压疮管理.ppt

压疮管理,一个难以回避的临床问题,目的：希望通过学习，能正确掌握压疮的预防和评估方法,带着问题学习：1）引起压疮主要的4个因素2）BradenScale评分方法3）压疮护理新理念,正确认识压疮压疮的国际新认识,皮肤是一个器官，与其他器官一样，随着年龄、疾病等的影响，皮肤会出现衰老、病变。压疮部分是可以预防的，但并不是全部。若入院时局部组织已有不可逆损伤，2448小时就有可能发生压疮.护理不当确能发生压疮，但是并不是所有的压疮都是由于护理不当。把所有的压疮都归结为护理不当，这样的观念会极大的阻碍压疮护理技术的进展。,正确认识压疮压疮发生率（国外）,一般医院的发生率为2.5%8.8%。脊髓损伤病人的发生率在25%以上。住院老年人的发生率为10%以上。手术患者压迫超过2小时发生率为4.7%6.6%。,正确认识压疮临床目前的现状,对压疮认识不足，存在误区。导致漏报、瞒报情况严重。护士没有进行系统的压疮培训，在压疮的预防及治疗方面，还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。医院缺乏正确的认识和系统的管理。在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制。缺乏压疮治疗的专业人才。（我院）,压疮知识介绍,压疮的定义压疮的分级压疮护理的几个误区现代压疮护理的两个新主张,压疮的定义,NPUAP1997版：长期受压血液循环组织营养NPUAP2007版：压力剪切力摩擦力中国传统医学：褥疮气血虚弱气滞血瘀筋骨失养,压疮的分级国际分级方法,可疑的深部组织损伤期:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.期:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)期:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等不可分期的压疮,美国补充的分期方法（已国际通用）,可疑深部组织损伤期深度未知由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,可疑深部组织损伤,美国补充的分期方法（已国际通用）,不可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损深度未知缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。,不可分期压疮,不可分期的压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。,压疮的评估与测量,压疮的大小及深度测量表面最宽、最长处身体纵向为长，横向为宽。测量伤口：记录长宽深cm,压疮的评估与测量,伤口潜行的测量：潜行-指伤口皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。（1）测量方法：同深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如36点间2cm潜行。,压疮的渗出液评估,（一）量的评估无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。少量渗出：24小时渗出量5ml,每日更换纱布1块。中等量渗出：24小时渗出量510ml,每日更换纱布13块。大量渗出：24小时渗出量10ml，每日更换纱布3块。,压疮的渗出液评估,（二）渗液颜色澄清：通常被认为是正常浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染粉红色或红色：提示毛细血管损伤绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的流出物灰色或蓝色：应用银离子敷料有关,压疮基底组织的评估,1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软发亮；血流不足：淡红色、淡白或白灰色。过长：高出皮肤平面,压疮基底组织的评估,2腐肉：松散，呈黄色，失去活力3坏死：棕色或黑色，失去活力4上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色记录：百分比25%、50%、75%、100%,伤口周围皮肤情况,1.水肿2.伤口表皮增生指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。3.伤口周围的组织硬度4.周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着,疼痛,疼痛,疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。长期，偶尔，换药时，从不。,伤口感染,局部症状：红、肿、热、痛肉芽易破碎、流血肉芽组织停止生长渗液增加气味恶臭皮肤周围可有湿疹伤口细菌培养阳性全身症状：发热、血白细胞数升高,伤口记录,伤口护理记录单相机测量尺建立伤口专家小组,照片库,最重要的伤口敷料,藻酸盐敷料,含银离子敷料,水胶体敷料,泡沫敷料,水凝胶,薄膜敷料,根据伤口不同愈合阶段选用敷料,压疮治疗方案,1、评估压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染，周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。