全面的骨科.ppt

致伤力：F=Ma=MV2,大小角动量；质量、直径、角速度方向垂直、成角、平行作用点作用的次数、时间；面积、机体的部位（解剖特点、活动性、抗击性、传递性）,2.内因,(1)年龄和健康状况(2)骨的解剖位置和结构状况(3)受伤姿势(4)骨骼病变代谢性：佝偻病、甲旁亢；遗传性：脆骨病；感染性；肿瘤,3.骨折的位移,1)成角-(对线)中轴为准，按角顶方向定义2)侧方-(对位)近心为准，按远段移位定义3)短缩(脊柱以骶骨为准，按上位的4)分离移位方向定义)5)旋转决定移位的因素：1暴力(大小、方向、作用点)；2肢体姿势；3伤处解剖（重力、肌止）；4.病人活动、搬运,第二节分类,1.骨折是否与外界相通?(1)闭合性(2)开放性2.骨折损伤程度?是否累及其他结构(1)单纯性(2)复杂性是否完全(3)不完全性(4)完全性3.骨折线形态?(1)横断(2)斜行(3)螺旋形(4)粉碎性(5)青枝(6)嵌插(7)裂缝(8)压缩(9)骨骺,4.是否稳定?(1)稳定性(2)不稳定性5.骨折发生时间(1)新鲜骨折,(2)陈旧骨折,2-3周后6.骨质是否正常(1)外伤性骨折(2)病理性骨折,第三节骨折的诊断,病史暴力大小、方向、作用部位、性质、形式、作用点；可能受损伤的部位、程度、可能的合并伤；时间（预后）、伤口、出血量；全身的变化（昏迷？呕吐）、已行治疗；2.临床表现(1)全身情况ABCDE(2)局部情况一般情况（疼痛、肿胀、功能障碍）骨折特征（畸形、骨擦音、异常活动）、脱位特征（畸形、弹性固定、移位关节头、关节盂空虚）骨组织情况、软组织情况（开闭、贯通、穿透）（摔、挫、扭、切、刺、撕裂、挤压、火器）,3.实验室检查,X（方位，切线位、应力位、点放大）、CT（三维重建）、MRI、超声波、ECT等CEA、AKP、Ca、P骨密度其他以体检为指导、反复（二个以上方位、前后多次、双侧）、对比、参照,骨折的创伤解剖,部位血供、肌止、肌肉的作用、邻近器官、韧带、骨膜（下肢的负重行走、肌力分配不均衡、血液回流与肿胀）类型机制、位置（体位）、搬运、已有移位、稳定性愈合血运、接触,第四节骨折的并发症,早期并发症一全身并发症1休克2脂肪栓塞二局部并发症4感染5血管损伤6缺血性肌孪缩,7神经干损伤8脏器损伤肺（血气胸、反常呼吸）；肝脾破裂；膀胱、尿道、直肠损伤；颅脑损伤；脊髓损伤；晚期并发症一全身9坠积性肺炎10褥疮11泌尿系感染与积石,二.局部12创伤性关节炎13关节强直(不是僵直)14.迟发性神经炎15骨坏死16异位骨化（骨化性肌炎）17延迟连接18不连接19畸形连接(迟发性、骨骺),骨的愈合（healing）再生（regeneration）,1.撞击期外力作用消散S2.诱导期出血(血肿)6-8h3.炎症期D4.软骨痂期W5.硬骨痂期W-M临床愈合6.模造期M-Y,形态学(组织学、细胞学),二.骨、髓腔、软组织的血管破裂；骨膜下、髓腔内、筋膜间隔内血肿形成；68h；血凝块内出现网状纤维，PO2与pH下降；骨细胞坏死、吸收；释放激肽、前列腺素、非胶原蛋白、组胺、乙酰胆碱；局部血管扩张、充血、诱发产生及导入细胞因子；间充质细胞活跃、增生；巨噬细胞、肥大细胞,形态学(组织学、细胞学),三.清理？中性粒细胞、巨噬、肥大、破骨细胞；单核细胞再生？间充质细胞血肿机化，成纤维细胞、血管纤维性肉芽组织、型胶原纤丝、型、23W，钙盐、PG、其他炎性介质、骨吸收刺激剂、血管与骨细胞增殖,形态学(组织学、细胞学),三.二物质会抑制PG:皮质类固醇抑制从磷脂储存中释放脂肪酸前体NSAID抑止环氧化酶,阻滞前列腺素合成四.