基于住院费用的社会医疗保险公平性研究.doc

硕 士 学 位 论文 ： 张 鹭鹭： 第 二 军医大 学 卫生勤务 学 系 签 字日 期：月导 师签 名：月月 基 于 住院费 用 的社 会 医疗保险 公平 性 研 究 ， 痵 基 于 住院费 用 的社 会 医疗保险 公平 性 研 究在社 会 活 动 中， 各 种实 现 公平 的方 式通常能 在一 定程度 上 提 高 社 会 活 动 的公平 程度 ， 而 并 不需要 遵 守 公平 的所 有 原则 疚 墓 胶 宀糠 ， 但 一 条原则 都 没有 遵守 的措 施、政 策 或 者方 法 注定不可 能 实 现 公平 。 目前 ， 世 界 各 地 都 在进 行不同程度 的卫生服 务 体制 改 革， 虽然目标 不尽 相 同， 但 是提 高 卫生服 务 质 量 和卫生服 务 的公平 性是各 种卫生服 务 体制 改 革的共 同追 求 。 卫生服 务 体制 的公平 是什 么 ， 如何 衡量 在某 个医疗保险 的公平 性 问题 影 响 到 我 国 绝 大 多数 居 民 卫生服 务 的可 及与 利 用 ， 提 高 社 会 医疗保险 的公平 性 不仅 是卫生体制 改 革的重 要 内容 ， 也是提 高 公立医院公益 性 的一 个 重要 方 面 。 目前 ， 我 国 对 不同社 会 医疗保险 间的公平 性 问题 鲜 有 研 究 。 而 如何 评价 社 会医疗保险 的公平 性 是开展 积 极有 效的卫生体制 改 革， 切 实 提 高 公立医院公益 性 的导 向和前 提 。 政 策 背景 问题 提 出 基 于 住院费 用 的社 会 医疗保险 公平 性 研 究包 括 社 会 医疗保险 评价 的一 般 指 标 和方 法 ， 本 文 评价 社 会 医疗保险 公平 性 的方法 ， 变 量 的选 择 ， 抽样 设计 ， 评价 的基 本 模 型。 四 、研 究 方 法 基 于 住院费 用 的社 会 医疗保险 公平 性 研 究 士本 文 公平 性 评价 方 法一士图 基 于 住院费 用 的社 会 医疗保险 公平 性 研 究 技 术 路线 第 一 部分 社 会 医疗保险 公平 性 理 论研 究一 、社 会 医疗保险 公平 性 概念 的分 析与 提 炼 公平 理 论的研 究 现 况自 然的公平 理 论当 儿 童 看到 懒 惰 的人获 得 与 收好 玩具那 个 人同样 的奖 赏 时， 孩子 们 露出 了 不可 置 信的反应， 几 乎 已 到 “傻 眼 ”的状 态 。 研 究 人员认 为 ， 儿 童 注视 越 久 ， 代 表 他 们 认 为 眼 前 的行为 “不应如此 ”。 对 此 ， 研 究 人员斯 蓉 表 示 ： “我 们 认 为 人类一 出 生就 有 着公平 的观念 。 虽然在不同文 化 与 环 境 长大 后， 这 些 标 准 与 观 念 会 改 变 ， 不过， 资 源 要 公平 分 享的观 念 是天 生的。 ”古 典自 由主义公平 理 论 功 利 主义公平 观 是人们 在研 究 社 会 福利 时提 出 的公平 观罗尔 斯 主义公平 观 侧重 提 高 社 会 劣 势群 体的福利 ， 最 公 对 自 己 报酬的感觉 对 自 己投 入 的感觉 对 自 己过去报酬的感觉 对 自 己 过去投 入 的感觉当 上 式为 不等 式时， 也可 能 出 现 以 下两 种情况：绝 对 公平 与 相 对 公平 绝 对 公平 是指 社 会 组 织 中的每 一 个 人在各 项社 会 活 动 中都 得 到 没有 差 别 的均等 的对 待 ， 不允 许社 会 成 员之 间存 在差 距 和不平 均。纵 观 历 史， 并 没有 出 现 过所 谓 的绝 对 公平 ， 人人完 全 平 等 的绝 对 公平 是一 种无 法 达到的理 想状 态 。 相 对 公平 是指 承认 社 会 组 织 成 员之 间禀赋 与 贡 献的差 异， 允 许成 员之 间存 在合理 的差 距 与 不同， 实 现 社 会 成 员间相 对 的平 等 ， 而 非 绝 对 公平 中的“平 均数 一刀 切 ”。 