主动脉夹层护理查房.ppt

主动脉夹层护理查房,心内一科,薛丽,概述,分型,发病原因,易患因素,1,2,3,4,目录,5,临床表现,目录,治疗,典型病例介绍,护理诊断及措施,出院指导,7,8,9,10,目录,CONTENTS,目录,6,辅助检查,概述,01,概述,主动脉夹层（aorticdissectionAD）指主动脉壁中层撕裂，分离，使主动脉壁内形成血肿，并沿纵向延伸。AD最常发生在50-70岁的男性，男女性别比约3:1，是与人类主动脉有关的最常见的死亡原因。,分型,02,分型-1,1、DeBakey分型：是根据病变部位和扩展范围将本病分为三型DeBakeyI型DeBakeyII型DeBakeyIII型,分型-2,DeBakeyI型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见。,分型-3,DeBakeyII型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓。,分型-4,DeBakeyIII型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或腹主动脉。,Stanford分型,A型：,B型：,凡升主动脉受累者为A型（包括I型和II型）又称近端型。,分型-5,未累及升主动脉者为B型（相当于DeBakeyIII型）又称远端型。,2、Stanford分型：,发病原因,03,发病原因,主动脉内膜的退行性变，内膜撕裂后高压血流进入中层。,中层囊性坏死，中层滋养动脉破裂产生血肿后压力增高导致内膜撕裂。,内膜撕裂口好发于主动脉应力最强部位。,发病原因,病理-1,主动脉夹层早期中层囊性坏死处局灶性破坏、出血形成血肿逐渐将中层撕开向内、外及两侧延伸局灶性夹层血肿。,内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为相对缓解。,病理-2,易患因素,04,高血压主动脉粥样硬化,妊娠、主动脉炎、创伤,主动脉中层病变,内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄,易患因素,临床表现,05,临床表现-1,1、疼痛首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛、腹部剧痛，与AMI时胸痛呈进行性加重不同，疼痛有迁移的特征，提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位胸痛可见于、型腹部剧痛常见于型,临床表现-2,2、休克及血压异常患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。,临床表现-3,3、心血管系统主动脉瓣关闭不全：动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，甚至心力衰竭。脉搏改变：多见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。心包摩擦音：夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起。,起病超过2月为慢性期,起病2周以内为急性期,主动脉夹层2周2月以内,未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡AD是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一。,病程分类,慢性期,临床表现-4,4、神经系统（1）神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等（2）易误诊为脑血管意外。（3）发病机制1.无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外2.夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。,临床表现-5,5、压迫症状压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。,辅助检查,06,主动脉造影,食管超声心动图,CT,血管内超声,辅助检查,MRI,主动脉造影,优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊,经胸腔UCG或经食管TEE,（一）经胸腔超声心动图敏感性仅为59%85%,特异性为77%（二）食管超声心动图(TEE)1.目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术。2.其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%。,CT、MRI,CT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%MRI:其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,血管内超声,血管内超声是最近发展的一项新技术,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。,治疗,07,治疗-1,一、非手术治疗1.内科保守治疗：减慢心率、镇静止痛、控制血压,治疗-1,较理想的药物为（1）受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物（2）控制高血压的药物硝普钠（3）镇静剂（4）通便药（5）对症、支持治疗,治疗-2,的药物治疗的必要性1.药物治疗是怀疑AD或确诊AD后能立即进行的治疗。2.对于无并发症的远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗。3.长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。,治疗-3,的药物治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受的最低水平,使主动脉壁压力尽可能低。二是抑制心脏左室收缩,降低左心室收缩力及收缩速率,使搏动性张力下降。,治疗-4,药物治疗指征:（1）无并发症的DeBakey型（2）稳定的孤立的主动脉弓夹层（3）稳定的慢性夹层（4）病情已不可能实施手术,治疗-5,二、手术治疗1.外科手术治疗,三、介入治疗,典型病例介绍,08,典型病例介绍-1,一、患者：马麦来也，女，60岁，患者于入院前三天下午16时左右无明显诱因突发胸部疼痛，主要位于剑突下及胸骨中下段，约患者手掌范围大小，呈刀割样疼痛，向后背放射，逐渐加重，疼痛蔓延至前胸，伴有咳嗽咳痰，恶心、呕吐，胸闷，大汗淋漓，无意识丧失，无四肢肌力降低，无大小便失禁，急诊就诊于当地县医院，后转入我院，门诊以主动脉夹层收住入院，既往有高血压病史。