新生儿病史及体格检查.ppt

新生儿病史和体格检查,良好的病史采集和全面的体格检查是诊断疾病的关键步骤，必须及时、详细、实事求是地记录。新生儿病史有其鲜明的自身特点，必须根据新生儿特点进行采集病史和体格检查。,病史：1、一般记录：1）姓名如：张*之子，李*之女2）性别3）日龄生后1周内还要精确到小时4）种族5）籍贯父亲（特殊情况时要问母亲祖籍）6）入院时间：年月日时分7）父母姓名8）家庭住址：详细住址、邮政编码9）联系方式：必须写清楚、随时联系10）供史者,病史：2、主诉：促使家长送患儿就诊或产科医师提出转诊的主要原因，包括主要症状及伴随症状的发生部位和时间经过。如：“呼吸困难2小时，发绀1小时”,病史：3、现病史：1）起病时间、方式、地点2）症状性质：诱因、部位、严重程度、频度、间隔时间、持续时间、伴随症状等3）疾病经过：疾病的发展和变化，疾病加重或减轻的因素；4）治疗经过：治疗方法、药物名称、剂量、治疗地点、治疗效果等5）出生情况：对与出生过程过关的疾病，应将出生情况写在现病史，如出生前胎儿情况变化、分娩方式、有无胎膜早破、羊水、胎盘、脐带、Apgar评分、复苏抢救等情况6）一般状况：患病前的健康状况，患病后的精神状况、食欲、奶量等询问病史既要全面，又要突出重点，既要详细询问阳性症状，也要注意具有鉴别意义的阴性症状。,病史：4、个人史1）出生史：胎次、产次、出生时间、出生时体重、胎龄、有无窒息（Apgar评分）、惊厥、出血、治疗情况。母亲妊娠史、分娩情况。2）喂养史：开奶时间、喂养方式、方法、数量、乳品种类。3）生长发育史：体重、身高、头围、胸围；神经智能发育情况4）预防接种史：乙肝疫苗、卡介苗,病史：5.过去史：1）胎儿期情况2）出生后患病情况,病史：6.家族史1）父母年龄、职业、文化程度、种族、有无亲属关系、健康状况、患病情况、有害物质接触史；2）患儿同胞兄弟及近亲的健康情况、患病情况，要详细记录母亲各胎次情况及原因，如流产、死胎、死产、生后死亡等3）家族成员的遗传病史、先天性疾病史、过敏性疾病史、地方病史等,体格检查：注意事项：先洗手、准备好各种器具、态度和蔼、动作轻柔室温至少应在20以上，阳光充足，空气流通，并须注意保持适当湿度，定期进行消毒,体格检查：1、测量记录体温、脉搏、呼吸、血压、头围、胸围、体重、身高；2、一般情况：观察外貌、面容、面色、神志、反应、精神状态、姿势、体位及呼吸节律、有无呻吟、三凹征3、皮肤黏膜：颜色、温度、弹性，有无皮疹、花纹、色素沉着，皮下脂肪、有无硬肿、毛发情况，黄疸范围、程度、色泽。4、头颅：大小、形状，囟门大小及紧张度，有无血肿、水肿；5、面部：是否对称，鼻唇沟深度、是否对称；6、眼耳鼻：眼：有无眼睑水肿、下垂，眼球活动情况，瞳孔大小、对光反射，巩膜有无黄染，结膜充血、分泌物。耳：外耳道有无分泌物，耳廓发育。鼻：外形，有无鼻扇。7、口腔：口唇颜色，口腔黏膜有无出血点、鹅口疮。8、颈：颈部活动度，有无畸形，有无斜颈、胸锁乳突肌血肿。,体格检查：9、胸廓：外形及对称性，呼吸动度，有无锁骨骨折。10、肺：呼吸型式、频率、节律，有无呼吸困难，叩诊有无浊音、实音，听诊呼吸音强度、是否对称，有无干湿啰音、痰鸣音。11、心脏：心尖搏动位置、强度，心前区有无震颤，心界大小，心率，心律，心音强度，有无杂音，杂音的性质、响度、传导方向、与体位、运动、呼吸的关系。