骨髓穿术.ppt

骨髓穿刺术,骨髓穿刺术是用骨髓穿刺针穿至骨松质内，抽取红骨髓作骨髓细胞检查、骨髓培养、寄生虫及病原体检查，对血液病及恶性肿瘤的诊断有决定性意义。也可通过穿刺输入同种异体新鲜红骨髓以达到治疗目的。,(一)常用骨髓穿刺部位的应用解剖,骨髓位于长骨的骨髓腔和松质的间隙内，可分为红骨髓与黄骨髓。成人骨髓约2.8千克,占体重的3.5%-5.9%,其中红骨髓和黄骨髓约各占一半.红骨髓分布于全身各骨的松质骨内,具有造血功能,又是哺乳动物和人培养B淋巴细胞的中枢淋巴器官.黄骨髓含大量脂肪组织,分布于成人长骨的骨髓腔内,通常无造血功能.6岁前后,长骨内的红骨髓逐渐转化为黄骨髓,红骨髓仅保留于椎骨肋骨髂骨胸骨以及肱骨和胫骨近侧端的松质内,故临床上常选髂嵴等处进行骨髓穿刺.,临床上选择作为骨髓穿刺部位的原则是:：,（1）骨松质多，表面骨密质密度低，易穿入且红骨髓多；（2）易于暴露，便于操作；（3）危险性小，不致伤及重要脏器、血管和神经。,(二)骨髓穿刺术的解剖学要点,1、部位选择(1)胸骨穿刺点：可在胸骨前面或胸骨柄上缘穿刺。胸骨前面穿刺在胸骨柄或胸骨体的正中线，约平第1、2肋间隙处进针，要避开胸骨柄与体的交界处，针尖斜向后上，与胸骨前面呈30-45度角。该处骨髓细胞含量多，易于穿刺，便于抽吸，但危险性较大。穿刺时注意切勿过深，以免穿通胸骨而发生意外。胸骨柄上缘穿刺时，穿刺点选择在颈静脉切迹之中点，沿胸骨的纵轴慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约1.0-1.5CM。胸骨柄上缘穿刺注意进针方向一定要掌握准确，切勿偏后，以免刺透胸骨后面，损伤纵隔大血管。老年人胸骨柄内的红骨髓常已转变为黄骨髓，故在老年人不宜选择此处穿刺。,（2）髂前上棘穿刺点：在髂前上棘后上方2-3CM范围内由上向下刺入。该处在皮下易于触摸固定，骨板肥厚而便于穿刺，局部无重要血管，远离重要脏器，虽有数条神经跨越，但较细小，易于避开，无危险性，是骨髓穿刺较理想的首选部位。,(3)髂后上棘穿刺点：患者侧卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上、，骶骨的两侧；或取髂骨上缘下6-8CM与后正中线外侧2-4CM之交点即为标志。穿刺针的方向几乎与背部垂直，针尖稍向外侧倾斜。该部穿刺时易于固定，危险性小，是临床上常用的穿刺部位。,（4）腰椎棘突穿刺点：选上部腰椎为穿刺点，左手拇指及示指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央水平进针。（5）胫骨穿刺点：选胫骨粗隆下方约1CM（或胫骨上、中1/3交界处）之前内侧面为穿刺点。左手拇指及示指固定皮肤，右手持针，在骨面正中部与之成垂直方向刺入，适用于2岁以内的患儿。,2体姿参考,随穿刺点的不同，体姿选取也各异。胸骨穿刺点常取仰卧位，背部垫一小枕，以利暴露穿刺点。髂前上棘穿刺点，常取坐姿靠背，操作者易向下用力。髂后上棘穿刺点，通常取侧卧位。腰椎棘突穿刺点，通常取坐位。胫骨穿刺点，取仰卧位。总之，体姿一定要符合患者舒适，便于操作的原则。,3、穿经层次,穿刺针依次穿过皮肤、皮下组织、骨外膜、骨表面的骨密质而到达骨松质内。深度在1.0-1.5CM范围之内。,4、进针技术及失误防范,无论在何处选择穿刺点进针，进针技术都应掌握以下要领：（1）进针角度一定要垂直于穿刺点上的骨面，缓慢旋转进针，持针需稳妥，切忌用力过猛或针尖在骨面上滑动。棘突穿刺较安全，但穿刺点面积小。