MODS与ARDS .ppt

多器官功能障碍综合征（MODS）Multipleorgandysfunctionsyndrome,.,临床病例（一）5日，男患，62岁，行胃癌根治空肠造瘘术。术日现胸闷、喘憋，疑诊PE?7日晨，入ICU。测T38.5，喘憋症状仍未缓解，且现精神症状11日，行气管插管，血气示PaCO276mmHg12日，尿量400ml，肌酐225umol/L13日，血压至7756mmHg,微量泵入多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素肌酐445umol/L，行床旁CRRT。腹穿为血性混浊液14日，药物维持血压在60703540mmHg15日，临床死亡,临床病例（二）3日，女患，70岁，右半结肠切除术后入ICU。4日，3AM，突发血压低至7850mmHg，HR140次/分，烦躁。7AM，神志模糊，血气示PaCO262mmHg，PaO267mmHg，行气管插管，测T38.7,多巴胺、多巴酚丁胺微量泵入维持血压，尿量330ml5日,药物维持血压，尿50ml。AMI，行IABP613日，持续IABP、床旁血滤、血管活性药物应用13日，B超：腹腔肠间积液1519日，黑便2123日，循环再度恶化，神志不清，血性腹水2500ml23日临床死亡,一、概念,1.MODS：指严重创伤、感染、大手术、大面积烧伤等疾病发病24小时后，同时或序贯出现两个或两个以上器官功能障碍。（即急性损伤患者多个器官功能改变且不能维持内环境稳定的临床综合征。）说明：受损器官；慢性疾病,2.概念来源,1973年，Tilney“序贯性器官功能衰竭”1975年，Baue“序贯性器官功能衰竭综合征”1977年，Eiseman“多器官衰竭”（MOF）1991年：美国胸科医师协会（ACCP）和重症医学会(SCCM)提出多器官功能障碍综合征（MODS）（Multipleorgandysfunctionsyndrome）说明：MOF；MODS,3.相关术语,感染（infection）菌血症（bacteremia）全身炎症反应综合征（SIRS)：临床表现(systemicinflammatoryresponsesyndrome）全身性感染（sepsis）:脓毒症；败血症严重全身性感染（severesepsis）感染性休克（septicshock）：复苏后低血压,二、病因和发病机制,MODS是多因素诱发的临床综合征MODS发病基础是全身炎症反应综合征（SIRS）导致SIRS的原因,二、病因和发病机制发病机制：未明炎性反应基石胃肠道：靶器官；胃肠道：启动器官？两次打击学说：1985年Dietch提出,三、MODS的临床表现差异大,速发型：原发急症发病24小时后表现：ARDS+ARF+AHF+DIC+.24小时内复苏失败迟发型：多见于继发感染或存在持续毒素或抗原,四、MODS的临床诊断及其严重程度评分,国内外统一诊断标准：无国际上的评分标准：1995年Marshall提出的构成：1）6个器官系统最常发生2）1个变量系统中最具代表性3）变量得分3衰竭标准意义：,MODS严重程度评分标准,说明：PAHR=HRRAP(右房压或CVP)/MAP,五、MODS防治原则,（一）预防：是重点1.及时充分复苏；血管活性药保证氧合2.早期清创、引流，防感染3.尽早肠内营养4.完善监测：无创、有创,（二）治疗原则：入ICU救治,病因治疗器官功能支持1.积极消除病因和诱因1）严重感染者：2）创伤者：3）胃肠保护4）休克者：,2.改善氧代谢，纠正组织缺氧1）提高氧供：Hb；氧疗；心功与血容量2）降低氧耗：镇静；降温；机械通气3）提高利用氧的能力,3.呼吸支持治疗：呼吸机设置；VAP4.代谢支持与调理：高分解代谢早期：适当营养底物后期：加速组织修复，促康复5.整体观点：帮助重建恢复和谐,小结,sepsis、severesepsis/septicshock是MODS的常见病因多因素参与MODS的发生和发展MODS临床表现无特异性，严重程度可参考Marshall评分MODS重在预防；治疗包括病因治疗、维持组织灌注压和氧供、器官功能支持等,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）(acuterespiratorydistresssyndrome)辽宁抚矿总医院重症监护病房ICU：张妍,一、概念,急性肺损伤（acutelunginjury,ALI）/急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）：在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。,二、病因学,直接损伤：肺严重感染、误吸、挫伤、毒气、氧中毒等间接损伤：严重感染、非胸部创伤、急性重症胰腺炎、大量输血、DIC等,三、病理学分期与特点,（一）病理分期1.渗出期：发病后2496小时2.增生期：发病后37天3.纤维化期：病变迁延34周（二）病理学特征：不均一性,四、病理生理特点,（一）肺容积减小：婴儿肺；FRC最明显（二）肺顺应性降低：肺P-V曲线呈“S”形（三）通气/血流比例失调：低氧血症主要原因（四）对CO2清除的影响：低炭酸血症高碳酸血症（五）肺循环改变：1.肺Cap通透性：肺水肿2.肺动脉高压；PAWP正常鉴别心源性肺水肿,五、临床表现,可隐匿或不典型临床表现与X线胸片不一致（一）症状（二）体征（三）辅助检查：1.X线胸片2.CT3.血气4.其它：肺功能检测；PAWP;血管外肺水；肺泡灌洗.,六、诊断,1994年欧美联席会议提出的诊断标准ALI与ARDS诊断标准,2011年柏林欧洲年会提出新柏林诊断标准柏林标准,七、ALI/ARDS的治疗,（一）原发病治疗（二）呼吸支持治疗1.氧疗2.无创机械通气,3.有创机械通气：1）肺保护性通气策略2）允许性高碳酸血症3）肺复张4）最适PEEP5）自主呼吸6）体位：半卧位；俯卧位7）镇痛镇静与肌松4.液体通气：全氟碳化合物5.ECMO体外膜氧和技术,（三）ALI/ARDS药物治疗,1.液体管理：限制性液体管理策略晶体？胶体？2.糖皮质激素