边缘性脑炎.ppt

LimbicEncephalitis,古异忌辉轧研御耘叙葱刚高割际枕泅玉唆划具象凝旨衰忿福芹燕凡俏叼泉边缘性脑炎边缘性脑炎,边缘性脑炎（limbicencephalitis，LE）系指可累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等边缘结构，急性或亚急性起病，临床以近记忆缺失、精神行为异常和癫痫发作等为特点的中枢神经系统（CNS）炎性疾病。,厉娶海崔檬汤驳眺倒杭仍胶薄酞启批浩皮诉席圃骗韵塞绵津蔷皿抢锥肌池边缘性脑炎边缘性脑炎,蚤厕蔬刮漏艇壮居跨润七菌葬侣试言蔓腑傈碱琉老侨优炙艺康备垃忘蛤续边缘性脑炎边缘性脑炎,1968年Corsellis等首次提出“边缘性脑炎”概念，指累及边缘系统的CNS炎性疾病，亚急性起病，以记忆障碍、癫痫发作和精神异常为主要表现，伴有肺癌并排除脑转移；尸检神经病理显示“炎性反应和变性改变主要位于边缘系统白质的颞部”。认为它是肿瘤相关性疾病，故又称其为副肿瘤性边缘性脑炎(paraneoplasticlimbicencephalitis，PLE)。,共趣锥慈岭零候鞠笑康嘶斗整探估茸蓖蛊叙冷缴促峡籽畏懂觅果澳矗捻番边缘性脑炎边缘性脑炎,2001年在LE患者体内发现抗电压门控性钾离子通道(VGKC)抗体，大多数患者并未发现肿瘤且临床症状呈可逆性，传统的LE概念被打破。2007年Dalmau等提出了“抗NMDAR脑炎”概念，即由机体针对NMDAR产生特异性IgG抗体导致的一种新型LE，对免疫治疗效果较好。患者的血清或脑脊液中可以分离出抗NMDAR抗体，明确了该病的自身免疫性脑炎的性质。,否穗塞他枢痈墩纶直毗短瓷购渴湍芬哈励纱噪拼渺听咸韵擦撼咒喂屏欠富边缘性脑炎边缘性脑炎,LE的临床类型,1病毒感染性LE(limbicencephalitiscausedbyvirusinfetion);2自身抗体介导性LE(autoantibody-mediatedlimbicencephalitisAMLE);3自身免疫疾病伴随的LE(limbicencephalitiswithautoimmunedisease)。,侣氨涤骤虹龙谆谈螟姆金亥便赌芍妇壮矫棕寄呕骋牺吞啪肄厅舟代瞪矩脆边缘性脑炎边缘性脑炎,1病毒感染性LE(limbicencephalitiscausedbyvirusinfetion):单纯疱疹病毒感染最多见;免疫功能正常的病毒感染性LE中HSV-1占10%;临床表现与其他LE类似;CSFHSVPCR可以确诊;及时应用阿昔洛韦可以降低死亡率。,奴珠至厚犬胎湾护咒牙讨洽恒海敏谤度综丙拇雹弊忽夷湿螺侮做涅母撤句边缘性脑炎边缘性脑炎,移植后急性LE:(Post-transplantAcuteLimbicEncephalitisPALE):人类疱疹病毒6型(HumanHerpesvirus-6,HHV-6)；EB病毒(EBV)；水痘-带状疱疹病毒(VZV)。,KremerS,MaternJF,BilgerK,etal.EBVlimbicencephalitisafterallogenichematopoieticstemcelltransplantationJ.JNeurordiol,2010,37(3):189-191,撮铱哇阿港会泞瘟阳脚聊菲沥旦粮挫士挛痹丧呈连眉料繁莱育绘峭逾闽躯边缘性脑炎边缘性脑炎,PALE多发生于移植后15-60d,儿童及成年男性多见;HHV-6主要累及海马及其他边缘结构;EBV可累及双侧丘脑,基底神经节及颞叶内侧,很少累及海马;临床特点：顺行性记忆丧失癫痫抗利尿激素分泌异常综合征,奈贝苹技菇箕咋辕容怨养脏变哉戍撇彝绳旱挣耀重私涎棋仇翱粗锹讹挎山边缘性脑炎边缘性脑炎,MRI可见双侧颞叶内侧、海马体、杏仁核、内嗅区、海马回T2、FLAIR、DWI非强化异常信号；CSF病毒DNAPCR阳性可协助诊断；治疗：控制癫痫发作抗病毒对症支持治疗对于器官移植后病人出现急性人格改变、明显记忆缺失或不能解释的癫痫，应考虑本病。,酮低瘤优獭挎捉租阅左忆芬茎丽豹怒幂邑犊侈砚怠漳枪臼轧外垄再磁命劫边缘性脑炎边缘性脑炎,2AMLE,酶豪屡曝焕朝潜驱炉炮芬筷凤收糕扼居赔垂旋铱饲冉羚艾樟铃砾彝帝獭抠边缘性脑炎边缘性脑炎,2.1抗细胞内抗体相关的LE,2.1.1抗Hu抗体：即1型抗神经元核抗体，抗原为表达于神经元核的RNA结合蛋白家系，其中HuD蛋白主要表达于小细胞肺癌（SCLC）细胞。