下肢深静脉血栓形成.ppt

下肢深静脉血栓形成,济宁市第一人民医院血管外科孟冉冉,定义,深静脉血栓形成(DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，堵塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，急性期可并发肺栓塞（可致死）后期可造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力（可致残）。全身主干静脉均可发生，尤其多见于下肢。,下肢静脉解剖,（1）浅静脉：大隐、小隐静脉（2）深静脉：胫前、胫后、腘、股浅、股深、股总、髂外、髂总静脉（3）交通静脉：内踝、外踝、大腿（4）小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比目鱼肌,病因,（1）血流缓慢（2）静脉壁损伤（3）血液高凝状态,病因,（1）血流缓慢：可能是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢血栓。,病因,（2）静脉壁损伤：正常静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。静脉壁损伤可造成内皮细胞脱落及内膜胶原裸露，引起多种具有生物活性的物质释放，启动内源性凝血系统，导致血小板聚集，粘附，形成血栓。,病因,（3）血液高凝状态：常见于妊娠，产后或术后，创伤,长期服用激素及避孕药，肿瘤组织裂解产物等，使血小板数量增多，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结而形成血栓。,下肢深静脉血栓,根据病理改变静脉血栓可分型：(1)红血栓或凝固血栓：组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内(2)白血栓：包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞(3)混合血栓：最常见，包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。,下肢深静脉血栓临床分型,周围型中央型混合型,临床分型,（1）周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（阳性）及腓肠肌压痛。,临床分型,（2）中央型：即髂-股静脉血栓形成。这是髂总静脉、髂外和（或）髂内静脉以及股总静脉血栓形成的总称。主要临床特征为起病急骤，全下肢明显肿胀，同侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧，与左髂总静脉受右髂总动脉的骑跨压迫有关。,临床分型,（）混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。主要表现为：全下肢明显肿胀，剧痛，股三角区，腘窝，小腿肌层均有压痛，皮肤苍白，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，肢体缺血（股青肿）。表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。,下肢深静脉血栓根据病程演变分型,（1）完全闭塞型：疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。（2）部分再通型：病程中期，深静脉以闭塞为主，伴有早期再通。此时，肢体肿胀与胀痛减轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张，可有小腿远端色素沉着出现。（3）再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。,下肢深静脉血栓形成,完全闭塞型部分再通型完全再通型,血栓形成,2436小时,临床症状,20%,临床表现：（一）疼痛是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。（二）肢体肿胀下肢肿胀是最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。（三）浅静脉曲张是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。,检查和诊断,（1）多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。（2）螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。,检查和诊断,（3）MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。（4）静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值,治疗,（1）一般处理（2）抗凝治疗（3）溶栓治疗（4）手术治疗,一般处理,(1)卧床休息:减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会，切忌按摩挤压肿胀的下肢。卧床时间一般在2周左右。(2)抬高患肢:使患肢超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。(3)弹力绷带包扎：2周后使后用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消肿，减轻症状。,抗凝治疗,（1）普通肝素（2）低分子肝素（3）华法令,溶栓治疗,概述：（1）深静脉血栓形成是血小板活化和凝血系统激活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量激活的血小板。（2）传统的溶栓治疗主要是针对凝血过程的最终产物纤维蛋白。（3）目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药物联合应用，以加速深静脉血栓的溶解。,溶栓药物,（1）尿激酶：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少;一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注;维持剂量为60120万U/d，持续23d，必要时持续57d。（2）重组链激酶：溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。（3）重组组织型纤溶酶原激活剂：溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。,溶栓方法,（1）导管接触性溶栓：（介入放射治疗）导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。（2）系统性溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物，系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对下肢深静脉血栓早期有一定效果，部分患者能保留深静脉瓣膜功能。,溶栓注意事项,（1）用药期间注意监测纤维蛋白变化，正常纤维蛋白为24g/L，若纤维蛋白低于152g/L或有出血副反应发生，应予停药。（2）出血严重者可给予6-氨基己酸对抗纤溶酶的作用。（3）对于急性期中央型或混合型深静脉血栓形成，在全身情况好、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。,溶栓治疗禁忌征,（1）有脑出血病史（2）颅内肿瘤（3）近期（3周内）外科大手术（4）近期（24周）有活动性内脏出血（5）近期（24周）重大外伤（6）有明显的出血倾向及严重的凝血功能障碍,导管接触性溶栓治疗(介入放射治疗),溶栓前,溶栓后,溶栓中,手术治疗,（1）手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。（2）支架置入术：导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果。（3）下腔静脉滤网置放术：下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症。,外科病人DTV的预防,（1）术前预防：术前要了解病人的全身情况和凝血情况,积极纠正贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病的影响。（2）术中预防：术中纠正脱水,保持水、电解质平衡,减少术中出血。手术操作轻柔细致,防止不必要的组织损伤,