骨折间隙细胞与血管增多,骨膜肥厚,生发层的成骨细胞、膜内成骨与软骨细胞参与软骨内成骨；纤维软骨性成骨；,形态学(组织学、细胞学),具体表现：90细胞内钙为线粒体内的颗粒钙，出线粒体膜缺口，经Golgis复合体，以基质小泡出细胞，在胞旁有高电子密度的游离钙，基质钙化。基质小泡（matrixvesicle）磷酸酰丝氨酸、ATP等与Ca结合，细针辐射状丛毛球。成纤维细胞演变为钙化基质或为骨细胞。骨折端重复微动是软骨痂的重要力学刺激,形态学(组织学、细胞学),五.硬骨痂软骨痂演变为初级松质骨与交织骨成骨细胞合成并分泌溶胶原、蛋白多糖、糖蛋白、板层骨、中性蛋白酶、蛋白水解酶（D3000）、812W成骨细胞不带电荷，金属离子依赖性，1，25（OH）2D3、PTH、降钙素调节。六.,术语,募集collectiondeterminedosteoprogenitorcell定向骨祖细胞inducibleosteoprogenitorcell诱导骨祖细胞调整modulation骨诱导osteo-conduction引导性骨再生guidingboneregeneration以硅膜包裹骨折处,屏蔽干扰,bFGF,TGF-出现早、浓，有利骨折愈合。,术语,5.渗液fractureexudate化学趋化剂生血管因子、生长因子FGF,TGF-、PDGF,手术清除渗液，微动促渗液6.原始骨痂反应primarycallusrespose,生化学,骨生长因子自分泌autocrine;旁分泌paracrineFGF牛脑垂体多肽,13-18kDPDGFAB双肽链,二硫键相连的二聚体28-35kDTGF-二肽链,25kD,单链112aaBMPUrist(65)0.6N盐酸脱钙骨基质,疏水,酸性,糖蛋白,主要有谷、丝、天门冬、甘等。浓度12ng/g,内源,无种系特异性，抗原性弱,生化学,IL1PG强大的骨吸收刺激剂，也伴着新生细胞内：Alp、丙氨酰-萘胺酶ananyl-napthyamidase、氨肽酶aminopeptidase、内肽酶endopeptidase酸性（）充血？感染？碱性（）Alp重新审视,其他,电生理学压电效应生物力学,直接愈合,一期愈合断端切割性锥体（cuttingcone）钻头、增生层（closingcone）接触愈合contacthealing,间接愈合,二期愈合gapheaking其他愈合？,愈合条件,一.稳定固定AO？BO？CO？生物学固定间接复位、韧带导向外固定支架、桥接钢板（LCDCP限制接触动力加压钢板）PCFix点接触固定微动0.5H,1-2mm负重轴向压缩剪力牵引,愈合条件,二.血供滋养动脉、骨骺动脉、骨膜小动脉骨血流量laserDopplerflowmetry,PETTe99-MDP三.氧分压四.压电效应电磁场?流动电位?间隙1/2直径阴极,-1-3Y出现个体差4-5Y,闭合个体差5-6Y,骨骺,5Y,腕;6-11Y肘;12-15Y骨盆先出现的骨骺后闭合后出现的骨骺先闭合,骨骺损伤,本质:骨折问题:影响骨骼生长分类:1.Salter-Marnis(1963)骨骺分离;分离骨骺带有干骺端骨片骨骺劈裂,未逾骺板骨骺与干骺端劈裂骺板劈裂Ranvier带损伤撕脱,骨桥形成,骨骺损伤,分类:2.Osden1A分离在骺板软骨细胞退化区1B分离在骺板软骨转化骨化区1C1A部分软骨生长区损伤2A退化区折向干骺端2B2A张力侧干骺端骨片2C干骺端松质骨区2D2A软骨生长区损伤,骨骺损伤,分类:2.Osden3A骨骺3B累及干骺端3C3A软骨膜环受压或撕脱3D不涉及关节，如坐骨结节骨骺撕脱4A4B4A3A（骨骺与干骺端骨片分离）4C骨骺骺板干骺端（股骨颈）4D单或双髁，各含骨骺骺板干骺端,骨骺损伤,分类:2.Osden5压缩6软骨膜环骨折缺损7A单纯骨骺，不涉及骺板，X线见化骨核分裂7B化骨核外软骨损伤，X（），内外踝、肱小头、股骨髁8干骺端横形损伤，短暂9骨膜大范围破坏、缺损，膜内成骨塑形,骨骺损伤诊断,1.