,典型病例介绍-2,二、查体：T：36.5P：104次/分R：20次/分BP：右上169/115mmHg左上159/104mmHg右下180/130mmHg左下180/140mmHg。胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺底可闻及少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心界大，心音低钝，心率：104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。,典型病例介绍-3,三、辅助检查：1.血常规：中性粒细胞计数：11.02*109/L，中性粒细胞：83.0%，血小板体积分布宽度：19%，白细胞计数：13.3*109/L；,典型病例介绍-4,2.生化全套+心肌酶+C反应蛋白+同型半胱氨酸：谷丙转氨酶:41U/L，谷草转氨酶:41U/L，谷氨酰转肽酶:274.3U/L，总胆红素:44.0umol/L，直接胆红素:20.4umol/L，低密度胆固醇:1.78mmol/L，血肌酐:43.1umol/L，葡萄糖:6.50mmol/L，钠:133.1mmol/L，磷:0.70mmol/L，镁:0.68mmol/L,乳酸脱氢酶:275U/L，C反应蛋白:199.9mh/L，同型半胱氨酸:12umol/L,典型病例介绍-5,3.血气及电解质分析组套：酸碱度:7.46，二氧化碳分压:27mmHg，氧分压:60mmHg，氧饱和度:91%，萄糖浓度:6.80mmol/L，钠离子浓度:135mmol/L，全血氧含量:15ml/dl，标准碳酸氢盐浓度:21mmol/L，,典型病例介绍-6,4.心肌标志物二项：超敏肌钙蛋白T：22.8ng/L，脑利钠肽前体（NT-proBNP）：1705pg/ml，5.D-二聚体（鉴别诊断0-3ug/ml）+凝血常规检查：D-二聚体：3ug/ml,活化部分凝血酶时间：43.3秒，纤维蛋白原：4.52g/l，,典型病例介绍-7,6.尿常规：尿蛋白PRO：3+，酮体KET：+-，粘液丝：83l/uL，7.血沉：30/h8.甲功全套：促甲状腺激素（TSH）：0.2460mlU/L,三碘甲状腺原氨酸（T3）：0.76nmol/L,游离三碘甲状原氨酸（FT3）：2.66pmol/L,游离甲状腺素（FT4）13.72pmol/L,典型病例介绍-8,9.主动脉CTA示：主动脉夹层动脉瘤（Debakey型），头臂干、左颈总动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、左肾动脉、左侧额总动脉开口于真腔，右肾动脉开口于假腔，右侧额总动脉开口于真假两腔；双侧胸腔积液并双肺下叶肺膨胀不良、大量渗出，心包中等量积液；左肺下叶背段钙化灶，双肺散在纤维索条灶；左肾小囊肿；副脾；子宫直肠腺窝少量积液，左侧附件区良性囊性病变；,典型病例介绍-9,10.X线拍片（胸部）：1.中上纵膈增宽，主动脉弓迂曲增宽。2.右肺下野片状高密度影，肺膨胀不全。3.右侧胸腔积液。4.心脏增大。5.左侧间位结肠。,典型病例介绍-10,11.心脏彩超：1.主动脉夹层（型）。2.主动脉瓣钙化并关闭不全。3.阶段性室壁运动异常。4.二、三尖瓣反流（轻度）。5.左室舒张功能减低。6.左室收缩功能减低（EF(Teich)=47%）。,典型病例介绍-11,12.心电图：1.窦心律过速。2.电轴正常。3.正常心电图。4.ST-T改变，动态观察。,典型病例介绍-9,四、初步诊断：1.主动脉夹层2.高血压病（级极高危）,护理诊断及护理措施,09,护理诊断及护理措施-1,一、疼痛-与与血管撕裂、或动脉缺失有关。护理目标：减少疼痛发作次数。护理措施：1.卧床休息，限制探视，减少干扰，安慰病人，稳定病人情绪。2.认真及时执行医嘱，积极采取止疼措施，有效缓解疼痛，注意药物不良反应。,护理诊断及护理措施-2,硝普钠属血管平滑肌松弛剂，硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过12h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应；卡托普利50mmg/日3次；倍他乐克50mmg/日2次；心得安20mmg/日3次；舒乐安定2mmg/每晚1次；安体舒通20mmg/日2次；强痛定100mmg肌肉注射。效果评价：血压控制后，疼痛缓解。,护理诊断及护理措施-3,二、恐惧-与环境陌生，疾病知识缺乏有关护理目标：患者恐惧心里减轻。护理措施：1.心理护理。2.做好入院宣教。3.保持环境安静，防止不良刺激，告诉病人有经验丰富、责任性强的医护人员和先进的救治方法，帮助病人树立战胜疾病的信心。4.向病人解释，不良情绪会增加机体耗氧量，不利于疾病控制。效果评价：该病人乐观，配合治疗。,护理诊断及护理措施-4,三、潜在并发症-猝死，与血管破裂有关护理目标：避免猝死发生。护理措施：1.心电监护，观察有无心律失常。2.准备好抢救设备，如：除颤仪、起搏器和急救药物，随时准备抢救。3.给于降压药物，没半小时测血压1次，根据血压调整药物的速度，使收缩压维持在100-120mmHg,平均压维持在60-75mmHg，嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅。效果评价：无猝死发生。,护理诊断及护理措施-5,四、缺氧-与血液涡流、血管真腔狭窄有关。护理目标：避免患者缺氧。护理措施：入院后即给予持续低流量吸氧。效果评价：缺氧改善。五、低热-与主动脉夹层的病情有关。护理目标：退热。护理措施：给予物理降温。效果评价：体温将至正常。,护理诊断及护理措施-6,六、便秘-与长期卧床，高龄有关。护理目标：缓解便秘，大便通畅。护理措施：指导合理饮食；给予乳果糖口服；灌肠。效果评价：大便通畅。,出院指导,10,1、用药：按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整剂量。2、饮食：嘱低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、高蛋白饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅。,出院指导-1,3、休息：指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合，无从事重体力劳动及剧烈的体育运动；注意保暖，及时增减衣服防止感冒，避免剧烈咳嗽，用力排便，排尿和身体大幅度活动等。4、心理：指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动。,出院指导-2,5、自我监测