慢性病合理用药.ppt

乡村医生糖尿病培训,社梁乡卫生院主讲人：董文廷,合理用药的含义,WHO的定义：安全、有效、经济、适当的使用药物。2013年12月10日，国家卫计委召开新闻发布会，发布了合理用药的核心信息：一、合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施。二、用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液的原则。,我国合理用药的历程,20112013年，抗菌药物专项整治活动。20142016年，合理用药专项整治活动。2017年，以辅助类用药为重点的要占比管控。2018年，重点监控品种动态管理制度。,合理用药的现状,抗菌药物使用基本规范。辅助类用药逐步回归理性。药师成为合理用药的主力军。慢性病用药成为最大空白！,题纲,一、高血压的合理用药。二、糖尿病的合理用药。三、高血脂的合理用药四、高尿酸血症的合理用药。,高血压的合理用药。,高血压常用基本药物高血压治疗用药原则,一、常用基本药物,基层医疗卫生机构应配备下述五大类降压药，即：ACEI和ARB;(ACEI与ARB降压作用机制相似，应至少具备一种)受体阻滞剂；CCB，即钙通道阻滞剂，二氢吡啶类钙通道阻滞剂常用于降压；利尿剂，噻嗪类利尿剂常用于降压。,五大类降压药的特点：五大类降压药物，即ACEI、ARB、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂，为便于记忆，下文根据英文单词的首字母，分别以A、B、C、D简称。A：ACEI和ARB。两类药物降压作用明确，尤其适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者，有充足证据证明可改善预后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr）3mg/dl（265mol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。妊娠或计划妊娠患者禁用。ACEI类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用ARB。两类药物均有引起血管神经性水肿的可能，但少见。,B：受体阻滞剂。可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。但注意急性心肌梗死后超早期应慎用，心力衰竭急性期（气短、端坐呼吸、不能平卧）不适合应用，应待病情平稳后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用受体阻滞剂。以受体阻滞作用为主的和受体阻滞剂，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等，也适用于上述人群。受体阻滞剂可降低心率，禁用于严重心动过缓患者，如心率55次/分、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。哮喘患者禁用。大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响，高心脏选择性受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。,C：CCB。最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平缓释片等。此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用。最常见的不良反应是头痛、踝部水肿等。,D：利尿剂，噻嗪类利尿剂较为常用。尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。噻嗪类利尿剂的主要副作用是低钾血症，且随着利尿剂使用剂量增加，低钾血症发生率也相应增加，因此建议小剂量使用，如氢氯噻嗪12.5mg，每日一次。利尿剂与ACEI或ARB类药物合用，可抵消或减轻其低钾的副作用。痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。严重心力衰竭或慢性肾功能不全时，可能需要应用袢利尿剂如呋塞米，同时需补钾，此时建议转诊至上级医院进一步诊治。,近年来由上述五大类药物组合而成的固定剂量复方制剂,由于服用方便，易于长期坚持，已成为高血压治疗的新模式，推荐使用。其他有明确降压效果的药物，包括复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶片等根据患者情况仍可使用。,用药原则及规范,降压药物应用应遵循以下四项原则：1、计量原则：一般应采用常规剂量，老年人从小计量开始。2、优先原则：优先选择长效制剂（从长时疗效和平稳性考虑）和固定复方制剂（从依从性考虑）。3、联合原则：对单药治疗未达标者或2级以上高血压患者原则上采用联合治疗方案，对老年患者起始及使用小计量2种药物联合治疗，或固定复方制剂。4、个体化原则：根据患者合并症、药物疗效及耐受性，同时考虑患者个人意愿及长期经济承受能力，选择适合患者个体的降压药。