骨质坚硬，容易滑针（2）通过骨表面的薄层骨密质时应用力持针作旋转式钻入，单纯直线式不易穿入。如在胸骨前面进针，其深度不应超过2CM，用力不可过猛，以防止针尖滑脱或穿刺胸骨柄后壁骨质而伤及纵隔内器官。,（3）通过骨密质进入骨松质后，几乎都有落空感，一旦进入骨松质后，针尖应固定不动，不要撬针，以防折针。（4）骨膜感觉神经末梢丰富，应作好局部麻醉。穿刺过程始终要注意防止感染。,动脉穿刺术,动脉穿刺术是通过穿刺将导管插入动脉,借助X线透视定位,导管可伸入到不同器官的动脉,注入造影剂,使器官内动脉显影.主要用于脑血管造影,冠状动脉造影及肝肾动脉造影.必要时也可通过动脉穿刺采血或注射药物.穿刺时应选择在体表可以摸到搏动的动脉血管,如颈总动脉,颞浅动脉,肱动脉和股动脉等.但在临床上较为常用的穿刺动脉是颈总动脉和股动脉.,(一)常用穿刺动脉的应用解剖,1.颈总动脉左侧的颈总动脉发自主动脉弓，右侧的发自头臂干。两侧的颈总动脉经过胸锁关节的后方，沿气管和喉外侧上升，至平对甲状软骨上缘处分为颈外动脉和颈内动脉。颈总动脉的内侧毗邻食管、气管、喉和甲状腺，外侧有颈内静脉，两者的后方有迷走神经。颈总动脉、颈内静脉和迷走神经共同包于颈动脉鞘内。颈总动脉下段前方有胸锁乳突肌，舌骨下肌群遮盖，上段位于颈动脉三角内，仅有颈深筋膜浅层，颈浅筋骨膜及颈阔肌被覆，位置表浅，可触及其搏动。自胸锁关节中点至下颌角与乳突之间的中点划一连线，此线即为颈总动脉和颈外动脉的体表投影。,2.股动脉在腹股沟韧带中点深面续于髂外动脉，通过股三角向下进入收肌管。在股三角内，股动脉位置表浅，仅有皮肤、浅筋骨膜和阔筋膜（股部的深筋骨膜）覆盖。股动脉内侧为股静脉，外侧为股神经。,（二）动脉穿刺术的解剖学要点,1部位选择颈总动脉穿刺部位选择在胸锁乳突肌前缘中点处，即能摸到颈总动脉搏动的部位，相当于环状软骨水平。股动脉穿刺部位选择在腹股沟韧带中点下方23，动脉搏动是明显处。,2体姿参考患者取仰卧位。颈总动脉穿刺时，颈部稍向后仰。股动脉穿刺时，穿刺髋关节微屈并外展外旋。3穿经层次分明颈总动脉穿刺依次穿经皮肤、浅筋膜及颈阔肌、颈深筋膜浅层、颈动脉鞘至颈总动脉壁，其深度约23。股动脉穿刺依次皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘而至股动脉壁，其深度约2。,4.进针技术与失误防范颈总动脉穿刺时，选择其上段搏动最明显处，穿刺针垂直缓慢刺入，当针尖触之有明显搏动感时即表示己达动脉壁，刺入动脉后即有较大压力的鲜红色血液涌入针管内。不可穿入过深，以免穿透动脉后壁。穿刺点不能高于环状软骨高度，以免损伤颈动脉窦，而引起血压突然下降。股动脉穿刺时，针梗垂直或与股动脉长轴呈45角刺入。当针尖刺入深筋膜有搏动感时，提示己触及股动脉壁，再向前稍推进即刺入动脉。不可刺入过深，以免穿透动脉后壁。,小脑延髓池穿刺术,小脑延髓池穿刺术主要用于：（1）需要作脑脊液检查，而腰椎穿刺处有感染，腰部脊柱畸形或脊蛛网膜下隙有阻塞者，（2）需与腰椎穿刺液对比检查者，（3）下行性脊髓造影检查或气脑造影检查者。,（一）小脑延髓池的应用解剖,小脑延髓池位于颅后窝的最下部，小脑与延髓背面之间，寰枕后膜的前上方，为蛛网膜下隙在小脑与延髓之间的扩大部，深约1，池的外侧份有小脑上后动脉和椎动脉通过。第四脑室内的脑脊液借第四脑室的正中孔和外侧孔流入该池内，向下与脊髓蛛网膜下隙相通。,小脑延髓池的形态大致可分为6种，其中圆形占12。1、半圆形占12。8、三角形占20。7、品字形占26。1、四边形占1。3、不规则形占27。0。各径线的正常值：前后径015、横径030、纵径041。6。