CRT 临床与适应证.ppt

CRT临床与适应证,CRT临床与适应证,主要内容,什么是CRT治疗？再同步治疗主要机制循证医学的进展2006年中国CSPE指南vs2005ESC指南和ACC/AHA指南不同适应证患者中的运用如何在临床实践中提高CRT的疗效,什么是CRT治疗？,CRT心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(BiventricularPacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的一体。CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室,再同步治疗主要机制,心室失同步收缩的病理生理房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是LVLV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少,心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制,心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制,CRT的作用机制CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量,心衰双心室起搏为什么有效？,心衰中束支传导阻滞非常常见(30%53%)，导致心功能受损VEST研究中,QRS200ms的死亡率比90ms高出5倍CHF右室起搏时左室激动延迟会导致左室收缩/舒张不协调，CRT可以改善传导，改善心功能左室起搏与右室起搏同步降低QRS宽度，减少室内、室间不同步,导致心室不同步的原因WhatcausesVentricularDyssynchrony?,心肌受损，导致电学上的传导失常和机械上的有效性心室内的传导延迟（eg.左束支传导阻滞,LBBB)局部性心壁变异而增加心脏负荷和压力，导致机械性心室功能损失,1.TavazziL.EurHeartJ2000;21:1211-1214,心室不同步的发病情况和预后,宽QRS全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中LBBB常见,心衰患者心脏失同步:CRT,心房-心室失协调LA:LV房室协调,心室间失协调:RV:LV电学上的再协调,心室内失协调LVS:LVL机械运动再协调,心脏再同步治疗-治疗机制CardiacResynchronizationTherapy-Mechanisms,心脏再同步治疗-治疗机制CardiacResynchronizationTherapy-Mechanisms,改善房室同步,YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445,LA血压,LV舒张充盈,RV每搏输出量,LVESV,LVEDV,逆转心脏重构ReverseRemodeling,二尖瓣返流,dP/dt,EF,CO,心脏再同步治疗,改善左室内同步,改善左右心室同步,循证医学的进展,2005ACC公布，据此ESC指南将CRT列为I类适应症,心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图,临床试验目的,早期CRT临床试验主要验证：运动能力改善6分钟步行距离生活质量中期CRT临床试验主要验证：死亡率住院率正在进行和将要进行的CRT临床试验：NYHAI/II与传统右室起搏比较预测CRT疗效的入选参数如超声指标等,主要的里程碑式试验,INSYNC：1999年，ACC使得Insync被FDA批准用于临床MIRALCE：2002年，新英格兰医学杂志CRT-PCOMPANION：2004年，新英格兰医学杂志CRT-DCAREHF：2005年，新英格兰医学杂志CRT-P,使InSync通过FDA,InSync,独特性：第一个经静脉心脏再同步系统的研究结论：特殊电极经静脉到达LV，成功率为88%一个月后随访，提高心功能分级、生活质量、6分钟步行距离，并保持到12个月,MIRACLE,独特性：双盲结论：CRT组在6分钟步行距离、心功能分级、生活质量、运动平板时间、EF均有明显提高CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少,MIRACLE,研究终点一级终点:NYHA分级生活质量(MinnesotaLivingwithHeartFailure)6分钟步行距离二级终点:最大氧耗量、运动时间、LVEF、LVEDD、MR、QRSDuration、临床综合反应其他指定终点：死亡或心衰恶化(安全性)住院天数(医疗资源消耗),AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853,AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853,MIRACLE,第一终点完成预设目标所有指标均P0.05结果不受下列因素影响beta受体阻滞剂的使用,心衰病因,束支阻滞模式,QRS宽度,二尖瓣返流面积,LV收缩和舒张末期容积,N=25,YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445,MIRACLE,CRT治疗改善生活质量和NYHA分级,*P=120ms,入选标准（II),如果患者QRS在120ms与149ms之间，则需满足下列3条心脏收缩不同步标准中的两条：主动脉射血前间期延迟140ms心室间机械延迟40ms左室后外侧壁激动延迟,主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟,主动脉射血前间期AorticPre-ejectioninterval(APEI)由心电图上Q波到主动脉瓣开放的这段