经病(sensorimotorneuropathies),亚急性起病四肢远端末梢型感觉障碍四肢远端肌无力，肌萎缩，腱反射消失电生理检查示感觉运动神经传导速度下降多发性骨髓瘤、浆细胞瘤和淋巴瘤,PNS自主神经病,表现为直立性低血压瞳孔异常出汗障碍恶心呕吐大小便障碍、阳萎等并发于肺癌,Lambert-Eaton综合征,多见于男性，中年后起病肢体近端及躯干肌无力，下肢多见肌肉呈现病态疲劳，短暂肌肉用力收缩后肌力增强，持续用力收缩后肌力又下降咽喉肌及眼外肌少受累部分患者可有感觉受损小脑性共济失调眼睑下垂及呼吸衰竭也可出现自主神经症状血清中可发现P/Q型电压门控钙通道(VGCC)抗体多见于小细胞肺癌,多发性肌炎(polymyositis,PM)皮肌炎(dermatomyositis）,主要表现肢体近端肌无力1/3病人吞咽困难受累肌肉疼痛，肌张力下降皮疹主要发布于面部、肘部伸面、膝盖和手与一般PM相比，起病快，进展迅速血肌酸激酶增高肌电图示肌源性损害肌肉活检示炎性改变有助于确诊原发癌多为肺癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等,重症肌无力(myastheniagravis,MG),晨轻暮重的肌肉易疲劳是重要的临床特征常并发其它周围神经系统的副肿瘤综合征临床上15MG是副肿瘤性质多见于胸腺瘤也可同时伴发下列癌肿，如乳腺癌、肺癌、霍杰金病及胃肠道肿瘤,代谢、内分泌及营养障碍性神经精神症状,肿瘤所产生的生物活性物质如，多肽、蛋白质、激素或其前体可引起癌性神经病各种癌肿均可引起高血钙:甲状旁腺肿瘤、肉瘤、骨髓瘤产生高血钙而出现精神异常、嗜睡、木僵、肌肉无力肾上腺皮质功能亢进:支气管腺癌、胸腺癌、胰腺癌都可分泌肾上腺皮质激素而导致肾上腺皮质功能亢进，早期可出现低血钾，晚期可出现库欣样综合征，表现出痴呆、精神异常、肌无力症状。低血糖:除胰腺肿瘤外，一些非胰腺肿瘤可以释放类似胰岛素样物质而导致低血糖，因而出现木僵、抽搐和昏迷为特征的脑病低血钠:支气管癌和腺瘤能分泌一种具有抗利尿激素作用的加压素，可引起低血钠、细胞外液的低渗透性和失钠性高渗尿，患者常有水中毒，出现昏迷、抽搐以及颅高压为特征的脑病,PNS诊断,中年或中年以上，亚急性起病特征性症状：亚急性小脑炎、类重症肌无力综合征、多发性肌炎主要侵犯神经系统某一部位，同时伴有其他部位受侵的轻度症状神经系统损害不符合原发性神经病变规律反复发作、严重、持续、而又难以解释、疗效差找到癌肿原发灶，但约83%的患者出现神经系统症状比肿瘤诊断早4个月(1一23个月）排除癌肿转移、浸润、或抗癌药物与放疗所致者癌肿治疗后神经病变相继消失找到肿瘤标志物或肿瘤相关抗体尽管有时高度怀疑恶性肿瘤，由于癌肿很隐匿，即使反复的全身系统临床和实验室检查仍不能检出癌肿。应高度怀疑此征，同时进行肿瘤的筛查，尤其是呼吸系统、消化系统、女性生殖系统等，对少见的前列腺癌、膀胧癌等亦应重视。,免疫治疗，包括免疫抑制、免疫调节、血浆交换、丙种球蛋白皮质类