12、腹部：外形，有无肠型、肿块，肝脾大小、形状、质地，叩诊有无移动性浊音，肠鸣音情况。脐部有无红肿、分泌物、脐疝。13、肛门外生殖器：有无肝门闭锁、肛裂。外生殖器发育情况，有无畸形，男孩有无隐睾、尿道下裂、斜疝。14、脊柱四肢：脊柱有无畸形，四肢有无畸形，水肿，活动情况，四肢温度。15、神经系统：检查新生儿特殊反射，如拥抱反射、吸吮反射、握持反射、交叉伸腿反射等。检查围巾征、肌张力、肌力，有无臂丛神经麻痹。,辅助检查：记录外院、门诊辅助检查结果，然后根据病史和体检结果做进一步的辅助检查。,一般检查项目,面容,正常面容与家长的遗传基因有关系特殊面容可提示一些特异性疾病的可能21三体综合征,外观头大，颈短，躯干长，头部与全身的比例为1：4胸部多呈圆柱形腹部呈桶状四肢短，常呈屈曲状,皮肤,胎脂覆盖（一层薄薄的淡黄色胎脂）,皮肤,早产儿,过期产儿,皮肤,青紫:中央型青紫由于心源性、呼吸系和血液系统的疾病造成周围性青紫低体温等（严重贫血或循环衰竭可以掩盖青紫症状）苍白:这是贫血、循环衰竭或二者俱在的一个象征黄疸：病理性、生理性水肿:全身性、局部水肿。在早产儿中这是常见的。低蛋白血症、低钙血症等，体位性水肿，局限于女婴下肢的水肿提示Turner综合征。皮疹:良性皮疹在足月新生儿中是常见的。最常见的良性皮肤病损是毒性红斑、前额和鼻尖部60次/min称为呼吸增快，20秒伴有P100或出现青紫、氧饱和度下降、肌张力减低,胸腔和肺部,可用单指扣诊，探及实质性肺炎和胸腔积液。胸腔内听到大水泡音，应警惕膈疝的可能新生儿患肺炎时，可不出现罗音。如呼吸音减低或双侧不对称，应进一步行线检查。,心血管系统,心脏检查前应先予安抚或喂奶使之安静轻轻的触诊可确定心脏位于右侧还是左侧，若触及强烈的心尖搏动，提示血液动力学改变，多系由先天性心脏病引起。心尖搏动点位于胸故左缘第4肋间锁骨中线内心脏叩诊较重要，初生头几天心脏显著扩大见于心内膜弹力纤维增生症和心糖原累积症，先天性心脏病通常在出生一周后心脏逐渐扩大。新生儿正常心率为120160次分，睡眠时可降至70次分，活动时可增至180次分。部分新生儿可出现窦性心率不齐，早博也比较常见，多属功能性的，无须处理，一般一周后可消失。,心血管系统,心脏杂音如初生第一天，新生儿无害杂音是常有的，可能是关闭中的动脉导管、卵圆孔或肺动脉分叉处漩涡血流造成的，可在数天内消失。窒息后婴儿，因三尖瓣乳头肌功能不良，引起三尖瓣关闭不全，在胸骨左缘三四肋间或剑突下偏左可听到IIIIV级收缩期杂音，二三天内便可消失；新生儿缺氧时，动脉导管开放，在胸骨左缘二三肋间可听到暂时性杂音，缺氧纠正后便可消失。持续杂音注意伴随症状如青紫、且伴有呼吸急促、发绀，反复心衰，响亮而粗糙，则强烈提示先天性心脏病。有些严重心脏畸形在新生儿期不产生任何杂音。,腹部,正常新生儿腹部稍膨隆，较胸部略高。早产儿因腹壁薄，可见到肠型腹部平坦或舟状腹见于膈疝，也见于某些消化道畸形如食道闭锁或肠闭锁，并且因闭锁部位不一而腹部外形各异。因肠壁平滑肌发育不完善，发生肠梗阻时以腹胀为主，很少见到肠型。,腹部,突然出现的极度腹胀，应考虑消化道穿孔。早产儿缺氧感染时出现腹胀，应考虑坏死性小肠结肠炎。,腹部,新生儿肝脏常见触及，在右肋缘下cm许，边锐质软。脾脏则在有的婴儿时而触到，时而触不到，乃因正常滑动之故。在深部触诊时，可触及左侧肾脏，而右侧肾脏往往被肝脏遮挡不易触及。