川崎病皮肤粘膜淋巴综合征.ppt

,川崎病,皮肤粘膜淋巴综合征,目的要求,1.了解川崎病的病因及病理变化。2.掌握川崎病的临床表现和诊断、鉴别诊断。3.熟悉川崎病的治疗。,概述,川崎病(kawasakidisease)又称为粘膜皮肤淋巴结综合征（MCLS）,是一种病因尚未明确的以全身血管炎变为主要病理变化的急性发热性出疹性小儿疾病。1967年日本医生川崎富作首次报道，部分患儿病变可侵犯冠状动脉，少数可因冠状动脉瘤形成伴动脉瘤破裂，或血栓性闭塞心肌梗死而引起死亡。川崎病已取代风湿热成为我国小儿后天性心脏病的主要病因之一。,病因,一病因：病因不明，流行病学资料提示立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、逆转录病毒、支原体感染为其病因，但均未能证实。,发病机理,本病的发病机理尚不清楚。推测感染原的特殊成分，如超抗原(热休克蛋白65，HSP65等)可不经过单核巨噬细胞，直接通过与T细胞抗原受体(TCR)V片段结合，激活+细胞和配体表达。在T细胞的诱导下，B淋巴细胞多克隆活化和凋亡减少，产生大量免疫球蛋白(gG、IgM、IgA、IgE)和细胞因子(1，2，6，TNF)。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗内皮细胞抗体和细胞因子损伤血管内皮细胞，使其表达细胞间粘附分子1(CAM1)和内皮细胞性白细胞粘附分子1(ELAM1)等粘附分子，导致血管壁进一步损伤。,病理,二病理：基本病理变化为血管周围炎，血管内膜炎或全层血管炎，从病理形态学上，本病血管炎变可分为期：期：约19天，小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。心包、心肌间质及心内膜炎症浸润，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞。,期:约1225天，冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞浸润。弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤。期：约2831天，动脉炎症渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞。期：数月数年，病变逐渐愈合，心肌疤痕形成，阻塞的动脉可能再通。,病理,此外脏器损害时病理以间质性心肌炎，心包炎，急性心内膜炎最为显著，可波及传导系统，往往在期病变时引起死亡，到了第、期常见缺血性心脏病变，心肌梗塞可致死亡。还有动脉瘤破裂及心肌炎也是、期死亡的重要因素。皮疹活检可见毛细血管周围炎性改变，单个核细胞浸润，皮肤水肿。淋巴活检可见类似“急性淋巴炎”的病变。,临床表现,三.临床表现：本病好发于婴幼儿，80%以上患儿3mm，4mm为轻度；47mm为中度)、冠状动脉瘤(8mm)、冠状动脉狭窄。6冠状动脉造影超声波检查有多发性冠状动脉瘤、或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。,正常心脏超声:显示左冠状动脉和主动脉,右侧冠状动脉扩张,右侧冠状动脉扩张,动态超声心动图箭头所指显示冠状动脉瘤,五、诊断和鉴别诊断,1、川崎病的诊断标准：发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：(1)四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮。(2)多形性红斑(3)眼结合膜充血，非化脓性(4)唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌；(5)颈部淋巴结肿大如项临床表现中不足项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病。,2、IVIG非敏感型KD,目前对该诊断尚无统一定义，还有IVIG无反应型KD，IVID耐药型KD，难治型KD等表述。多数认为，KD患儿在发病10天内接受IVIG2g/kg治疗，无论一次或分次输注48小时后体温仍高于38，或给药2-7天后再次发热，并符合至少一项KD诊断标准者，可考虑为IVIG非敏感型KD。,鉴别诊断,渗出性多形红斑幼年类风湿性关节炎全身型败血症猩红热。,六、治疗,1、阿斯匹林：首选药物、有抗炎抗凝作用。由于高凝及血栓形成，早期口服阿司匹林可控制急性炎症过程，减轻冠脉病变。用法：每日3050mgkg，分23次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至每日35mgkg，维持68周。如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。,治疗,2、静丙：可增强机体抗感染能力、有免疫调节功能。剂量为12gkg于812h左右静脉缓慢输入，宜于发病早期(10天以内)应用，可迅速退热，预防冠状动脉病变发生。应同时合并应用阿司匹林，剂量和疗程同上。部分患儿对VIG效果不好，可重复使用12次，但约1一2的病例仍然无效。应用过IVIG的患儿在个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种。,治疗,3、糖皮质激素：因可促进血栓形成，易发生冠状动脉瘤和影响冠脉病变修复，故不宜单独应用。IVIG治疗无效的患儿可考虑使用糖皮质激素，亦可与阿司匹林和双嘧达莫(潘生丁)合并应用。剂量为每日2mgkg，用药24周。,治疗,4、其他治疗：（1）抗血小板聚集除阿司匹林外可加用双嘧达莫(潘生丁)每日35mgkg。（2）对症治疗根据病情给予对症及支持疗法，如补充液体、护肝、控制心力衰竭、纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。（3）心脏手术严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术。,治疗,5、IVIG非敏感型KD的治疗（1）继续IVIG治疗：首剂IVIG后仍发热者，应尽早再次使用IVIG，可以有效预防CAL，若治疗过晚，则不能预防冠状动脉损伤。建议再次使用剂量为2g/kg一次性输注。（2）糖皮质激素联合阿司匹林治疗：可以在IVIG使用的基础上联合使用糖皮质激素加阿司匹林。,七、预后,川崎病为自限性疾病，多数预后良好。复发见于1一2的患儿。无冠状动脉病变患儿于出院后1、3、6月及12年进行一次全面检查(包括体检、心电图和超声心动图等)。未经有效治疗的患儿，15%25%发生冠状动脉瘤，更应长期随访。冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大的动脉瘤常不易完全消失，常致血栓形成或管腔狭窄。,习题,1、川崎病血清中存在的自身抗体是（）A抗核抗体B抗dsDNA抗体C抗Sm抗体D抗中性粒细胞浆抗体E抗心磷脂抗体,习题,2、下列哪些不是川崎病的常见症状？（）A眼结合膜充血，无脓性分泌物B化脓性淋巴结炎C口腔粘膜弥漫充血和草莓舌D持续高热E手足肿胀和脱皮,习题,3、川崎病急性期的最佳治疗方案为（）A糖皮质激素B阿斯匹林C静脉注射丙种球蛋白D糖皮质激素+阿斯匹林E静脉注射丙种球蛋白+阿斯匹林,习题,4、大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗川崎病，以预防冠状动脉损害的用药时间和剂量是（）A发病10天左右，12g/(kg.d),1次B发病10天内，12g/(kg.d),1次C发病10天内，12g/(kg.d),q.o.d2次D发病14天左右，400mg/(kg.d),5次E发病14天内，400mg/(kg.d),5次,习题,5、阿斯匹林在川崎病恢复期的用量是（）A35mg/(kg.d)，持续68周B35mg/(kg.d)，持续35周C10mg/(kg.d)，持续46周D10mg/(kg.d)，持续35周E20mg/(kg.d)，持续10周,习题,6、川崎病的冠状动脉损害最常发生于起病的第（）A10天内B1014天内C1428天内D1-2月E以上都不是,习题,7、以下哪项不是川崎病的临床表现？（）A血尿B间质性肺炎C无菌性脑膜炎D关节炎或关节痛E肝大、黄疸和腹泻,习题,2岁男童发热6天，皮疹3天入院。为弛张热，用退热药后有暂效果。皮疹为全身性淡红色斑丘疹，患儿烦躁不安。一月前