儿童近关节损伤必须考虑骨骺2.X线仅为线索,体检-X-体检-X-健侧对照3.临床4.特点(各部位骨骺一般形态、功能、受力特点、骨化时间等),各部位骨骺特点,肩：肱骨头、大、小结节出现0.5,3,4Y大结节与头5Y融合常见型,一般在10Y以上,内收型,三角骨片与软组织铰链位于内后方肘:1.学龄前外髁骨折,常有旋转(伸肌肌止)2.内上髁5、6Y及学龄后，撕脱；注意度骨折片嵌入肱尺间隙，非滑车化骨核,各部位骨骺特点,（区别：化骨核在干骺端，骨折片在关节间隙）3.全骺分离骨原发病骨折尸检:实体瘤70%有骨转移,其时仅20%有症状,病理性骨折,“植入”？蛋白水解酶、性胶原、金属蛋白酶骨钙对“种子”有趋化作用其他还有再吸收骨或型胶原破骨细胞？,病理性骨折,疼痛：瘤体压迫神经或骨破坏无骨皮质破坏的转移瘤对放疗、化疗效果好有骨皮质破坏的脊柱、骨盆转移瘤对放疗、化疗不敏感,症状：疼痛、肿块、病理性骨折,诊断骨折的诊断原发情况的诊断易骨转移性：乳腺癌（80）、前列腺癌（85）、甲状腺癌（50）、肾癌（30）、肺癌（44）75骨转移来自乳、前、肺、肾,病理性骨质改变的分类,转移的肿瘤骨：破骨、成骨、混合性成骨：基质性“种子”刺激成骨细胞，由体液因子介导产生；反应性薄弱骨质对应力的反应骨髓瘤、淋巴瘤、白血病很少反应性新骨前列腺癌易有基质性新骨破骨：通过破骨细胞或肿瘤细胞直接破骨（乳、表皮样瘤、肺、腺癌等）转移瘤对神经或脊髓的破坏或压迫,病理性骨折的诊断,病史询问1.已知原发瘤（骨已改变）2.已知原发瘤（骨未变）3.未知原发瘤家族史与烟、酒、疾病史、职业（苯、石棉）系统回顾体格检查体表、呼吸道、消化道、神经,病理性骨折的诊断,实验室影像学X平片骨的质地（侵蚀？压迫？）、骨折线（横形、钝、移位不明显）、软组织特殊位，点片CT、MRI、ECT、PET：单发？多发？弥漫？,病理性骨折的诊断,血清学Ca、P、AKP、PTH免疫学肿瘤因子（CEA、Ca125、Ca19-9、Ig）诊断？无特异性；监测？其他尿BenJones蛋白B超穿刺原发性80%手术原则:诊断为治疗；痛、生活质量,病理性骨折的治疗,化疗对无症状肿瘤进展者较有效，对疼痛作用较小。联合激素与化疗对骨转移及骨修复有效。乳癌、前列腺癌：雌激素、乙烯雌酚、亮丙瑞林、氟他胺（80）,病理性骨折的治疗,放疗（外照射、内照射）疗效与骨结构损伤程度成反比，90在治疗初4周可止痛，但平均较好缓解仅6个月，促进骨愈合的作用有限。放疗主要可止痛及肿瘤局部控制，,病理性骨折的治疗,病理性骨折前放疗较有效；骨折后作用有限，手术结合放疗可最大限度局部控制肿瘤。二磷酸盐降低转移性骨并发症的发生率。手术防、治病理性骨折有效而必要预防性固定,病理性骨折的治疗,病理性骨折6个月愈合率：骨髓瘤67肾癌44乳癌37肺癌2/3;短缩成人1cm,儿童女病因病机劳损诊查要点全身（）、局部隆起、压痛、抗阻伸膝（）、X线软组织肿胀、骨骺增宽、碎裂鉴别诊断胫骨骨骺撕脱骨折（外伤、症状明显）治疗休息、中药外敷,第五节股骨头无菌性坏死骨痹、骨蚀病因病机肝肾亏损、正虚邪侵、气滞血瘀1.