,二、用药方案,（一）启动药物治疗时机所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。仅收缩压160mmHg且舒张压100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标，再启动药物治疗。,（二）药物治疗方案根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优先选长效药物。除心力衰竭及体位性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始，具体参见附件。1、无合并症高血压药物治疗方案第一步：收缩压160mmHg且舒张压100mmHg：单药起始，可选择C、A、D或B。B尤其适用于心率偏快者。起始剂量观察24周，未达标者加量，或更换另一种药物，或直接联合使用两种药物（见联合药物推荐），每调整一次观察24周；收缩压160mmHg和/或舒张压100mmHg：推荐两种药物联合使用，如C+A，A+D，C+D，或C+B，或者选用相应的固定剂量复方制剂。未达标则采用如上方法增加剂量或更换方案，每调整一次治疗观察24周。第二步：上述两药联合方案血压仍未达标，加用第三种药物,可选C+A+D或C+A+B。第三步：三种药物足量，观察24周仍未达标，可直接转诊；也可A、B、C、D四类药物合用，24周仍未达标再转诊。合并症：指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病,无合并症高血压药物治疗流程图,第一步,第三步,第二步,1BP格列吡嗪格列喹酮格列齐特。,格列波脲,较第一代甲苯磺丁脲强20倍，与格列本脲相比更易吸收、较少发生低血糖；其作用可持续24小时。可用于非胰岛素依赖型2型糖尿病。格列吡嗪第二代磺酰脲类药，起效快，药效在人体可持续6-8小时，对降低餐后高血糖特别有效；由于其代谢产物无活性，且排泄较快，因此较格列本脲较少引起低血糖反应，适合老年患者使用。,格列齐特,为第二代磺酰脲类药，其药效比第一代甲苯磺丁脲强10倍以上此外，它还有抑制血小板粘附、聚集作用，可有效防止微血栓形成，从而可预防2型糖尿病的微血管病变。适用于成年型2型糖尿病、2型糖尿病伴肥胖症或伴血管病变者。老年人及肾功能减退者慎用。格列本脲为第二代磺酰脲类药，它在所有磺酰脲类药中降糖作用最强，为甲苯磺丁脲的200-500倍，其作用可持续24小时。可用于轻、中度非胰岛素依赖型2型糖尿病，但易发生低血糖反应，老人和肾功能不全者应慎用。,格列喹酮,第二代口服磺脲类降糖药，为高活性亲胰岛细胞剂，与胰岛细胞膜上的特异性受体结合，可诱导产生适量胰岛素，以降低血糖浓度。口服本品22.5小时后达最高血药浓度，很快即被完全吸收。血浆半衰期为1.5小时，代谢完全，其代谢产物不具有降血糖作用，代谢产物绝大部分经胆道消化系统排泄。适用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度非胰岛素依赖型2型糖尿病，且病人胰岛B细胞有一定的分泌胰岛素功能，并且无严重的并发症。,格列美脲,为第三代口服磺酰脲类药，其作用机制同其它磺酰脲类药，但能通过与胰岛素无关的途径增加心脏葡萄糖的摄取，比其他口服降糖药更少影响心血管系统；其体内半衰期可长达9小时，只需每日口服1次。适用于非胰岛素依赖型2型糖尿病。,2、格列奈类,格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可将HbA1c降低0.5%1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（与磺脲类降糖药联合应用需慎重）。,注意事项,瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低HbA1c，但低血糖的风险显著增加。格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。,（四）DPP-4抑制剂,DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解、增加GLP-1浓度从而促进胰岛b细胞分泌胰岛素；通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或轻度增加。西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变发生风险。,注意事项,在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀时不需要调整剂量。我国的研究显示在二甲双胍联用西格列汀的基础上加格列美脲、格列奇特缓释片、瑞格列奈或阿卡波糖后可以进一步降低HbA1c。,（五）胰岛素增敏剂（TZDs）,目前在我国上市的TZDs主要有罗格列酮和吡格列酮。通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。,不良反应,体重增加和水肿是TZDs的常见不良反应，这些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。