,2、压疮处理总则1）使用减压设备,2）营养师会诊3）每周称量体重4）实验室检查：总蛋白，血清蛋白等（如果近期没有查过）,5）使用压疮记录单,6）避免压迫受影响部位，每2小时或者根据情况翻身，制定翻身卡。,I期压疮治疗方案,在受影响部位及其周围使用皮肤保膜,用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，并让其干燥,将薄膜贴贴上，注意周围要大出受影响皮肤范围至少2cm,PRN更换（敷料脱落；伤口破溃或者伤口周边表现为水肿或发红）,期压疮治疗,用生理盐水清洁伤口，并让其干燥用洗液清洁周围皮肤并让其干燥将薄膜敷料盖于伤口上用水胶体敷料盖于伤口上每5天左右更换，或者当其粘贴不牢示给予更换,、压疮治疗,用生理盐水清洁伤口，并让其干燥用洗液清洁周围皮肤并让其干燥将薄膜敷料盖于伤口上，24-48小时，可使痂皮软化更易被清除。每次换药，用剪刀剪除坏死组织，然后以清创胶和生理盐水纱布每12小时更换。,用清创胶或者藻酸盐等吸收性敷料填充于伤口上。用薄膜贴或者纱布覆盖。每48小时更换敷料或者根据渗出情况而定。,药物,压疮治疗1生肌散主要成分：滑石、硼纱、冰片、薄荷、枯矾等药物主要作用：敛疮长肉。临床上用于疮疖久溃，肌肉不生，久不收口。适用于I、浅II度渗液较多的创面等。方法：取适量撒在疮口，外覆盖灭菌纱布，每日更换2敛创净主要成分：珍珠粉、硼砂、氧化锌、枯矾等药物上药各为极细末，适量加入生理盐水100ML中。主要作用：敛疮生肉收口。适用于度以上褥疮、慢性溃疡等需生肌收口者。方法：湿敷创面，外加无菌纱布包扎，1-2天换药一次3龙血竭主要成分:龙血竭主要作用:活血散瘀，定痛止血，敛疮生肌；用于度压疮方法：外用，取内容物适量，用生理盐水调和敷患处。开始每日更换，后期隔日更换4康复新主要成分：美洲大蠊干燥虫体的乙醇提取物。主要作用：通利血脉，养阴生肌。外用时多用于金疮、外伤、溃疡、瘘管、烧伤、烫伤、褥疮之创面。方法：直接将药液滴敷在创面上或创洞中，然后用消毒纱布覆盖；或用浸透本品的纱布填塞。每日滴药23次，纱布每日更换,3.5美宝湿润烧伤膏主要成分：黄芩、黄柏、黄连，主要作用：具有清热解毒、止痛、生肌之功效。可治疗期以上的压疮患者方法：疮面用生理盐水冲洗，同时去除坏死组织，美宝湿润烧伤膏均匀涂于疮面，厚约1mm，面积超出创面2-5mm外盖无菌敷料固定，涂药1次/46h；（再次涂药时，先用生理盐水棉签轻轻移除原来药物）注：1.所有中药药物使用前请先用生理盐水冲洗伤口或清洁受影响部位的皮肤，并让其干燥2.如遇III或IV期压疮及怀疑深层组织损伤、无法界定阶段需请外科医生或专科护士会诊3.以上方案仅供参考,预防压疮首先：,正确评估病人,哪些人有发生压疮的危险？,危险的程度如何？,效果评价,内容,Braden评分表,预防措施,讨论案例,1,3,2,5,评估方法,4,Braden评分表,有明显的预测价值计分标准详细可操作性强护士容易掌握,Braden评分法优势,Braden评分法不足,营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现。拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分。特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（12天）等特异性不高。,卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者营养不良危重病患者意识不清患者,测评频度,首次评估：患者入院后2小时内由负责护士评估记录再次评估：评分结果12分每日1次评分，此后根据病情进行评估。13-14分3天评估1次。15-18分每周评估1次。,评估方法,五断,一问,二视,四论,三查,评估方法,原发病持续时间及治疗结果日常饮食结构每日饮食量每日二便排泄状况,观察患者对疼痛刺激的反应观察二便控制情况观察意识和瞳孔变化观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象,检查患者皮肤温度，痛觉及其弹性潮湿度肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力,分析讨论患者的主要问题Braden计分项的计分值,判断压疮发生的危险性：轻度危险：15-16分（年龄70岁者分值提升至15-18分为轻度危险）中度危险：13-14分高度危险：10-12分危险：非常危险9分,应用Braden评分注意事项,评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查，不正确的及时纠正。如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。当病人转科时，应需要写交接记录：Braden评分结果和皮肤完好状态。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。