NCCN非小细胞肺癌指南解读.ppt

2019年NCCN非小细胞肺癌指南解读,上海市胸科医院上海市肺部肿瘤临床医学中心陆舜,2019NSCLC指引更新要点:辅助治疗,2019版：推荐IA期、切端阴性，具有高危因素的患者术后化疗-3级共识2019版：2B级共识2019版：推荐IA期、切端阳性，具有高危因素的患者，再次手术后术后化疗-3级共识。化疗可以作为化放疗后的选择2019版：2B级共识,高危因素：分化差，肿瘤侵犯血管，肺叶契形切除，病灶与切端近,2019版：IIIA期、切端阴性患者-化疗（1类）+纵隔放疗2019版：IIIA期、切端阴性患者-化疗（1类）或化疗+纵隔放疗（2B类共识）2019版：IIIB期患者（可手术切除但不是有卫星结节），切端R1：化放疗+化疗；切端R2，同步化放疗+化疗2019版：切端R1：化放疗；切端R2，同步化放疗,切端R1：显微镜下肿瘤残存；切端R2，肉眼见肿瘤残存,2019NSCLC指引更新要点：辅助化疗的方案,2019版：顺铂+长存瑞滨；顺铂+VP16；顺铂+VDS2019版：原来的基础上增加了2个方案-健择+顺铂、多西他赛+顺铂对于有合并症、不能耐受顺铂的患者采用：健择+卡铂、紫杉醇+卡铂、多西他赛+卡铂、多西他赛+健择,NSCLC的术后辅助化疗,1990-2000许多III期随机临床研究的结果都是阴性2019:NSCLC合作组织的Meta-分析,2000后许多III期随机临床研究获得阳性的结果2019:顺铂用于肺癌辅助化疗评估研究(LACE)的Meta-分析2019:LACE研究中长春瑞滨的Meta-分析,历史、现状,观察组,月,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,生存率,含铂化疗方案组,HR=0.87P=0.08,在NSCLC中含铂术后辅助化疗95荟萃分析(BMJ2019),5%获益,含铂术后辅助化疗和术后观察在IA-IIIA期NSCLC中的随机对照研究(IALT),N=1867I期-III期完全手术切除60天,随机化,DDP80mg/m2每3周4或者DDP100mg/m2每4周3-4或者DDP120mg/m2每4周3加VP-16100mg/m23天或长春瑞滨30mg/m2每周或长春花碱4mg/m2每周或长春地辛3mg/m2每周,不化疗观察,NewEnglJMed2019;350:351-60,012345,术后观察,含铂术后辅助化疗,p0.03,年,总生存率(%),100,80,60,40,20,0,4%获益,含铂术后辅助化疗和术后观察在IA-IIIA期NSCLC中的对照研究(IALT),辅助化疗中位7.5年的随访结果,无疾病生存期,总生存期,远道转移率,第二原发肿瘤,非肺癌死亡率,NSCLC手术后标本中ERCC1（免疫组化）,IALT（国际肺癌辅助化疗研究）研究中可用手术标本为761例1867例I-III期完整手术切除的NSCLC患者，随机接受观察或EP方案化疗或长春瑞滨用ERCC1的单克隆抗体进行免疫染色，通过2个双盲的病理医生检查根据中位值，将ERCC1分为高表达与低表达2组Olaussen,Dunantetal.;NEnglJMed,2019,Olaussen,Dunantetal.;NEnglJMed,2019,P=0.09,P=0.4,P=0.002,P=0.001,ERCC1表达(IHC)-2019,761名病人,交叉试验P=0.02,小结,随访结果肯定了辅助化疗在术后5年的疗效5年之后的疗效差异的减少提示可能由于化疗引起的相关死亡的发生ERCC1仍然可以被认为是化疗获益的一个预测因子有待进一步的辅助化疗临床的长期随访,IB期和II期NSCLC长春瑞滨联合顺铂术后辅助化疗对照术后观察的临床研究(BR.10),T2N0(IB)T1-2N1(II)NSCLC(完整切除),观察,DDP(50mg/m2d1,8)长春瑞滨(25mg/m2)每周*16周,随机化,WintonNEnglJMed