人们 更多关注的是相 对 公平 ， 研 究 社 会 能 容 忍的相 对 差 距 程度 ， 在这 个 意 义上 说 ， 相 对 公平 是一 种心理 公平 ， 而 绝 对 公平 是一 种事实 公平 。 水 平 与 垂直 水 平 公平 ，法 律 公平 是法 治 社 会 的最 基 本 的公平 ， 规范 的或 合法 的行动 限制 仅仅 取 决 于 行动 的性 质 ， 而 非 行动 主体的身 份 ， 法 律 面 前 人人平 等 。是现 代 社 会 最 基 本 的价 值取 向 ， 是社 会 公正 的主要 标 志 。 所 谓 机会 公平 是指 社 会 成 员在基 本 平 等 的条件 和规则 下， 享 有 平 等 竞 争 的机会 、就 业机会 和通过劳动 平 等 地 获 取利 益 的机会 ， 它否 定除 本 人天 赋 和后天自 身 条件 之 外 的任何 特权【 。 过程公平 是指 社 会成 员在竞 争 的过程中是公平 的， 以 保证 结果 由自 由竞 争 产 生， 又 叫 竞 争 规则 公平 ， 一方 面 ， 要 求 社 会 竞 争 规则 公正 严 明， 不偏不倚 ， 不偏袒 任何 一 方 ； 另 一 方 面 ， 要 求 各社 会 主体在竞 争 过程中都 应该 遵 守 公正 而 统 一 的游 戏规则 ， 任何 人不能 违 背竞 争 规则。起 点与 结果 公平起 点公平 、结果 公平 是公平 实 现 的更高 层 次 ， 都 是近乎 于 绝 基 于 住院费 用 的社 会 医疗保险 公平 性 研 究公平 是社 会 经济 发 展 到 一 定程度 ， 相 应的人们 平 等 价 值观 的集 等 的条件 和规则 下， 享 有 平 等 竞 争 的机会 、就 业机会 和通过劳动 平 等 地 获 取 利 益 的机会 ； 结果 公平 则 是社 会 成 员得 到 相 同的结果 ， 这 种结果 是平 等 的。 但 是社 会 的公平 就如一 个 支 点不居 中的天 平 ， 获 得 一 个 方 面 的平 等 ， 就 意 味 着放弃另 一 方 面 的平 等 ， 而最 终 目的都 是至少获 得 一 项 平 等 。 公平 的问题 没有 最 优解 ， 只 有 非 劣 解 ， 是个 优化 问题公平 是指 按照一 定的社 会 标 准 伞 赖 隆 叩 、正 当 的作 弊 的投 入 通常被认 为 比 认 真学 习 并 掌 握 知 基 于 住院费 用 的社 会 医疗保险 公平 性 研 究纠结的列车司机 公平 是涉 及道 德、伦 理 与 责 任的讨 论种族， 性 别 等 。 卫生服 务 与 社 会 医疗保险 公平 性 的总 结平 的非 自 由市 场 原则 ， 既 根 据每 个 公民 的支 付能 力 筹 措 卫生费 用 ， 这 一 原则 包 涵 纵 横 以 提 高 社 会 医疗保险 范 围 内卫生服 务 “可 及性 ”为 目标 的供给公平 提 供公平 。 包 括 基 基 于 住院费 用 的社 会 医疗保险 公平 性 研 究二 、社 会 医疗保险 公平 性 评价 策 略 与 方 法 公平 性 评价 方 法 现 况 珻 源 自 于 集中曲线法 ， 该 方 法 以 按社 会 蝗 苅 。 ： 揭唬菏 狝 毒 妻经济 收八 由低 到 而 的人口累计 酉 分 比 ，利 用 需要 比 是对 卫生服 务 利 用 进 行综 合评价月 粒 嬲 凇 辍 岭 矢 只 铡 良 輋 虬 叠 骸 霖雐嚣 ： 姨 嚣 埃 甞 】最 初 是用 于 研洛 伦 兹曲线是将收入 或 财 产 按不同人群 或 地 区 分 为 若 干等 级， 横轴表 示 每 一 等 级的人口数 占总 人口的百分 比 的累计 值， 纵 轴表 示 每 一 等 级拥有 的财 富 的百分 比 的累计值， 连 接 各 点， 即得 到 洛 伦 兹曲线。指 数 的计 算 方 法 。 ； 猯 一 基 于 住院费 用 的社 会 医疗保险 公平 性 研 究 。 甘 逦 #簉 一等 ， 式略 变 换得 ： 籉 痙 洛 仑 兹曲线的斜 率 。 