外伤（股骨颈骨折、髋关节脱位)2.劳损3.激素4.酗酒5.潜水（减压病）诊查要点病史、疼痛、活动障碍、ThomassignTrendelenbergstest、X线,鉴别诊断1.关节结核2.类风湿性关节炎3.风湿性关节炎治疗初期患者:限制负重与活动、牵引、解痉、降低关节内压、改善股骨头血运手术：1.钻孔术(减压、促血运)2.带肌蒂、血管蒂骨瓣移植3.血管移植4.人工关节,第六节骨性关节炎慢性关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎、骨关节病、软骨软化性关节病关节软骨退行性变、继发骨质增生；继发于创伤性关节炎、畸形性关节炎多见于中年以后，好发于负重大、活动多的关节，如脊柱、膝、髋其他关节DIP、FMC等,病因病机肝肾亏损、慢性劳损关节软骨因增龄、创伤、畸形与疾病，软骨磨损、软骨下骨显露、象牙样变、关节缘形成增厚的软骨圈、经软骨内成骨形成骨赘、滑膜纤维变性增厚、关节活动受限、关节周肌肉痉挛（恶性循环）、关节纤维强直,诊查要点全身正常与亏虚；局部疼痛、压痛X线：骨赘、软骨下骨硬化、囊腔形成、关节面不平整、间隙狭窄鉴别诊断骨关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎治疗日常生活、体疗、药物（解痉止痛营养）、支架、手术（清洗、截骨、人工关节）,第七节骨质疏松症以骨量减少、骨的脆性增加、易于骨折为特征的全身性骨骼疾病病因病机激素调控、营养因素、物理因素、遗传因素及药物影响肠道的钙吸收减少、肾的钙排泄增加、破骨细胞量多活跃、成骨细胞抑止、基质减少骨基质与骨矿物质含量,1.原发性骨质疏松症1)绝经期骨质疏松症高转换型2)老年性骨质疏松症低转换型65岁2.继发性骨质疏松症3.特发性骨质疏松症-肾虚精亏、正虚邪侵（继发）、先天不足,诊查要点疼痛（骨小梁破坏、骨骼肌紧张）、园背、易骨折（胸腰段椎体、桡骨远端、股骨近端、肱骨近端、踝部）肺气肿骨密度（单能X、双能X、CT、超声）1SD低骨量、2SD骨质疏松,12基本正常1324%骨量减少25骨质疏松37严重骨质疏松X平片骨密度降低（透亮）、骨小梁稀疏（减少、变细、分支消失、水平先于垂直）实验室血钙、磷；尿钙、磷；AKP；尿羟脯氨酸临床年龄；骨折,鉴别诊断1.骨质软化症骨钙化不良、骨样组织增加、骨质软化、压力性畸形、不全骨折、手足抽搐（chavosteaker）、假骨折线（MilkmanslineandLoosersline）2.多发性骨髓瘤3.原发性甲旁亢4.成骨不全症治疗中药、日常生活、钙、VitD、F、二膦酸盐、PTH、降钙素、激素,第八节骨肿瘤病因病机正虚邪侵、气滞血瘀、肾虚精亏分类原发性良性、恶性继发性肿瘤样（囊肿、纤维结构不良、嗜酸性肉芽肿）,原发性骨性骨瘤骨样骨瘤骨肉瘤皮质旁骨肉瘤骨母细胞瘤恶性骨母细胞瘤骨化性纤维瘤软骨性骨软骨瘤软骨瘤软骨肉瘤恶性软骨粘液样纤维瘤软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤骨髓性骨髓瘤尤文氏肉瘤恶性淋巴瘤纤维性非骨化性纤维瘤纤维肉瘤,脉管性血管瘤淋巴管瘤血管内皮瘤血管球瘤血管外皮瘤脂肪性脂肪瘤脂肪肉瘤神经性神经鞘瘤神经纤维肉瘤神经纤维瘤脊索性脊索瘤间叶性恶性间叶瘤组织细胞性恶性纤维组织细胞瘤不明巨细胞瘤牙釉质细胞瘤瘤样病变孤立性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿纤维结构不良嗜酸性肉芽肿,诊查要点临床年龄、性别、病程肿瘤大小、硬度、活动度、边界、搏动感X线部位、形态、边界、骨膜实验室AKP、BenceJones蛋白,良恶形态规则不规则边界清晰不清生长膨胀性浸润性骨皮质菲薄、完整破损骨膜无骨膜反应骨膜反应软组织无有远处转移无有,鉴别诊断先天性内分泌其他原因不明畸形性骨炎感染性外伤性治疗中药、手术、放疗、化疗、免疫,膝关节运动创伤一骨折,1.