,（六）SGLT2抑制剂,目前在我国被批准临床使用的SGLT2抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净。SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用。SGLT2抑制剂降低HbA1c幅度大约为0.5%1.0%；减轻体重，降低收缩压。SGLT2抑制剂与其他口服降糖药物比较，其降糖疗效与二甲双胍相当。在具有心血管高危风险的2型糖尿病患者中应用SGLT2抑制剂恩格列净或卡格列净的临床研究结果显示，该药物可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，心衰住院率显著下降。,不良反应,SGLT2抑制剂单独使用时不增加低血糖发生的风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险。SGLT2抑制剂在中度肾功能不全的患者可以减量使用。在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用。SGLT2抑制剂的常见不良反应为生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者）。可能的不良反应包括急性肾损伤（罕见）、骨折风险（罕见）和足趾截肢（见于卡格列净）。,二、注射剂型,1、GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，均需皮下注射。2、胰岛素,常用胰岛素制剂的作用特点和注射时间,2017版指南治疗原则,三、高血脂的合理用药,1、血脂是什么？血脂是一类物质的总称，包括甘油三酯、胆固醇、磷酯、糖脂、固醇、类固醇，广泛存在于人体的血浆中。胆固醇（TC）分高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。HDL-C可以将过多的胆固醇从动脉粥样斑块中运回肝脏，所以被称为“好”胆固醇；LDL-C是将脂肪运到血管并堆积在血管壁，所以叫“坏”胆固醇。甘油三酯（TG）是LDL-C的帮凶，甘油三酯升高可使LDL-C升高。人体的血液犹如汽车的汽油，汽油中的杂质多就会导致油路不畅，汽车发动无力。血浆中如果胆固醇或甘油三酯高，同样也会导致血流不畅，血管受堵，引起冠心病、心梗、脑卒中等严重危害人类健康的疾病。,2、如何看明白天文化验单？,血脂化验单一般都检查：TC；TG；HDL-C；LDL-C；载脂蛋白A；载脂蛋白B。不同医院检查的项目不同，前4项为必测项目。检查结果判读：如果胆固醇略高于正常参考值，可通过改善生活方式、调整饮食、加强锻炼进行治疗，如果有冠心病，则需要在上述基础上进行药物治疗。如果甘油三酯的值在1.7-2.3mmol/l之间，建议在生活方式上改善，如果2.3mmol/l时必须用药治疗，以预防急性胰腺炎的发作。LDL-C升高与动脑粥样硬化密切相关，LDL-C高、HDL-C低意味着有动脉粥样硬化的高危因素。,3、了解四类降脂药物,他汀类：此类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂，可以使细胞内的胆固醇合成减少。主要有辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等。他汀类可降低冠心病的发病率和死亡率，减慢动脉粥样硬化斑块的发展，甚至使斑块消退，是临床广泛应用的一类降脂药。服用时间：临睡前服用效果最好，因为人体合成胆固醇的酶在夜间最强。瑞舒伐他汀、阿托伐他汀半衰期长，24小时都能起作用，可在一天内的任何时间服药一次。饭前饭后服用都可以，食物不影响他汀类药物的吸收。,贝特类：此类药物可降低血中甘油三酯水平，有不同程度升高高密度脂蛋白的作用，常用的有非诺贝特、吉非贝齐、立平之、苯扎贝特。烟酸类：此类药物可抑制脂肪组织的脂解作用，减少肝中极低密度脂蛋白的合成，一般起效比较快。常用的药物有烟酸、阿西莫司、烟酸铝盐、烟酸肌酯、维生素E、烟酸酯。胆酸螯合剂：本类药物口服后在肠道与胆酸结合，阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，还可促使胆固醇降解，对甘油三酯没有影响，常用的药物有消胆胺。,4、对症下药，合理选择,1、高胆固醇血症患者：首选他汀类，他汀类可降低TC、LDL-C、TG,也可轻度升高HDL-C。贝特类降TG的能力高于他汀类，可升高HDL-C。烟酸类可降低TC、LDL-C，升高HDL-C，但不良反应大，应用受限。2、混合型高脂血症患者：此类患者的用药目的为降低TG、LDL-C，升高HDL-C。如果TG5.65mmol/L时，首选贝特类，可使LDL-C降为正常并且升高HDL-C。也可选择贝特类联用胆酸螯合剂，或者胆酸螯合剂联合烟酸。3、高三酰甘油血症患者：首先需要改善生活方式，包括饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等。TG4.07mmol/L时，选用贝特类治疗。如果患有冠心病、糖尿病或其它血管病则在改善生活方式的同时联用贝丁酸类药物，将TG降至1.5mmol/L以下。,5、合理使用，警惕不良反应,他汀类不良反应：1、肝毒性：可引起转氨酶增高，如