ADA视角：糖尿病神经病变.ppt

2017ADA立场声明：糖尿病神经病变,ADA视角-糖尿病神经病变,如何预防糖尿病神经病变,最新糖尿病神经病变声明开篇,3,4,5,今日指南解读概要1,非典型性神经病变,远端对称性多发性神经病变（DSPN）,糖尿病自主神经病变,糖尿病神经病变研究、试验和临床终点,6,中美指南分别如何定义糖尿病神经病变,与ADA疾病分类下的DPN（DSPN）一致,ADA无此描述,1.CDS2013版中国2型糖尿病防治指南2.DiabetesCare2017;40:136154,1,2,糖尿病神经病变-糖尿病最常见的慢性并发症,尽早发现并适当治疗的原因,糖尿病患者也可能出现非糖尿病周围神经病变，或许能够治疗1，2症状性糖尿病神经病变有多种治疗选择1，2多达50%的DPN可能无症状，（如未被识别并没有实施预防性足部护理）2，患者足部无感易造成损伤风险1，2自主神经病变（尤其是CAN）是心血管死亡的独立危险因素14）自主神经病变的识别和治疗可能改善症状，减少后遗症，并提高生活质量2,2015,2017,1.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S58S662.DiabetesCare2017;40:136154,2017ADA糖尿病神经病变指南推荐临床分类,1.弥漫性神经病变,2.单发性神经病变,3.多发性神经病变,DSPN小纤维神经病变大纤维神经病变大小纤维混合神经病变（最常见）自主神经病变心血管自主神经病变（CAN）胃肠道自主神经病变勃起功能障碍泌尿生殖系统紊乱排汗功能障碍低血糖意识障碍瞳孔功能异常,孤立性颅神经或外周神经病变多发性神经炎,神经根神经病变（又名腰骶部多发性神经病变，近端运动肌萎缩）胸神经根病变,DiabetesCare2017;40:136154,常见,罕见,非典型,典型,如何预防糖尿病神经病变,最新糖尿病神经病变声明开篇,3,4,5,今日指南解读概要2,非典型性神经病变,远端对称性多发性神经病变（DSPN）,糖尿病自主神经病变,糖尿病神经病变研究、试验和临床终点,6,糖尿病周围神经病变的预防主要聚焦于-血糖控制38(Suppl.1):S58S662.DiabetesCare2017;40:136154,对于2型糖尿病CAN的预防应考虑尝试多种针对其他危险因子的优化控制手段,如何预防糖尿病神经病变,最新糖尿病神经病变声明开篇,2,4,5,今日指南解读概要3,非典型性神经病变,远端对称性多发性神经病变（DSPN）,糖尿病自主神经病变,糖尿病神经病变研究、试验和临床终点,6,如何预防糖尿病神经病变,糖尿病神经病变的筛查,2015,2017,15年ADA指南和17年新声明仍建议：所有患者应在诊断T2DM之初和诊断T1DM5年后进行DSPN的筛查，此后至少每年复查一次。筛查时使用简单的临床检查，如10g尼龙单丝。,糖尿病初期患者如呈现周围神经病变相关症状应考虑进行筛查。2,1.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S58S662.DiabetesCare2017;40:136154,DSPN的诊断,除临床特征不典型、诊断不明确或怀疑有其他不同病因的情况，诊断一般很少需要进行神经电生理检查或转介给神经科专科医师。非典型特征包括运动神经病变重于感关神经病变、症状立即发作或有不对称表现。1,（沿用2015年指南）,在临床实践中如果糖尿病患者出现糖尿病神经病变的症状和/或外周神经功能障碍，在排除其他诱因后就能简单的定义为DSPN！,慢性DSPN是糖尿病神经病变中最常见的一种，占所有相关病变的75%2,大神经纤维临床检查方法,小神经纤维临床检查方法,DSPN的诊断,2,1.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S58S662.DiabetesCare2017;40:136154,2,DSPN的诊断-Continued,确诊,全身性疾病：系统性血管炎非系统性血管炎副蛋白血症淀粉样变,感染：艾滋病乙型肝炎莱姆,炎症：慢性脱髓鞘炎多发性神经炎,药物：酒精胺碘酮秋水仙碱氨苯砜市永嘉生物碱铂金紫杉醇,DiabetesCare2017;40:136154,DSPN的治疗-指南推荐1,严格控制血糖为接近正常目标值能够大大降低DSPN的发生率，建议1型糖尿病患者预防DSPN遵循使用。,对于病情较重伴随多重危险因素与合并症的2型糖尿病患者，多种危险因素和合并症，强化血糖控制单项指标对于预防DSPN就中度有效，需要制定以患者为中心的治疗目标。