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言语功能评估表口部运动功能评估表姓名 _ 出生日期 _ 性别: 男 女 身份证号码 _ 家庭住址 _ 电话 _检查者 _ 初诊日期 _ 编号 _听力状况： 正常 异常 听力设备：人工耳蜗 助听器 补偿效果 进食状况： 言语状况： 口部触觉感知状况： 口部运动功能主观评估记录表下颌运动功能评估计分表（分级标准参见附录3）项目及分级 不同状态 异常 正常评估项目0级1级2级3级4级计分自然放松状态下颌形态结构及位置（X1）/4模仿口部运动咬肌肌力检测（X2）/4下颌向下运动（X3）/4下颌向上运动（X4）/4下颌向左运动（X5）/4下颌向右运动（X6）/4下颌前伸运动（X7）/4下颌上下连续运动（X8）/4下颌左右连续运动（X9）/4总分唇运动功能评估计分表（分级标准参见附录3）项目及分级 不同状态 异常 正常评估项目0级1级2级3级4级计分自然放松状态唇在放松状态时的形态结构及位置（X1）/4流涎（X2）/4模仿口部运动唇面部肌群肌力（X3）/4展唇运动（X4）/4圆唇运动（X5）/4唇闭合运动（X6）/4圆展交替运动（X7）/4唇齿接触运动（X8）/4总分舌运动功能评估计分表（分级标准参见附录3）项目及分级 不同状态 异常 正常评估项目0级1级2级3级4级计分自然放松状态舌的形状和位置（X1）/4模仿口部运动舌尖前伸（X2）/4舌尖下舔下颌（X3）/4舌尖上舔上唇（X4）/4舌尖上舔齿龈（X5）/4舌尖左舔嘴角（X6）/4舌尖右舔嘴角（X7）/4舌尖上舔硬腭（X8）/4舌尖左右交替运动（X9）/4舌尖前后交替运动（X10）/4舌尖上下交替运动（X11）/4马蹄形上抬模式（X12）/4舌两侧缘上抬模式（X13）/4舌前部上抬模式（X14）/4舌后部上抬模式（X15）/4舌肌肌力检测（X16）/4总分口部运动功能评估总计分表检测项目下颌唇舌总分自然放松状态/4/8/4/16口部运动状态/32/24/60/11
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