它不仅 会 使两 种指 数 的测算 结果 不同， 而 且 二 者在时间上 变 化 的 出本 文 以 户为 单位 测算 医疗支 出 累进 度 ， 为 保持 累进 度 指 数 与 基 尼 系数 计 算 的一 致緇其中： 肷 鄄 斓 愀鍪 琍 :嶂 嶙 一 ， W葜 嶙 一 。泰 尔 指 数 最 初 是西 方 经济 学 中用 来 衡量 收入 分 布 公平 性 的一 种方 法 。 提 出 ， 或 者泰 尔 指 数 基 于 住院费 用 的社 会 医疗保险 公平 性 研 究要 素 排 列的分 布 间的差 异， 若 差 异越 大 ， 差 异指 数 越 高 ， 不公平 程度 越 高 ； 差 异越 小 ，差 异指 数 越 小 ， 不公平 程度 越 低 ， 最 公平 的状 况是不同组 人群 该 要 素 的分 布 完 全 相 同，这 时差 异指 数 为 零 。 差 异指 数 的意 义是使得 该 要 数 在分 组 间获 得 均衡， 资 源 要 素 需要 重 新分 配 的百分 比 。 差 异指 数 法 同洛 伦 兹曲线一 样 不能 反映社 会 经济 状 况对 健 康 不公平 的影 响 ， 即使它 是按照社 会 经济 状 况分 组 ， 它表 示 的是人群 健 康 状 况在每 个 社 会经济 组 分 布 的差 异， 而 不是这 种差 异与 各 组 之 间社 会 经济 状 况的比 较 。 举 例 说 明， 假定致富 县 有 小 康 村和和谐村等 ， 致富 县 有 卫生财 政 资 助 颍 猿镂郎 万 ， 其中小 康 村获 得 财 政 资 助 颍 猿镂郎 万 ； 和谐村获 得 财 政 资 助 颍 猿镂郎 万 。 小 康 村与 和谐村卫生费 用 筹 集情况的差 异指 数 计 算 过程如下： 一 珸 ， 善 ， 忙 二 鯢 氟 可 百面 盎可 嚣 两 巧 两 广 甶 比 较 个 关联 度 大 小 ， 值越 大 ， 关联 度 越 高 。 因 为 关联 系数 是比 较 数 列与 参 考数 列在各 个 时刻 辞 咧械母 鞯 的关联 程度 值， 所 以 它的数 不止 一 个 ， 而 讯息过于 分 散不便于 进 行整 体性 比 较 。 因 此 有 必 要 将各 个 时刻 辞 咧械母 鞯 的关联 系数 集中为 一 个 值， 也就 是求 其平 均值， 做 为 比 较 数 列与 参 考 数 列间关联程度 的数 量 表 示 ， 关联 度 公式如 下： 乙 啊 康 系统 的筹 资 公平 性 方 面 ， 世 界 卫生组 织 提 出 了 筹 资 分 布 公平 性 指 标 度 量阿 特金 森指 数 是测度 收入 分 配 不公平 指 数 中明显 带 有 社 会 福利如果 每 个 人享 受 到 了 这 样 一 个 等 价 敏感收入 时的社 会 总 福利 ， 相 当 于 收入 实 际 分 布 时 或 者 弦 籪 基 于 住院费 用 的社 会 医疗保险 公平 性 研 究瓣计 瑚 蟆 緄一一入：！定 躺。；。一鬻一一箍一：，弧鱸荔；籣：“魏分 搽灰籮磊析参叁唬琠海不 保薮蕞墓。同 遏逡弧。峨收走镪褰粆：蓿琺鏖 拦女鹫次唬畂。参。籣“瓣期 秘；篓雾：簟蔫致毙；邸躝篲。篲糍府援垴麟濑蛾鋦 嚣穗灞汹，瓣一酐 臻鼙醢黼鹱胪计 算 指 标 ： 百分 比 ， 率 珻 与 卫生公 ， 纵 向 比 较 籦 高 价 值的差 异围绕 龊诵 慕 涣 縄 参 保费是否 有 所 改 善 ， 篵 瓹 与 卫生公数 、人口覆盖率 、行政 费 弘鞘欢痶一弧： 童台 湾 社 区 医疗保险 襄卫蟹 霸 鹾糕萋薹 彗 蓁 薰黎辇霎 鬻 ； 菇 鬻 蒸篓 篱鬻 墨 溪 惹慧黧 ； 溪 鬻人均年门诊次 数 瓹 与 卫生公素 活 】 ： ： ： 篩 螅 篵 耹 篵 ： 十十】 狢 篨： 郑 在自 变 量 选 择 的过程中， 将存 在多重 共 线性 的自 变 量 在回归前 剔 除 ， 合并 成 一 个变 量 ， 如通过参 保类型， 代 表 职 业类型、参 保费 用 ； 将住院总 费 用 ， 拆分 为 药 品费 用 ，社 会 保险塾参 保人剔 撩 反映了 居 民 参 保种类的不同， 并 涵 盖了 居 民 职 业因 素 。 