时间(Figureatright)正常值=9314ms1不同步者=?;有LBBB时13330ms,1140msproposed2左右心室间机械延迟(IVMD)IVMD=APEI减去心电图上Q波到肺动脉瓣开放的时间(figurebelowright)正常值8ms1不同步者=?;40ms2and20ms3proposed,DataSources:1.GrinesC,etal.Circulation1989;79:845-8532.ClelandJGF,etal.EurJHeartFail2001;3:481-4893.AchilliA,etal.JACC2003;42:2117-24,研究方案,心衰患者根据NYHA进行分层随机接受心脏再同步治疗患者采用Insync/InsyncIIIAttain左室递送系统左室电极经静脉放置于可起搏左室后外侧或外侧的部位,患者基线资料(I),心脏再同步治疗与对照组相比使全因死亡率或因心血管病住院联合终点下降37%,全因死亡率或心血管住院率联合终点,心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降36%,全因死亡率终点,血流动力学、心超和生化指标评价,心脏再同步治疗较单纯药物治疗,显著降低全原因死亡率显著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点达37%显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量心衰恶化死亡和猝死均下降,反映了心脏功能改善带来的益处,在2005ESC9月7日会议上公布继续随访另外7个月CAREHF的数据,死亡率下降40%,心衰恶化死亡下降45%,猝死危险下降45%,CRTICD治疗是否可以给患者带来更大益处？,平行、随机临床试验,OPT=最佳药物治疗ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.,COMPANION:2004NEJM,目的:评判是否双室ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能力,N=1520例,COMPANION:基线特征,主要研究终点：CRT和CRTD均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点,二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059,COMPANION试验结论,在中重度心衰、NYHAIII/IV及QRS波增宽患者中，在全面药物治疗的基础上：CRT或CRT-D降低死亡率住院率CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的降低死亡率效应来自CRT（双室起搏）,为什么CAREHF研究证实CRTP可以降低死亡率，而COMPANION显示CRT-D降低死亡率？,CAREHFvsCOMPANION,COMPANION研究入选患者只要求QRS=120ms随访时间一年缺血性患者更多病情更重（对照组年死亡19）CAREHF研究患者QRS在120149ms之间，则需超声检测有无收缩不协调（普通超声）随访时间2.5-3年非缺血性心肌病更多病情相对较轻(对照组年死亡率12。6）以上区别可以解释为何CAREHF研究中CRT-P降低死亡率36%而COMPANION研究中单纯CRTP治疗降低死亡率24%。这一差异再次强调了CRT的治疗针对的是合并收缩不协调的心衰,CAREHF,当室速或室颤发生时，CRT治疗本身并不能够予以阻止和治疗CRT降低猝死主要是由于心功能改善、左室重构逆转所致CRT+ICD对猝死风险较大患者可以带来更大益处,特殊类型患者中的处理,房颤患者NYHAIICHF患者QRS波狭窄的患者需传统右室起搏的患者冠状窦植入失败的病例有心脏移植可能的患者,MUSTIC(第二组:AF)(NEJM2002),独特性:第一个随机，对照研究房颤病人结论：双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量,消融&植入,3个月,BiV,RV,RV,BiV,Pt.选择,Pt.选择,1年,3个月,随机,1个月,N=41,MUSTIC(第二组:AF),PAVEPostAVnodalAblationEvaluationClinicalTrial,入选标准,因慢性房颤（持续未间断至少1个月）进行完全性房室结消融的患者，造成完全性传导阻滞药物治疗稳定6分钟步行距离450m已植入或考虑植入ICD者禁忌急症开胸手术.人工瓣膜置换术后.,步行距离显著改善(m)BIVvsRV,p=0.03,TheBiVgroupwassignificantlyimproved(p=0.03)overtheRVgrouprelativetothemeandistancewalked.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,Meters,RV,BiV,56.8,82.4,射血分数,p=0.04,p=0.01,BiV组较RV组改善EF值更加显著,死亡率,RVBiV,p=0.04,在3年的研究期间，17.9%RV起搏患者versus8.9%双室起搏患者死亡.,结论,较右室起搏组，双室起搏的患者:生活质量改善更加显著.射血分数改善更加显著,RVvs.BiV(p=0.04at6weeksandp=0.02at6months).死亡率更低,8.9%BiVvs.17.9%RV(p=0.04).,正常QRS宽度但有收缩不协调的患者会对CRT治疗有反应吗？,158Consecutivepatientswithadvancedleftventriculardysfunction(EF40ms,EuropeanHeartJournal200425,571-578,左室内收缩不同步(Difference50msamongregionalpre-ejectionperiods),EuropeanHeartJournal200425,571-578,CRT对NYHAII，EF=130ms的心衰患者有效吗？