新生儿腹部肿物最多见的是泌尿道畸形、肾胚胎瘤和卵巢囊肿，其次是胎粪性腹膜炎。,脐部,脐部检查是新生儿的一大特点，生后脐带经无菌结扎后，一般17天脱落，脱落前应检查有无渗血、红肿。脱落后脐部应保持干燥。脐疝、脐膨出、腹裂脐膨出与脐疝截然不同，透过其膨大突出囊膜（腹膜）可窥见腹腔的内脏；腹裂则为腹壁从中线处全层裂开，肝肠等内脏翻出。,肛门和生殖系统,体检可发现的肛门异常主要是肛门闭锁和瘘管，肛门闭锁不都是可以直接观察到的生殖系统的发育是作为胎龄评估的标准之一。尿道口是否存在以及位置，阴囊的大小和颜色正常足月儿睾丸已降至阴囊，如果尚未降入阴囊应沿同侧腹股沟探查。,肛门和生殖系统,分娩造成的外生殖器水肿和阏斑时有所见。受母体影响，女婴阴道可见白带样分泌物，有时可见血性分泌物，称新生儿假月经，持续数日即消退，保持局部清洁即可。男婴阴囊相对较大，鞘膜积液多见，根据成熟程度睾丸可下降至阴囊、腹股沟管，或在腹腔内不能被触及。性别的鉴定在新生儿期不应忽视，但阴囊裂、尿道下裂、阴蒂肥大往往使该问题复杂化。,四肢和脊柱,检查的重点是观察有无外伤和畸形。健康新生儿四肢呈屈曲状，有不自主运动。胫骨弯曲、踝内收、足背屈见于部分新生儿，可自行矫正。多指（趾）畸形是新生儿最常见的畸形，应注意检查。常见的脊柱畸形为脊柱裂、脑脊膜膨出，均显而易见。骶尾部的小窝、带毛黑痣、囊肿、脂肪瘤等均是隐性脊柱裂的线索，不要轻易放过。双下肢长度不等，并在一起时双侧屈膝高度不等，皮纹不对称时，应注意先天性髋关节脱位可能,胎龄评估（胎龄=总分+27）,神经系统,在进行上述各项检查时，已基本完成了对新生儿神经系统的大体评价，如精神反应、哭声高低强弱、肌张力和四肢运动、颈部和前囟状况等。醒觉状态的意识、头部的形状和大小，前囟和颅缝，脊柱中线上的肿物和其他畸形。肌张力低下者表现为“蛙状位”，肌张力增高者表现为强直状体位。新生儿特有的几个生理反射：觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射,受检新生儿在觉醒状态，呈仰卧头在正中位。围巾征：检查者一手托住新生儿的颈部和头部，将新生儿手拉向对侧肩部，观察肘关节和中线的关系。前臂弹回：只有新生儿双上肢呈屈曲姿势是才能检查，用手拉直新生儿双上肢然后松开，使其弹回原来的屈曲位，观察弹回的速度。下肢弹回：只有当髋关节呈屈曲位时才能检查，观察双小腿拉直后的弹回速度。腘窝角：新生儿平卧，骨盆不能抬起，屈曲呈胸膝位，固定膝关节在腹部两侧，然后举起小腿测量腘窝的角度。,颈屈、伸肌主动收缩（头竖立反应）：检查者双手抓握新生儿双上臂及胸部乳头下方，拉其从仰卧位到坐位姿势，注意颈部和躯干的关系。手握持：检查者用食指从尺侧插入新生儿掌心，观察其抓握的情况。,牵拉反应：当检查者的食指伸进其手内时，正常会得到有力抓握反射，这时检查者抬高自己的食指约30厘米，一般新生儿会屈曲自己的上肢，使其身体完全离开桌面。支持反应：检查者用手握住新生儿前胸，食指放在锁骨部位，拇指和其他手指分别放在两腋下，支持新生儿呈直立姿势。观察新生儿头颈部、躯干和下肢主动肌张力和支持身体呈直立位情况。,自动踏步和放置反应：两个反应的意义相同，一项未引出可用另一项代替。自动踏步：上面的支持反应得到时，新生儿躯干在直立位置或稍微前倾，当足接触到硬的平面即可引出自动迈步动作。放置反应：取其直立位，使新生儿的足背轻轻碰桌边缘，该足自动踏上桌面。,拥抱反射：新生儿呈仰