2019;352:2589-97,长春瑞滨/DDP组获得了更长的总体生存期(94vs73月)长春瑞滨/DDP组获得了更高的5-生存率(69%vs54%)死亡风险降低30(p=0.012)59%的患者接受了3个以上的化疗周期可以接受的毒副反应和感觉神经障碍,IB期和II期NSCLC长春瑞滨联合顺铂术后辅助化疗对照术后观察的临床研究(BR.10),WintonNEnglJMed2019;352:2589-97,T2N0M0(IB)NSCLC(完整切除),观察,卡铂(AUC=6)泰素(200mg/m2)4疗程/12周,随机化,StraussProcASCO2019;24:365,泰素联合卡铂进行IB期NSCLC术后辅助化疗的随机对照研究(CALGB9633),泰素联合卡铂进行IB期NSCLC术后辅助化疗的随机对照研究(CALGB9633)ASCO2019更新,中位随访期54个月5-年生存率泰素/卡铂:60%观察:57%（p=0.32）3-年生存率泰素/卡铂:79%观察:70%（p=0.045）无疾病进展期:HR0.74(p=0.02),StraussProcASCO2019;24:365,840例接受了完整手术切除的IB期-IIIA期NSCLC患者随机化:长春瑞滨(30mg/m2/周)+DDP(100mg/m2每4周)x4个周期vs观察中位生存期66vs44月,长春瑞滨联合顺铂在IB期-IIIA期NSCLC中进行术后辅助化疗的随机对照研究(ANITA),DouillardLancetOncology2019;7:719-27,顺铂用于肺癌辅助化疗评估(LACE),Pignon,ASCO2019,入选标准-完整手术切除的NSCLC患者-以顺铂为基础的化疗vs.未化疗或-以顺铂为基础的化疗+术后放疗(PORT)vs.术后放疗主要研究目的-以顺铂为基础化疗后的生存期,2019年关于以顺铂为基础辅助化疗的meta-分析,5项随机研究共4,584例患者的资料进行分析,LACE:生存情况,化疗对生存期有明显影响p=0.004,Pignon,ASCO2019,Testforheterogeneity:p=0.34,LACE:生存曲线,5年绝对生存获益:5.3%,Pignon,ASCO2019,ASCO07NSCLCNeo/AdjPFOMA,NSCLC辅助化疗Meta分析:MRC,收集辅助化疗进行Meta-分析(Stewart#P7552),30项随机临床研究(共37项研究)包括8147例患者所有随机患者的95%(37项研究)22项研究以顺铂为基础(1888例患者接受NP方案)+长春花生物碱/鬼臼乙叉甙(11项研究)+tegafur/UFT(7项研究)+其他方案(4项研究)8项研究为不含顺铂的抗代谢药物Tegafur/UFT(7项研究)Tegafur/UFT与其他与药物(1项研究)中位随访时间超过5.3年,ASCO07NSCLCNeo/AdjPFOMA,NSCLC辅助化疗Meta分析:MRC,5年生存率提高4相当于死亡率降低13,ASCO07NSCLCNeo/AdjPFOMA,NSCLC辅助化疗Meta分析:MRC,不同的化疗方案有不同的疗效:未有明显证据,诱导化疗+手术vs单独手术治疗IBIIIANSCLC,*p1分层:PS01vs.2IIIAvs.IIIBCRvs.non-CR,目标:检测总生存期从19个月提高至25个月,随机,观察组,Doc75mg/m2q3wkX3,主要终点:总生存期次要终点:无进展生存期,毒性反应,Cis+Etp+XRTDoc在III期NSCLC中的应用,2019ASCO最新数据,毒性反应同样以巩固化疗组明显3年生存率分别为29.9%和34.5%，中位生存期分别为24.3月和26.1月，差异无统计学意义（P=0.7499）再次验证了2019年的结果，认为同期化放疗后继续多西紫杉醇巩固化疗，毒性增加并不延长生存,L.A.Mina,M.A.JClinOncol26:2019(May20suppl;abstr7519),INT0139:IIIA期NSCLC同步放化疗对照同步放化疗诱导后手术治疗的随机研究,IIIA期(T1-3,pN2,M0)NSCLC,随机化,DDP/VP-16x2疗程/同步放疗XRT45Gy,DDP/VP-16x2疗程/同步放疗XRT45Gy,手术,DDP/VP-16x2疗程,DDP/VP-16x2疗程,AlbainProcASCO2019,继续放疗至61GY,手术组同步放化疗组中位生存期24mo22mo5年生存率27%20%LogrankP=.24;HR0.87(CI,0.7,1.10),60,INT0139-IIIA期NSCLC同步放化疗对照同步放化疗诱导后手术治疗的随机研究:总体生存率,AlbainProcASCO2019,ProportionAlive,xxxx,毒性死亡率on0139:同步放化疗组vs同步放化疗诱导后手术组,AlbainProcASCO2019,INT0139:“叶切”和“全肺切”患者的结果比较,AlbainProcASCO2019,2019NSCLC指引更新要点：复发与转移的患者的治疗,2019版：PS0-1分的患者推荐贝伐单抗+化疗，PS2分的患者推荐化疗2019版：PS0-2分的患者均推荐贝伐单抗+化疗,R.Herbst,2000,PC(444)卡铂:AUC=6;泰素:200mg/m2（每3周）6周期,PCB(434)PC6周期+Bevacizumab:15mg/kg（每3周）疾病进展（PD）,贝伐单抗（Bevacizumab）在非鳞NSCLC患者的期临床研究：ECOG4599,入选标准:无咯血史非鳞癌患者无中枢神经系统转移,不同的变量放疗V未放疗B、vs复发体重下降5%可测量病灶vs不可测量病灶,AlanSandler,etalNEnglJMed2019;355:2542-50.,贝伐单抗+泰素/卡铂vs泰素/卡铂总体生存率,HR:0.80,P=.013,BV/PC51%22%12月,PC44%15%10月,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,生存率,0,6,42,48,18,30,12月24月中位,12,24,36,月,Avastin(bevacizumab)prescribinginformation.SouthSanFrancisco,Calif:Genentech;2019.,SandlerNEnglJMed2019,疗效,比较双氟胞苷联合顺铂加或不加贝伐单抗一线治疗晚期非小细胞肺癌的随机、双盲多中心III期临床试验,研究设计,分层因素疾病分期ECOGPS区域性别,入组标准初治IIIB、IV期非鳞NSCLC,贝伐单抗,贝伐单抗,缓解率和缓解期,AVAIL研究最新结果显示：双氟胞苷/顺铂联合贝伐单抗一线治疗NSCLC未改善生存,贝伐单抗含铂两药方案治疗非鳞型NSCLC的疗效比较AvailvsE4599,*=P0.05,ManegoldC,etal,JClinOncol,2019ASCOVol25,No.18S,2019:7514,Sandler,etal.NEJM2019,Lynch.ASCO2019,62,63,贝伐单抗联合其他药物,大部分(并非全部联合方案)安全性较好,2019NSCLC指引更新要点：一线治疗,2019版：对于晚期、转移性的NSCLC患者，如果患者有EGFR突变或扩增，一线治疗可以考虑Tarceva+化疗2019版：无,EGFRTKIs联合化疗失败的期临床研究,TALENT:健择+顺铂+持续Tarceva提高不吸烟患者的生存期,Placebo,Tarceva,1.000.750.500.250,Survivaldistributionfunction,0100200300400,Studyday,NR=notreached,1GatzemeierU,etal.JClinOncol2019;23(Suppl.16SPtI):627s(Abs.7028),TRIBU