甲状腺功能亢进症与肾脏疾病.ppt

中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症,概念甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢,甲状腺功能亢进症,概念甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现,甲状腺功能亢进症,概念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进亚急性甲状腺炎安静型甲状腺炎产后甲状腺炎,甲状腺功能亢进症,病因甲状腺功能亢进症：Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢,甲状腺功能亢进症,病因甲状腺功能亢进症：Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%,甲状腺功能亢进症,临床表现甲亢：神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常乏力、怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻周期性麻痹（男性）女性月经稀少,甲状腺功能亢进症,临床表现甲亢：重症肌无力（1%）淡漠型甲亢：老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡体重减轻,甲状腺功能亢进症,临床表现甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音,甲状腺功能亢进症,临床表现甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节自主高功能腺瘤-单结节,甲状腺功能亢进症,临床表现心血管系统:心率增快心脏扩大心律失常-早搏、心房纤颤脉压增大少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿,甲状腺功能亢进症,临床表现眼部表现单纯性眼征甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高浸润性眼征Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症,甲状腺功能亢进症,临床表现眼部表现单纯性突眼无症状轻度突眼：突眼度不超过18毫米瞬目减少炯炯发亮上睑挛缩眼裂增宽,甲状腺功能亢进症,临床表现眼征浸润性突眼症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降,甲状腺功能亢进症,临床表现眼征浸润性眼征症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降眼球显著突出突眼度多超过18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼眼睑肿胀，结膜充血水肿眼球活动受限，严重者眼球固定眼睑闭合不全,甲状腺功能亢进症,实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高,甲状腺功能亢进症,实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定T3，T4：反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态。,甲状腺功能亢进症,实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊娠服用雌激素,甲状腺功能亢进症,实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症,甲状腺功能亢进症,实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用,甲状腺功能亢进症,实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素,甲状腺功能亢进症,实验室检查甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂,甲状腺功能亢进症,实验室检查甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢,甲状腺功能亢进症,实验室检查131I摄取：不作常规检查与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别,甲状腺功能亢进症,实验室检查131I摄取：一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢,甲状腺功能亢进症,实验室检查同位素显像甲状腺结节性质判定,甲状腺功能亢进症,实验室检查同位素显像甲状腺结节性质判定高功能腺瘤,结节热结节,甲状腺功能亢进症,实验室检查同位素显像甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节无功能者热结节冷结节,甲状腺功能亢进症,诊断Graves甲亢：临床甲亢表现甲状腺弥漫性肿大T3、T4TSH或伴有突眼、胫前粘液性水肿等,甲状腺功能亢进症,诊断结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史临床甲亢表现甲状腺结节性肿大T3、T4，TSH中老年病人多见扫描可见多发热结节或冷热结节,甲状腺功能亢进症,诊断自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢表现T3、T4，TSH甲扫：腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影,甲状腺功能亢进症,鉴别诊断亚甲炎：有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TSH131I摄取对激素治疗有特殊效果,甲状腺功能亢进症,鉴别诊断安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢-甲减-正常过程甲亢阶段：T3、T4131I摄取甲减阶段：T3、T4131I摄取,甲状腺功能亢进症,鉴别诊断桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相似但甲状腺质地较韧血清TgAbT和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感,甲状腺功能亢进症,鉴别诊断桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相似但甲状腺质地较韧血清TgAbT和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起甲亢一过性131I摄取降低,甲状腺功能亢进症,治疗一般治疗：注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂,甲状腺功能亢进症,治疗针对甲亢治疗：抗甲状腺