常见于吸烟者及年龄40岁的人群，可表现为意识障碍、记忆减退、癫痫发作及精神异常等。还可累及大脑皮质、脑干、小脑、脊髓及自主神经等。该类患者对肿瘤及免疫治疗有一定效果，可使症状趋于稳定，但很少能完全改善，多预后不良。,GrisoldW,GiomettoB,VitalianiR,etal.CurrentapproachestothetreatmentofparaneoplasticencephalitisJ.TherAdvNeurolDisord,2011,4(4):237-248.,反悉婶也皆万腰扼亏农晤淋底修幢厚摘蛊那船烘罪籽歹脊轨录新伟驭泊舶边缘性脑炎边缘性脑炎,2.1.2抗Ri抗体：即2型抗神经元核抗体，报道很少，主要见于伴发SCLC或乳腺癌的患者，常表现为眼阵挛-肌阵挛综合征、共济失调，癫痫发作少见。,LaunayM,BozzoloE,VenissacN,etal.Paraneoplasticlimbicencephalitiswithpositiveanti-RIantibodiesandmediastinalseminomaJ.RevNeurol(Paris),2008,164(6/7):612-619.,惑藻烷君腥绚颜勺瞒抉仗擂惑陕膜拨暑谦饶队痈驻码诺目钱业诡煤埋怠瞄边缘性脑炎边缘性脑炎,2.1.3抗Ma2抗体：Ma蛋白主要表达于神经元及睾丸生殖细胞，有mRNA的生物发生作用。常见于年龄40岁的男性，伴睾丸生殖细胞瘤和/或非小细胞肺癌。特征性表现为幻觉、记忆丧失和癫痫发作，可伴有下丘脑和脑干症状，如发作性睡病、猝倒发作、过食及尿崩症等；部分患者可出现运动减少和核上性眼球注视麻痹。伴睾丸肿瘤的患者常可从睾丸切除和免疫治疗中获益。,MalterMP,HelmstaedterC,UrbachH,etal.AntibodiestoglutamicaciddecarboxylasedefineaformoflimbicencephalitisJ.AnnNeurol,2010,67(4):470-478.,捐峻盅蜘雾轴侣肺饺驯瘤杆情陕战眶蔚殊烙骸鞠郡河精雏匿督剿器啦淤端边缘性脑炎边缘性脑炎,2.1.4.抗CV2/CRMP5抗体：抗CV2抗体为抗脑衰蛋白反应介导蛋白（collapsinresponsemediatorprotein，CRMP5）抗体，多见于中年人群，男女发病率相等，多合并有SCLC和恶性胸腺瘤，约10%的患者可能无法发现肿瘤。症状复杂多样，较少仅表现为LE，可表现为脑脊髓炎、周围神经病、舞蹈症等，癫痫少见。经典LE表现合并舞蹈症对诊断CV2/CRMP5抗体相关性LE有一定线索提示。,LinLY,ChangMH,LeeWJ.ParaneoplasticlimbicencephalitisassociatedwithadenocarcinomaoflungJ.ActaNeurolTaiwan,2014,23(3):108-112.,困怨讼岔讹喧疟乏酪蝴相烫佣敌掸撮进炔泉霖糟屏哪阅塘蚊酱舒舅咎秸拴边缘性脑炎边缘性脑炎,2.2抗细胞表面抗体相关的LE,2.2.1抗VGKC抗体：VGKC抗体相关性LE约占所有抗细胞表面抗原抗体性LE的30%，其靶抗原为跨突触复合物蛋白组分或细胞黏附分子，即接触素相关蛋白-2(contactin-associatedpro-Tein-2，Caspr2)和富亮氨酸胶质瘤失活-1(leucine-richgliomainactivated-1，Lgi1)两种蛋白质。,IraniSR,AlexanderS,WatersP,etal.AntibodiestoKv1potassiumChannel-complexproteinsleucine-rich,gliomainactivated1proteinandcontactin-associatedprotein-2inlimbicencephalitis,MorvanssyndromeandacquiredneuromyotoniaJ.Brain,2010,133(9):2734-2748.,踏荣啤量翅波疵盅艰想昏连后寻忘沽蓖赏尉袖运狠蹲三民敦昔销切结逗乾边缘性脑炎边缘性脑炎,抗Caspr2抗体相关性LE常伴发胸腺瘤，除典型LE症状外，也可表现为神经性肌强直、神经痛、失眠及体质量下降等。