床 位 费 ， 药 品费 ， 医生技 术 服们 满意 度 较 高 ， 人们 对 医疗保险 的关注逐渐 从 社 会 医疗保险 的参 加机会 公平 过度 到 关注不同社 会 医疗保险 之 间费 用 减 免的差 异。 从 上 海 试 点出 发 进 行分 析， 定量 衡量 上 海地 区 各 种社 会 医疗保险 在住院费 用 保障水 平 的差 异， 并 揭示 尝试 揭示 这 种差 异的原因 ， 为 中国 社 会 医疗保险 制 度 的公平 性 评估以 及改 革的方 向 提 供参 考 。 采用 立意 抽样 ，根 据 岢 龉兰 蒲 玖 康 木 楣 剑 凑 誖 的预 期 为 本 次 多元 回在社 会 经济 要 素 和费 用 要 素 中， 分 别 选 择 总 回归模 型的偏回归系数 与 有 关因 素 对 应的样 本 均值乘积 最 大 的因 数 ， 从 而 各 自 确 定其对 个 人自 付金 额 影响 最 大 的因 数 ， 即人均生活 费 用 和住院费 用 。 在本 次 调 查 样 本 中取 出 人均生活 费 用 和 第 二 部分 基 于 住院费 用 的社 会 医疗保险 公平 性 评价 实 践 研 究臣至巫田压 堕堕大 罕学王生基墨 本本区医疗保险 了 俅 险。荆甁：， 基 于 住院费 用 的社 会 医疗保险 公平 性 研 究；虽备 姜警 袭建 一 ， 烁 要 片 弧 ! ： 二 、各 类社 会 医疗保险 自 付费 用 回归数 据结果 样 本 原始 数 据基 本 特征 各 类社 会 医疗保险 个 人自 付回归数 据结果 基 于 住院费 用 的社 会 医疗保险 公平 性 研 究 为 回归方 程的决 定系数 ， 医保类型 3钦 蛑 肮搅票 眨 灰奖 嘈 为 小城 镇箧 万 否 蕊 ； 落葆 要 垂了两 不再 端 読 亚吾 人均好 生婿 龊甩 与 筠 撼费 用 被点嘲 基 于 住院费 用 的社 会 医疗保险 公平 性 研 究从 预 测图 形 来 看 ， 各 类医保自 付费 用 变 化 趋势基 本 相 同， 各 类医保在皿七 社 会 医疗保险 风险 规避公平 性 评价 适 当 提 高 个 体户及自 由职 业者社 会 医疗保险 的待 遇。 在本 文 居 民 直 接 住院费 用 杖 敫撸 贩延 贸 ， 即自 付费 用 比 其他 类别 的医疗保险 高 ， 而 小 城 镇医保和 社 会 医疗保险 制 度 的改 革应当 考 虑不同参 保群 体的卫生消 费 特征， 以 真正 地 平社 会 医疗保险 的改 革不应该 只 是调 整 补 偿 比 例 ， 慎 重 地 添加或 减 少医保报销病种， 按病种调 整 报销比 例 是其中一 个 可 行的方 法 。 简单地 调 整 补 偿 比 例 ， 并 不能 增 加社 会 医疗保险 的公平 性 。 从 本 文 结果 出 发 ， 居 民 直 接 卫生经济 负 担 的轻 重 与 其报销的比 例 负 相 关。 因 此 ， 社 会 医疗保险 改 革中， 通过调 整 补 偿 比 例 来 降 低 居 民 直 接 卫生经济 负 担 十分 有 限。 基 于 住院费 用 的社 会 医疗保险 公平 性 研 究 附 录诞至珏芏：一 掌 嘌 毫毒 雀 轰越 朗 科 袢 朗 恳 缛 善 它 ；二 妊 絮 套二二 五 二 硖 芾 莞 岫 B 蝃 羹 寿 奎生 霉声 九 塘 7暾 事生蔓 垃 退 壤凡 舞 毙 耘 鵢蠹 滢寰 拳 裹 菇 醋 苎 攴 映 建蔫 誊 庭 匀逢 主活 芯安 ；： 三 耋 窑 矗箅孛 杰立警 薅恳莹露 基 于 住院费 用 的社 会 医疗保险 公平 性 研 究 变 量 纳入 回归方 程， 这 些 指 标 包 括 收入 、生活 花费 、年龄 、性 别 ， 婚 姻 状 况， 教育 程度 、象篙均年龄期望寿命 失能程度 等指标呵由 峁砑 兰 苉 墨 西哥卫生目臣务 公平性 评 运 用 综 合指 标 对 分 布 公平 性 进 行评价 基 尼 系数 计 算 个 人收入 的集中系数 与 卫生服 务 支 出 的集中系数 ， 两 者之 差 作