药物131I手术,甲状腺功能亢进症,治疗抗甲状腺药物他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症：病情轻甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者,Graves甲亢的治疗,抗甲状腺药物使用方法,Graves甲亢的治疗,抗甲状腺药物使用方法,甲状腺功能亢进症,治疗抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上,甲状腺功能亢进症,治疗抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上评估后决定是否停药,甲状腺功能亢进症,治疗抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上评估后决定是否停药甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高,甲状腺功能亢进症,治疗抗甲状腺药物规律治疗2年以上评估后决定是否停药甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高故对此类患者应再延长治疗,抗甲状腺药物治疗,甲状腺制剂对甲亢的缓解率无影响可用于抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下甲状腺进一步增大,甲状腺功能亢进症,抗甲状腺药物常见副作用：粒细胞减少一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物皮疹抗组织胺药物皮疹严重应停药,甲状腺功能亢进症,抗甲状腺药物严重副作用粒细胞缺乏危及生命通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内再次用药的1个月内预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药,甲状腺功能亢进症,抗甲状腺药物严重副作用：粒细胞缺乏危及生命通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内再次用药的1个月内预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查,甲状腺功能亢进症,抗甲状腺药物粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用,甲状腺功能亢进症,治疗抗甲状腺药物PTU特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎发热肌肉关节疼痛肺和肾损害多见于中青年女性处理：停用后多可恢复少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体,甲状腺功能亢进症,治疗抗甲状腺药物肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死,甲状腺功能亢进症,治疗手术：适应症中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢自主性高功能腺瘤疑及与甲状腺癌并存者儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗,甲状腺功能亢进症,治疗手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织,甲状腺功能亢进症,治疗手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织并发症甲状旁腺功能低下喉返神经损伤有经验者1%,甲状腺功能亢进症,治疗手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织并发症甲状旁腺功能低下喉返神经损伤甲减,甲状腺功能亢进症与肾病,1、概述；2、甲亢相关性肾损伤的发生机制；3、诊断；4、治疗。,甲状腺功能亢进症与肾病,概述：早在19世纪80年代，国外就有学者揭示了甲状腺功能亢进症时肾脏功能的变化，此后诸多国外学者对此进行了临床观察和动物实验研究，结果证实甲亢可引起不同程度的肾脏损伤。在临床上，甲亢相关性肾损伤多见于中年女性，在患病后不久或数年发病，主要表现为尿蛋白排出增多，一般为轻度蛋白尿，少数可有肾病综合征表现，肾功能不全较少见。随着甲亢病情的控制及甲状腺功能的好转，尿蛋白排出逐渐减少并恢复正常，提示与甲亢有相关性。,甲亢相关性肾损伤的发生机制,1、高血流动力学循环：高血流动力学循环导致肾血浆流量、肾小球滤过率、肾小管回吸收率与排泄能量均增加。高水平的甲状腺激素使全身处于高代谢状态，使细胞释放B2-MG增多，同时产生大量代谢废物经肾排泄，可损伤肾小球滤过膜通透性及肾小管重吸收功能，造成尿B2-MG及尿蛋白排出增多。肾小球滤过率的增加及肾血流量的增多，亦有助于形成肾小球内高压力、高灌注、高滤过的三高状态，引起肾动脉及肾实质的病理改变及功能异常。,甲亢相关性肾损伤的发生机制,2、交感神经系统活性增强：直接引起肾脏的损伤，机制：B-肾上腺素能受体介导的增值作用；导致足细胞收缩和蛋白尿，且不依赖于其血流动力学作用；儿茶酚胺通过诱导血管平滑肌细胞和血管外膜成纤维细胞的增值，导致肾内血管狭窄、顺应性下降。,甲亢相关性肾损伤的发生机制,3、自身免疫性损伤：甲亢以弥漫性甲状腺肿（Graves病）最为常见，它与桥本甲状腺炎及原发性甲减统称为自身免疫性甲状腺疾病。在人类肾病中抗原与抗体结合形成免疫复合物，呈颗粒状沉积在肾小球三个部位：系膜、内皮下与上皮下。有研究证实免疫复合物的输入易在系膜沉积，亦可产生一些内皮下沉积，未见上皮下沉积。肾小球内原位复合物形成或循环免疫复合物沉积介导肾小球局部的免疫损伤，导致滤过屏障受损并形成蛋白尿。,甲亢相关性肾损伤的发生机制,4、肾素-血管紧张素系统激活：甲亢可导致RAS激活。RAS（特别是局部肾组织RAS）的异常活跃在肾脏病理改变的发展中起关键作用。其中血管紧张素II是生物活性最强的物质，可通过影响肾小球血流动力学、改变肾小球滤过屏障、诱导足细胞凋亡、介导血管重建及肾组织重构等机制，导致肾脏的急慢性损伤。,甲亢相关性肾损伤的发生机制,5、水与电解质平衡：甲亢患者尿浓缩功能受损，可能是由于肾髓质血流量增加，髓质内溶质浓度减少，使渗透压降低所致。有的甲亢患者多饮多尿是主要表现，其血渗透压高于正常，以致出现口渴。另外，甲亢并有高血钙、高尿钙亦可能是引起多尿的另一个原因。,甲亢相关性肾损伤的发生机制,6、钙磷与酸碱平衡：甲亢过程中可出现不同程度的高血钙，从而继发肾脏病变。甲亢时促进肾脏产生高活性维生素D3代谢产物，或者刺激胃肠道吸收钙，减少肾小管回吸收钙与磷酸盐，促进尿磷酸盐，促进尿磷排出增加，并使骨中磷的更新加速。,甲亢相关性肾损伤的发生机制,7、抗甲状腺药物的损伤：丙硫氧嘧啶（PTU）是治疗甲亢最常用的药物之一。可诱发ANCA阳性小血管炎，可发生于服药的各个时期，累及全身多系统，肾脏最易受累，多表现为肾炎综合征，病理多呈新月体肾小球肾炎。,甲亢相关性肾损伤的诊断,目前尚缺乏统一标准。在甲亢病史的基础上，如出现肾功能的异常，并排除其他原发或继发性肾病后，即可考虑为甲亢相关性肾损伤。尿蛋白