髌骨骨折,病因直接暴力撞击，星状骨折线，多无移位间接暴力1）下端横行排球、跳远、跳马；屈膝4060O2）横行骨折跑、跳3）支持带牵拉4）疲劳骨折诊断病史、症状、X线鉴别：二分髌骨、髌前滑囊炎、髌韧带断裂治疗保守穿刺、手法、固定手术方法,2.胫骨棘骨折,症状疼痛、肿胀、运动障碍诊断穿刺：血性脂滴关节液抽屉试验X线治疗手术（关节镜）,3.股骨髁、髁间骨折,病史较大暴力症状诊断治疗手术（逆行交锁钉、DCS）dynamiccondylescrew,4.胫骨平台骨折,病史大致同股骨髁骨折诊断治疗塌陷5mm手术,5.胫骨结节撕脱骨折,症状局部肿胀、疼痛、压痛病史创伤史诊断X线鉴别诊断胫骨结节骨骺炎（劳损性质）治疗无移位固定6W移位手术,6.膝关节软骨骨折,症状疼痛、肿胀、运动障碍诊断关节镜治疗修磨、复位固定、切除,二.肌肉损伤,腘绳肌:股二头肌起于坐骨结节至于腓骨小头与胫骨外髁；半腱肌与缝匠肌、股薄肌至于“鹅掌”（前），半膜肌至于内髁、后。1）劳损跑：49，后蹬跑（2）；加速跑（8）；短跑（17）；跑（10）；助跑（2）跳：17，跳远（8）；跳高（8）；三级跳（1）竞走：4跨栏：13,2周为限，通过合理的治疗措施，阻止进入慢性期。,1：急性筋伤：突然暴力临床特点：外伤史，疼痛、肿胀、功能障碍2：慢性筋伤：治疗不及时、不当所致特点：肌肉萎缩、乏力、慢性疼痛、浮肿等。,拉伸练习：39，劈腿（14）；压（13）；搬腿（1）；高踢腿（4）；弯腰（2）；准备活动（5）其他：7，足球（2）；篮球（1）；投掷（1）；鞍马（1）；武术（1）；抓举（1）腱止点病（enthesophytes）肌腹部肌肉劳损腱周围炎,2）急性损伤,（1)被动拉伤(压腿、劈叉、跨栏、跳跃、弓步)坐骨（2）主动拉伤（蹬腿、跳远）下端病因后群肌肉训练不足、准备不足、疲劳天寒诊断痛、响、肿、畸、张力、压痛、抗阻条索治疗弹力绷带裹扎，46w,治疗（续）加压包扎、冷敷、抬高肢体于肌拉长位、按摩、理疗、封闭1w手术（早期缝合、切除腱周围、滑囊、腱止点松解）预防协调、准备、防冷、预感2.骑士捩伤部位内收肌群损伤：肌止、肌腱肌腹、肌腹病因骑马跳沟、跳栏；体操、杂技、舞蹈症状与诊断：病史、压痛点、抗阻,3.四头肌损伤,病因（1）外力冲撞造成，不同于断裂（还有功能）（2）捩伤（扭，非牵拉）轻度、明显、严重治疗（1）限制活动（12d）抬高、冷敷（2）恢复理疗（超短波、涡流、超声波）活动（先伸膝，后不负重屈膝，扶拐）直至屈膝90o，不扶拐。（3）功能,三色敷膏,处方：当归60羌活60姜黄60甘草18淮牛膝60威灵仙60五加皮60木瓜60赤芍60白芷60独活60防风60秦九30天花粉60川芎30防己60丹参60连乔壳24黄金子去衣炒黑240紫金皮炒黑240配制方法：上药依法炮制和匀研细末，饴糖调拌成厚糊，缸内发酵。,作用：祛瘀活血破结消肿止痛续筋利关节。适应症：一切损伤筋膜骨折，青紫肿胀，疼痛酸楚等。用法：将药摊于韧性的纸上或纱布上，药膏厚约45MM，然后抗皮纸盖于此药上面，敷于患处，胶布或绷带固定，约23天一换。,4.股四头肌创伤性骨化性肌炎,病