,MiracleICDII研究结果,研究人群,18岁；NYHAClassIIQRS130msec；LVEF35%LVEDD55millimeters(echomeasure)心衰药物治疗稳定1monthACE-Ior类似药品,如果耐受-blocker剂量稳定3monthsICD适应征由于室速造成的心脏骤停复发性持续性VT(自发或可诱导)心梗后,LVEF35%,有证据表明非持续性室速和诱发性室速,Control(n=85)CRT(n=69),心脏容积和直径的改善表明,CRT改善心脏功能和结构,对需传统右室起搏的患者，双室起搏较右室起搏有无益处？,普通起搏器入选患者,三腔起搏器入选患者,EF,LVEDD,NYHA,住院次数,如果由于冠状窦或其他原因左室电极无法植入，可否采用右室双部位起搏？,如果冠状窦植入失败，另外一种选择是什么？,CRT治疗对具有心脏移植指征病人有益处吗？,JournalofHeartLungTransplantation2003,数据来源,符合心脏移植标准EF14ml/Kg/Min经双心室起搏治疗后34人中仅有2位还符合上述心脏移植标准（6%),研究结论：对重度心衰同时QRS130ms，可能考虑为心脏移植的患者中CRT可以改善心功能、氧摄取和NYHA分级。在此类患者中可以避免或推迟进行心脏移植慢性心衰合并QRS波增宽的患者在考虑进行心脏移植时应当评估是否进行CRT治疗。,CRT临床进展小结,MIRACLE试验：CRT显著改善临床症状、生活质量CAREHF试验CRT不仅显著改善临床症状、生活质量CRT显著降低死亡率和住院率COMPANION试验CRT-D较CRT-P可以更进一步改善患者预后,CRT治疗降低死亡率，延长寿命并同时改善生活质量和心功能等已不再存在争论。如何进一步提高CRT的疗效成为当前研究的重点。,CRT植入适应证,心衰患者起搏治疗的适应征,中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议,中华心律失常学杂志200610(2):90-102,I类适应证,同时满足以下条件：缺血性或非缺血性充分抗心力衰竭药物治疗依旧NYHAIII/不必卧床的IV窦性心律EF35%LVEDD55mmQRS120ms伴有心脏运动不同步,充分药物治疗后心功能好转至II级，并符合I类适应证其他条件慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件可行CRT治疗，部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室,IIA适应证,IIB适应证,符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖的患者，合并器质性心脏病或心功能III级及以上常规心脏起搏并心室起搏依赖者，起搏治疗后出现心脏扩大，心功能III级或以上QRS140ms心室间机械延迟40ms左心室后外侧璧激动延迟,是否需要ICD后备支持,CRT改善心功能，降低心衰死亡心脏性猝死可被ICD有效预防植入ICD的伴有慢性心力衰竭及室内传导延迟的患者，CRT可使其心功能得到改善，重构逆转，从而减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD的放电次数。同时具备CRT和ICD的CRT-D是最佳治疗方案,目前认为符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死或缺血性心肌病的心功能不良患者，应尽量植入CRT-D,2007ESC心脏起搏和心脏再同步治疗指南,心力衰竭患者中心脏再同步治疗（CRT）,I类推荐在HF患者中应用双心室起搏器（CRT-P）或双心室起搏器结合ICD（CRT-D）进行心脏再同步治疗。尽管进行了药物优化治疗，NYHA仍处于III-IV级低射血分数（LVEF35%）LV扩大*窦性节律宽QRS波(120ms)CRT-P可以降低发病率和死亡率（证据分级：A）CRT-D对于有良好功能状态，预计生存超过一年的患者是可接受的选择（证据分级：B）*左心室扩大/在CRT对照研究中应用不同的标准定义左心室扩大：LVEDD55mm；LVEDD30mm/m2；LVEDD30mm/m（身高）,心力衰竭患者中心脏再同步治疗（CRT）,I类推荐在有ICD适应证的HF患者中应用ICD结合双心室起搏器（CRT-D）有ICDI类适应证（第一次植入或更换）尽管进行了药物优化治疗，NYHA仍处于III-IV级低射血分数（LVEF35%）LV扩大*宽QRS波(120ms)（证据分级：B）*左心室扩大/在CRT对照研究中应用不同的标准定义左心室扩大：LVEDD55mm；LVEDD30mm/m2；LVEDD30mm/m（身高）,心力衰竭患者中心脏再同步治疗（CRT）,IIa类推荐在合并有永久起搏适应证的HF患者中应用双心室起搏NYHAIII-IV级HF患者低射血分数（LVEF35%）LV扩大*合并有永久起搏适应证（第一次植入或传统起搏器升级）（证据分级：C）*左心室扩大/在CRT对照研究中应用不同的标准定义左心室扩大：LVEDD55mm；LVEDD30mm/m2；LVEDD30mm/m（身高）,心力衰竭患者中心脏再同步治疗（CRT）,IIa类推荐在永久性房颤的HF患者中应用双心室起搏尽管进行了药物优化治疗，NYHA仍处于III-IV级低射血分数（LVEF35%）LV扩大*永久性房颤有房室结消融适应证（证据分级：C）*左心室扩大/在CRT对照研究中应用不同的标准定义左心室扩大：LVEDD55mm；LVEDD30mm/m2；LVEDD30mm/m（身高）,ACC/AHA/HRS2008CRT指南,May2008,严重收缩性心力衰竭患者的心脏再同步治疗*,左心室射血分数(LVEF)0.12s，窦性节