臂丛神经阻滞及临床问题探讨.ppt

上肢神经阻滞操作及临床问题探讨,.,外周神经阻滞的优点,对病人生理功能干扰小血流动力学稳定有效阻断各种不良的神经反射、预防手术创伤应激反应便于手术后早期活动和康复术后镇痛,.,一、常用上肢神经阻滞入路选择,.,C5,C6,C7,Th1,Th2,肌间沟,锁骨下,腋路,常用臂丛神经阻滞的入路,锁骨上,.,臂丛神经的皮肤分布,.,肌间沟入路适应症,开放性的肩部手术肩关节成形术肩关节复位术锁骨骨折手术（外侧）上臂外侧手术肱骨手术上臂桡神经探察术可能需联合全身麻醉,.,肌间沟入路的缺点,高位硬膜外阻滞或全脊麻风险气胸膈神经麻痹声嘶Horners综合症全身中毒反应,.,肌间沟入路的禁忌症,对侧膈神经麻痹对侧气胸COPD凝血功能障碍,.,肘部手术前臂手术手部手术,腋路入路的适应症,.,腋路入路的特点,安全、有效特定体位常需多点法血管损伤多,.,具有锁骨下神经阻滞的优点比锁骨下阻滞更安全体表标志明确需要神经刺激器引导,喙突入路（改良锁骨下神经阻滞）,.,阻滞成功率高，范围广泛操作简单省时单点、单次注药，易于接受体位舒适体表标志明确并发症少，气胸发生率低留置导管舒适且不易移位,喙突入路的特点,.,上臂远端区域前臂手术手部手术,13,喙突入路的适应症,.,臂丛神经的行径犹如沙漏，两端宽，中间窄在喙突水平集合成束，各神经相对比较集中在喙突处进行臂丛神经阻滞，效果确切、作用完善,14,臂丛神经走行特点,.,15,二、喙突入路操作方法,.,阻滞成功的指标客观、明确适用于无法准确说明异感或定位困难病人减少病人的不适感,可适度镇静大大提高阻滞成功率最大程度减少神经损伤,16,神经刺激器引导臂丛阻滞的优点,.,17,神经刺激器和传统法比较,神经刺激器法定位指标明确病人感觉舒适,镇静血流动力学平稳麻醉镇痛效果满意尽早恢复出院并发症少,传统法定位无客观指标。病人感觉触电、痛苦血管内意外注药危险麻醉效果难以保证，成功率相对低神经损伤,.,18,定位不同神经束对阻滞效果的影响,定位后束预示阻滞成功起效时间也随定位的不同神经束而异,.,19,神经刺激和肌肉收缩,.,神经刺激和肌肉收缩,.,连接神经刺激器，初始电流1.0mA喙突内下2cm，垂直进针寻找后束神经引发肌肉运动：伸腕伸指（桡神经）若遇到屈肘，则向后向下调整调整进针方向时需注意应在矢状面内调整逐渐调小刺激电流为0.3mA左右，但不能过低,21,喙突入路阻滞的方法,.,.,三、喙突入路局麻药容量探讨,.,臂丛神经特点,包裹在筋膜间隙之中粗大的神经纤维局麻药的容量及浓度影响其阻滞成功率大容量高浓度的局麻药阻滞效果好过大剂量的局麻药会导致中毒选择一个合适的浓度和容量尤为重要,.,临床观察：喙突入路臂丛阻滞相同剂量不同容量罗哌卡因的临床效果,.,研究方法,ASA级、择期行尺桡骨骨折切开复位内固定术患者150例将150mg罗哌卡因分别稀释为30（A组）、40（B组）、50ml（C组），每组50例排除：神经及神经肌肉疾病、凝血功能异常、局麻药过敏、心律失常、心力衰竭、注射部位感染以及用过大量镇痛性麻醉药物的患者,.,患者取平卧位，患肢置于休息位，手放在腹部锁骨下扪及喙突，在喙突骨性标志的内下2cm处进针神经刺激器刺激频率为2Hz波宽0.1ms初始刺激强度为1mA消毒完毕后，绝缘针垂直皮肤进针引出桡神经支配的肌肉抽搐（伸指、伸腕、伸肘）减低刺激强度在0.3mA左右仍有肌肉抽搐时给药,麻醉方法,.,感觉和运动阻滞起效时间感觉和运动阻滞时间阻滞成功率不良反应,记录指标,.,结果一,三组患者一般情况、手术时间及局麻药用量差异无统计学意义,.,结果二,B组感觉、运动阻滞起效时间显著短于C组，P0.05；感觉、运动阻滞时间显著长于C组，P0.05,.,结果三,阻滞成功：A组成功率82%，B组成功率98%，C组成功率94%；B、C组阻滞成功率高于A组，P0.05轻度局麻药中毒：A组中有4例；B组中未发现；C组有2例,.,臂丛神经处于连续相通的筋膜间隙中局麻药注入神经周围鞘后，沿间隙扩散需一定容量研究表明：局麻药容量与麻醉范围关系密切，容量大小决定阻滞范围大小和效果好坏1,局麻药容量、浓度和臂丛阻滞的关系,1.IlfeldBM,etal.AnesthAnalg.2009,109(4):1347-1348.,.,局麻药浓度决定臂丛神经阻滞起效和维持时间的重要因素高浓度局麻药阻滞起效和维持时间更长2臂丛神经鞘完全充盈后，容量变化不再影响神经的阻滞效果，而浓度增高起到很重要的作用,局麻药容量、浓度和臂丛阻滞的关系,2.WangTJ,etal.ZhonghuaYiXueZaZhi.2008,88(15):1046-1050.,.,臂丛神经鞘完全充盈前低浓度的局麻药能降低血药浓度减少中毒反应3臂丛神经鞘完全充盈后过高的容量压力加大局麻药的吸收入血增加其血药浓度，增加中毒反应,局麻药容量、浓度和其毒性关系,3.PippaP,etal.EurJAnaesthesiol.2006,23(10):855-860.,.,容量和浓度是臂丛阻滞效果、起效和维持时间及