小脑延髓池的形态取决于枕内嵴的高度，大小取决于枕骨和小脑半球的发育。年龄、性别对其形态和大小均有影响。当小脑延髓池的前后径大于15、横径大于30、纵径大于42时，可诊断为巨型枕大池。目前认为，巨型枕大池形成的原因主要与小脑先天性发育异常、小脑发育不全、小脑萎缩有关，而与老年性脑萎缩无明显关系。,（二）小脑延髓池穿刺术的解剖学要点,1部位选择在枕外隆凸与第二颈椎棘突连线之间的凹陷处作为进针部位。2体姿参考（1）侧卧位：颈部略前曲，头下垫一小枕，使小脑脊髓池与脊髓位于同一水平，由助手持头部。(2)坐位；头前屈，倚于手术桌上。,3穿经层次穿刺针依次经皮肤、浅筋膜、项韧带、寰枕后膜、硬脊髓、蛛网膜而达小脑延髓池。4进针技术与失误防范（1）该穿刺术有损伤延髓及引起出血的危险，操作时应由有经验的医师或在其指导下进行。（2）助手固定患者头部，操作者用左手拇指摸清穿刺点，右手持针穿刺。（3）穿刺时，患者头应尽力向前屈，使寰枕后间隙增宽。穿刺时用力要均匀，进针方向应与外耳门至眉弓的连线平行，不得偏离中线，以防伤及延髓。（4）如触及枕骨，可稍退出转向下少许再刺入，一般针尖进入3.5后，每进0.5应将针芯取出一次，观察有无液体流出，以防刺入过深而伤及延髓。从皮肤至小脑延髓池的深度为3.55.0（儿童为2.53.0），成人进针达4左右，有突然阻力消失之感即达小脑延髓池，进针深度以不超过5.5为宜。（5）坐位穿刺时，小脑延髓池正常压力为0，若不见脑脊液流出，可用2ml注射器轻轻抽吸。穿入后测量初压，放液后测量终压。,3592.头皮浅静脉包括滑车上静脉、眶上静脉和静脉。答案：颞浅3593.()滑车上静脉起自额部静脉网。答案：3594.()由前、后支在颧弓后方汇合成颞浅静脉。答案：3595.()静外静脉于胸锁乳突肌表面斜下行，汇入颈内静脉。答案：3596.()颈外静脉在锁骨中点上方2.5cm处，穿深筋膜注入锁骨下静脉。答案：3597.颈外静脉在锁骨上方长4cm常常膨胀形成所谓的。答案：窦3598.上肢浅静脉有头静脉、前臂正中静脉和肘正中静脉。答案：贵要静脉3599.()手背面有手背静脉网和指背静脉。答案：3600.()头静脉起自手背静脉网尺侧。答案：3601.()头静脉沿肱二头肌外侧，胸大肌与三角肌之间。答案：3602.()头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉。答案：,3603.头静脉汇入或锁骨下静脉。答案：腋静脉3604.贵要静脉描述错误的是()A.起于手背静脉网尺侧部B.沿肱二头肌与旋前圆肌之间C.汇入腋静脉或锁骨下静脉D.接受肘正中静脉E.汇入腋静脉或肱静脉答案：E3605.()肘正中静脉连接头静脉与贵要静脉。答案：3606.()前臂正中静脉沿前臂前面上行。答案：3607.下肢浅静脉有大隐静脉和。答案：小隐静脉3608.大隐静脉经内踝前方约cm处沿小腿内侧上行。答案：13609.()四肢浅静脉的静脉瓣较多，穿刺部位应避开静脉瓣。答案：3610.()颈内静脉的内侧是颈总动脉和颈内动脉。答案：3611.()左颈内静脉与颈总动脉重叠。答案：3612.()颈内静脉末端膨大，形成颈静脉球，颈静脉球上方有一对静脉瓣。答案：,3613.颈内静脉上、中、下段的外径，分别为12.0mmmm、14.0mm。答案：13.93614.胸锁乳突肌前缘距颈内静脉上、中、下段中点的距离，分别为1.9mm、mm、13.3mm。答案：7.93615.胸锁乳突肌后缘至颈内静脉上、中、下段中点距离分别为19.4mm、mm、9.3mm。答案：12.73616.