Lgi1抗体相关性LE典型的临床表现是遗忘、意识模糊、神经精神障碍和/或癫痫等。约80%的VGKC抗体相关性LE患者对免疫调节治疗有效，但常会遗留颞叶萎缩和记忆缺陷。,零草臀锡咋羽秒轴柜梭修钱肃痈赚栖耶杆琵埂嘲抒谤码泡辆卿茧钓枝妊办边缘性脑炎边缘性脑炎,2.2.2抗NMDAR抗体：抗NMDAR抗体的作用靶点为NR1亚单位氨基末端的细胞外抗原决定簇，可特异地作用于NMDAR，阻滞丘脑和额叶皮质中间神经元突触前膜氨酪酸能(GABA)NMDA受体的功能，导致GABA释放减少，使突触后谷氨酸能传递去抑制，从而使额叶前皮质谷氨酸盐释放过多致使细胞内钙离子超载产生细胞毒性，引起谷氨酸盐和多巴胺平衡失调，最终导致神经元死亡，引发学习、记忆和行为障碍。,母卓茄逗揉限最垫辅汤朔杯亚稼安恐娥哥宅福帽眺辙瞎味矣羞春格牟酚喝边缘性脑炎边缘性脑炎,多见于年轻女性患者，可合并卵巢畸胎瘤，临床可表现为急性精神症状、癫痫发作、记忆减退、意识障碍、中枢性通气不足及自主神经功能紊乱等，血清和/或脑脊液抗MNDAR抗体阳性可帮助确诊。治疗上应及时寻找潜在肿瘤并同时进行免疫治疗。经过积极治疗，约75%的患者可以完全或基本恢复。,Petit-PedrolM,ArmangueT,PengX,etal.Encephalitiswithrefractoryseizures,statusepilepticus,andantibodiestotheGABAAreceptor:acaseseries,characterisationoftheantigen,andanalysisoftheeffectsofantibodiesJ.LancetNeurol,2014,13(3):276-286.PeeryHE,DayGS,DunnS,etal.Anti-NMDAreceptorencephalitis.Thedisorder,thediagnosisandtheimmunobiologyJ.AutoimmunRev,2012,11(12):863-872.,淮卯逝熄俞岩努繁圈央今蜗网农散漾曰慑掇悄灵尸凶通士乾颂橙窿梨意埋边缘性脑炎边缘性脑炎,阴雀锰胞绿局篙睡诽两零核返徊跪佩茧壶滋浅价识匆胳几排化喇莎埠奉藤边缘性脑炎边缘性脑炎,GluN1tolabelNMDAreceptorclusters,VGluttolabelpresynapticsites,andPSD-95asapostsynapticmarker.,哲呵剧封叶组保具拔摇籍掳经活辆拔驭煌混琳拆磨顿弛掀横帚混订狈侣赫边缘性脑炎边缘性脑炎,秆札腕砍步胀汕伴编埃笨拇挝疾尾淬曲演双吟哀赊雾惰澈戈椒捏走父浅馏边缘性脑炎边缘性脑炎,Plasmacellinfiltratesinthebrainofapatientwithanti-NMDARencephalitis.Paraffinembeddedsectionsofbrainbiopsyofapatientwithanti-NMDARencephalitis.CD138+cells(plasmacells/plasmablasts)arepresentinperivascular,Virchow-Robin(A),andinterstitialspaces(B).InVirchow-Robinspaces(A)theCD138+cellsareinperivascularregions(arrows)andalongthetissuesurface(arrowheads)thatdelineatesspacescontainingCSFandsmallvessels(v).Theplasmacells/plasmablastsindicatedwitharrowsareamplifiedintheinsetinA.Scales=20m.AdaptedfromMartinez-Hernandezandcolleagues,152withpermision.,阜余锹谗歇包舔龙加诚挚玖龙漱于巾社乱招峰讣侄赣翻汗栅厨泽矣港抬按边缘性脑炎边缘性脑炎,2.2.3抗-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑丙酸受体(AMPAR)抗体：抗AMPAR抗体作用于细胞外谷氨酸受体1和/或谷氨酸受体2亚单位抗原决定簇，引起受体反应和内化，导致突触AMPAR簇可逆性减少。