,预防措施,轻度危险（15-16分）,中度危险（13-14分）,高度危险（12分）,每2-4小时翻身一次帮助患者进行最大限度的身体移动保护受压部位，使用减压装置处理危险因素的存在告知患者及家属报告护士长并每周评分1次,每2小时翻身一次30度角侧卧并使用泡沫敷料或软枕，保护受压部位，处理危险因素根据病情进行身体移动告知患者及家属并签名报告护士长并每周评分1次,每1-2小时翻身一次（2）-（4）与中度危险相同填写压疮报告表24小时内上报护理部每日进行评分床头挂防压疮警示卡严格进行床边交接制度,效果评价,临床护士应用Braden评分是否及时Braden评分结果是否符合患者的情况Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况Braden评分12分有无及时填写压疮报告表上报护理部并核实上报的情况是否与访视情况相符患者及家属是否了解压疮预防相关知识进行预防措施后有无压疮的发生发生压疮后有无上报并请会诊对潜在的问题提出有关的注意事项,患者及家属预防压疮知识的培训流程,指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识,由责任护士向其说明危险因素和预防措施,凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象,评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否,指导减压床垫，椅垫的选择和使用,案例1,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。Braden评分：措施：,Braden评分表,1.感知能力,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损1/2体表面积。轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。,2.潮湿程度,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。,3.活动能力,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。卧床：被限制在床上。坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和或必须借助椅子或轮椅活动。偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。,4.移动能力,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。,5.营养摄取能力,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。非常差：从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流质或静脉输液5天。可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。充足：大多数时间所吃食物1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天通常吃4人份的肉类；不要求加餐。,6.摩擦力和剪切力,患者男性，85岁，有脑中风，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上的所有内都能保持良好的体位。,案例1,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。Braden评分：9分措施：高度危险预防护理措施补充营养控制血糖，避免疾病的发生,预防措施,轻度危险（15-18分）,中度危险（13-14分）,高度危险（12分）,每2-4小时翻身一次帮助患者进行最大限度的身体移动保护受压部位，使用减压装置处理危险因素的存在告知患者及家属报告护士长并每周评分1次,每2小时翻身一次30度角侧卧并使用泡沫敷料或软枕，保护受压部位，处理危险因素根据病情进行身体移动告知患者及家属并签名报告护士长并三天评分一次,每1-2小时翻身一次（2）-（4）与中度危相同险填写压疮预警报告表24小时内上报护理部每日进行评分床头挂防压疮警示卡严格进行床边交接制班,难免压疮预报必备条件,Braden评分12分持续强迫体位（翻身角度不能30度）必备条件+其他条件2项或2项以上,难免压疮辅助条件(其他条件）,年龄70岁血清蛋白30g/l高度水肿极度消瘦大小便失禁依从性差其他,压疮及难免压疮登记报告制度,1、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。2、病人一旦发生压疮，责任护士或当班护士立即填写压疮报告表，上报给护士长，护士长应在接报告后24小时内（节假日除外）上报护理部，不得隐瞒，否则追究护士长管理责任。3、填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施。4、对有可能发生压疮的高危病人，根据皮肤情况填写难免压疮报表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。,预防压力的误区,气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施翻身90度使双侧髋关节骨突处直接受压导致压疮的机率大大增加。翻身应30度为宜。,预防压力的正确做法,更换的位置（右侧体位应该是30度角倾斜，背部，左侧），如果患者可以耐受或者医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。避免使用增加压力的姿势，比如90度侧卧位或半卧位。（证据强度=C）,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