,糖尿病初期/代谢综合症以及2型糖尿病患者建议通过改善生活方式来预防DSPN,DiabetesCare2017;40:136154,DSPN的治疗-指南推荐2,推荐通过步态和平衡测试来评估DSPN患者跌倒的危险性风险，E级证据。,考虑使用度洛西汀，普瑞巴林和加巴喷丁治疗神经性疼痛来提高患者的生活质量通过评估DSPN对生活质量的影响以改善疼痛治疗的依从性和药物反应。,防跌倒,社会心理因素,患者生活质量临床评估工具：Neuro-QoLQOL-DN,DiabetesCare2017;40:136154,DSPN的治疗-疼痛管理,使用普瑞巴林或度洛西汀作为DSPN疼痛发作期的一线治疗药物，A级证据。,综合考虑患者的社会经济地位，合并症和潜在的药物相互作用后，加巴喷丁也可作为有效的初始治疗，B级证据。,三环类抗抑郁药虽然未得到FDA批准，对DSPN疼痛是有效的。但使用应慎重，提防严重不良反应的发生，B级证据。,鉴于成瘾性和其他并发症的高风险，不推荐阿片类药物，包括他喷他多或曲马多作为DSPN疼痛治疗的一二线药物，E级证据。,DiabetesCare2017;40:136154,如何预防糖尿病神经病变,最新糖尿病神经病变声明开篇,2,3,5,今日指南解读概要4,非典型性神经病变,糖尿病自主神经病变,糖尿病神经病变研究、试验和临床终点,6,如何预防糖尿病神经病变,远端对称性多发性神经病变（DSPN）,自主神经病变分类与筛查,Addyourtextinhere,Addyourtextinhere,Addyourtextinhere,Addyourtextinhere,ClicktoaddText,ClicktoaddText,ClicktoaddText,ClicktoaddText,ACCORD试验发现CAN是2型糖尿病患者预测死亡的独立危险因子对微血管病变和神经性并发症患者进行CAN症状与体征筛查对低血糖意识障碍的患者应进行CAN症状与体征筛查,心血管自主神经病变,泌尿系统自主神经病变,排汗系统自主神经病变,胃肠道自主神经病变,筛查难度高，一般通过监测不寻常血糖变化、过早饱腹、腹胀、恶心和呕吐的症状来排查,对于有其他糖尿病神经病变的男性患者应考虑每年通过简单的对性欲与勃起功能的问诊来筛查ED。对于有其他糖尿病神经病变的女性患者应考虑通过针对症状如尿频、性交时疼痛及其他的问诊来筛查女性性功能障碍。,基于现有证据，不建议常规筛查排汗系统异常外用抗胆碱药物格隆溴铵在24小时后能有效缓解大部分患者的味觉性出汗,虽然CAN是目前研究证据最丰富且临床相关性最高的糖尿病自主神经病变，但对患者糖尿病的全局护理方案中应将胃肠道，泌尿生殖以及排汗功能障碍等方面考虑在内。,DiabetesCare2017;40:136154,自主神经病变的诊断,2015年指南推荐使用定量的汗腺轴突反射测试等来诊断1,1.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S58S662.DiabetesCare2017;40:136154,2017年指南仅强调了基于现有证据，不建议常规筛查排汗系统异常2,CAN的预防和延缓：1型糖尿病患者推荐优化控制血糖来预防延缓CAN2型糖尿病患者通过优化控制其他危险因素来预防CAN糖尿病初期患者通过生活方式的积极改变来预防CAN,可考虑使用甲氧氯普胺来短期治疗，E级证据非药物治疗手段可能有效，如少食多餐；增加膳食纤维等停止服用降低胃肠道动力的药物,控制血糖，血压和血脂对于ED有缓解作用ED药物治疗手段包括一线用药5型磷酸二酯酶抑制和海绵体内注射前列腺素极端案例中也可通过手术治疗,CAN,泌尿系统自主神经病变,胃肠道自主神经病变,强调对症治疗尤其针对直立性低血压药物治疗（如米多君）与非药物治疗（如活动与锻炼，补充水份与电解质同时干预直立性低血压,自主神经病变的治疗,排汗系统自主神经病变,外用抗胆碱药物格隆溴铵在24小时后能有效缓解大部分患者的味觉性出汗,DiabetesCare2017;40:136154,如何预防糖尿病神经病变,最新糖尿病神经病变声明开篇,2,3,4,今日指南解读概要5,糖尿病自主神经病变,非典型性神经病变,糖尿病神经病变研究、试验和临床终点,6,如何预防糖尿病神经病变,远端对称性多发性神经病变（DSPN）,非典型性神经病变,也叫胰岛素性神经炎，发生于短期血糖值得到显著改善的血糖长期控制不佳的患者,此疾病的患病率和危险因素尚不清楚，目前正在研究中,DiabetesCare201