颈内静脉插管选与上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功，故选侧颈内静脉为宜。答案：右3617.颈内静脉穿刺点最好选()A.上段B.中段C.下段D.颈静脉孔下方E.静脉角上方答案：B3618.颈内静脉穿刺的层次是()A.皮肤B.浅静脉C.胸锁乳突肌(下段不经此肌)D.颈动脉鞘即达颈内静脉E.以上各层均经过答案：E3619.()颈内静脉距心房较近，心房舒张时压力较高，插管时易形成气栓。答案：3620.()颈内静脉与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。答案：3621.()锁骨下静脉在斜角肌间隙内后方有厚约0.5cm前斜角肌与动脉相隔。答案：,3622.()锁骨下静脉内后方为胸膜顶。答案：3623.()锁骨下静脉穿刺点宜在胸锁乳突肌锁骨头与锁骨上缘夹角处。答案3624.锁骨静脉的穿刺深度一般约cm.。答案：2.54.03625.()在锁骨下方，锁骨下静脉穿刺点在锁骨中点内侧12cm处。答案：3626.()锁骨下静脉穿刺层次为皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌，深度一般为cm。答案：453627.股三角的上界为。答案：腹股沟韧带3628.股静脉位于与股管之间。答案：股动脉3629.()寻找股静脉时应以股动脉搏动为标志。答案：3630.()股动、静脉的毗邻关系分并置型、间距型、重叠、型五种。答案：3631.股静脉穿刺点在髂前上棘与耻骨结节连线内、中13交界处下方23cm，股动脉搏动处内侧cm答案：0.51.03632.()前、后囟穿刺采集的是静脉血。答案：3633.()前、后囟穿刺适用于囟己闭合的婴幼儿。答案：3634.前、后穿刺实际上就是将针穿入内。答案：上矢状窦3635.上矢状窦位于上缘。答案：大脑镰3636.()前囟通常在出生后2岁左右闭合。答案：3637.后囟在出生后闭合。答案：23个月,3638.前、后囟的穿刺深度mm，不超过10mm。答案：453639.()前、后囟穿刺针头不宜过粗，因硬脑膜缺乏弹性。答案：3640.()胸腔穿刺是将针直接刺入胸膜腔内。答案：3641.()胸腔穿刺术确切概念应是胸膜腔穿刺术。答案：3642.肋间结构描述错误的是()A.肋间内外肌B.肋间动脉在近肋角处分出下支沿下肋上缘C.肋间静脉位动脉上方D.肋间神经位动脉下方E.沿肋下缘穿刺进针答案：E3643.()胸内筋膜衬覆于胸廓内面。答案：3644.()壁胸膜由肋间神经分布，对痛觉不敏感。答案：3645.胸膜的特性描述错误的是()A.分泌B.吸收C.粘连D.修复E.造血功能答案：E3646.胸腔穿刺术第1次抽液不能超过ml。答案：5003647.()胸膜腔积液时抽液速度要慢，以防纵隔移动。答案：3648.()胸膜腔积液穿刺点肩胛线第79肋间隙下位肋上缘进针。答案：3649.胸膜腔积液穿刺点腋中线第肋间隙下位肋上缘进针。答案：57,3650.胸膜腔积液穿刺点在锁骨中线在第2或肋间隙进针。答案：33651.()胸腔穿刺在胸后外侧部肋角以前，于下位肋骨上缘进针。答案：3652.()胸前部胸膜腔穿刺时，应在上下肋之间进针。答案：3653.胸膜腔穿刺抽液时注意事项是什么？答案：帮助病人保持姿势，不能扭动躯体，改变体位，防弯针或断针。防止空气进入胸膜腔，夹紧橡皮管。注意病人的反应，胸膜脏、壁层由不同的神经支配。3654.()腹腔穿刺术是借穿刺针从腹前壁刺入腹膜腔内的一项诊疗技术。答案：3655.腹前外侧壁的层次是()A.皮肤和浅