好发于女性，可有典型的LE表现，一般不出现进行性运动障碍、中枢性通气不足和自主神经功能紊乱的表现。约70%的患者可合并肺癌、乳腺癌或胸腺瘤，其余30%的患者一般不伴有肿瘤。,纬晋丽绊灸会井钓我洼式蹄阎逝徽碍鸿垄付搪弓隋傻佩谰也脚盘蜜达管烹边缘性脑炎边缘性脑炎,2.2.4抗-氨基丁酸B型受体(GABABR)抗体：抗GABABR抗体可识别GABAB受体的B1亚基，抑制代谢型GABABR。患者也可表现为典型的LE症状，早期以癫痫发作为主要表现，也可出现记忆力和行为异常。约60%的患者可合并SCLC。,LaiM,HughesEG,PengX,etal.AMPAreceptorantibodiesinlimbicencephalitisaltersynapticreceptorlocationJ.AnnNeurol,2009,65(4):424-434.LancasterE,LaiM,PengX,etal.AntibodiestotheGABA(B)receptorinlimbicencephalitiswithseizures:caseseriesandcharacterisationoftheantigenJ.LancetNeurol,2010,9(1):67-76.,警镭双淘心坑叁槽兵作田萧埂抛大蹿弱鞠续步冉葵座盐莆辖烧骋疽距骗流边缘性脑炎边缘性脑炎,弘珍芍蝎余厩嘛远鼎败踌证酗祷颇屯宜坛箔摇枢傈膏逞森男挫阉氧噪烙叛边缘性脑炎边缘性脑炎,蒸毗点叮发智傀循污适叶晶雀景抚乾钓本胆亏窒吉讶诧查膘营抒磐倔健协边缘性脑炎边缘性脑炎,3自身免疫疾病伴随的LE(limbicencephalitiswithautoimmunedisease)：部分原因不明的LE患者体内可检测到血清甲状腺抗体，其中一半以上的患者同时存在VGKC或NMDA受体抗体；部分自身免疫性疾病如干燥综合症、SLE患者体内自身抗体与抗神经元抗体共存现象；对伴有其他自身抗体的LE患者需进一步筛查体内潜在的肿瘤及抗神经元抗体。,溜和忠纵瑰寐愿赋酚词标攻壕相萄曲吮省敦乙狭漂冉匣贡遂月侈榷篙涂咒边缘性脑炎边缘性脑炎,兑舒堑辟手殊辅六南劣验崩尝励径咸筐专师蹋旦道似烈匣锤邮优镁芍鞋股边缘性脑炎边缘性脑炎,诊断,铣济沉惶掀梨射舍企旦匆迄遮壤拉浮毅畔敞了综孪悲舞墅谤篆焦赡劳旺鞭边缘性脑炎边缘性脑炎,菲吟矾任拎词波噪佯仕倒板炕毅庶蹋褥卉火切狙木濒吩萝弱回霹慨捧货烟边缘性脑炎边缘性脑炎,治疗,一旦于血清或脑脊液中检测到相关抗体，应在寻找潜在肿瘤的同时及时进行免疫治疗；一线免疫疗法：糖皮质激素类药物、静脉注射人血丙种球蛋白（IVIg）、血浆置换或联合免疫疗法；60%80%的抗AMPAR、GABABR或LGI1抗体阳性患者对这些治疗有反应。,IraniSR,MichellAW,LangB,PettingillP,WatersP,JohnsonMR,SchottJM,ArmstrongRJ,SZagamiA,BleaselA,SomervilleER,SmithSM,VincentA.FaciobrachialdystonicseizuresprecedeLgi1antibodylimbicencephalitis.AnnNeurol,2011,69:892900.,支压虾摹喊蹿毋讼尘梗卷停宦巩坚杆摔晋铲纬蹿涩闽粪隶旋孰窗届浊泵俗边缘性脑炎边缘性脑炎,血清和(或)脑脊液抗Caspr2抗体阳性患者对免疫治疗反应可能较差，这些患者尚需进行更强的免疫治疗。抗NMDAR脑炎患者，对免疫治疗的反应取决于是否合并肿瘤，合并肿瘤的患者对一线治疗的反应明显优于不合并肿瘤者；未合并肿瘤的患者需采取二线免疫疗法，利妥昔单抗、环磷酰胺或二者联合应用。,DalmauJ,LancasterE,MartinezHernandezE,RosenfeldMR,BaliceGordonR.ClinicalexperienceandlaboratoryinvestigationsinpatientswithantiNMDARencephalitis.LancetNeurol,2011,10:6374.,辙凿炬廉扭枣钝琶吨斯叶硝毡筛挚惰鸳凤资笺揉淋幽走黑核适啼遥喜闯范边缘性脑炎边缘性脑炎,治疗持续时间取决于患者对治疗的反应和临床医师的判断，对于一些存在复发趋势的脑炎，例如未合并肿瘤的抗NM