ABI应用临床实例.ppt

外周动脉疾病,外周动脉疾病分类,动脉硬化闭塞症糖尿病足多发性大动脉炎急性动脉栓塞血栓闭塞性脉管炎雷诺综合征,动脉压迫综合症骨筋膜室综合症动脉夹层纤维发育不良动脉瘤,动脉硬化闭塞症,动脉硬化闭塞症,动脉硬化（arteriosclerosis）动脉管壁增厚、变形、变硬、动脉内膜上的脂肪沉积、斑块和血栓形成等一系列动脉病理改变的总称。动脉硬化的分类从病理学角度分为：小动脉硬化、动脉中层钙化和动脉粥样硬化,动脉硬化闭塞症,小动脉硬化又称弥漫性毛细血管前小动脉硬化，主要见于管径在200um以下的小动脉。表现为小动脉壁均匀性增厚，普遍的玻璃样变性，管腔狭窄。常见于脑、肾、网膜等。显微镜下内膜无类脂质沉积。高血压、糖尿病与小动脉硬化的发生关系密切。,动脉硬化闭塞症,小动脉硬化玻璃样变性病理切片,动脉硬化闭塞症,动脉中层钙化多发生于管径在200500um的中、小动脉。一般见于肢体动脉，特别是下肢动脉，中老年人多发，病理改变为动脉内弹力膜及附近中膜肌层退变及钙沉着，从而使血管壁变硬，但动脉管腔不狭窄。由于一般不引起显著的血液供应障碍。目前认为动脉中层钙化与糖尿病和血液透析密切相关。,动脉硬化闭塞症,动脉中层钙化病理切片,动脉硬化闭塞症,动脉粥样硬化（atherosclerosis）多发生于管径在500um以上的大、中动脉。主要是由于脂质代谢障碍与内膜损伤所致，主要的病理改变在动脉壁上形成粥样斑块。动脉粥样硬化是引起肢体动脉狭窄的主要原因。,动脉硬化闭塞症,动脉粥样硬化病理切片,动脉硬化闭塞症,动脉硬化闭塞症,动脉粥样硬化病理切片,动脉硬化闭塞症,动脉粥样硬化病理切片,动脉硬化闭塞症病理生理,特点：狭窄或闭塞性病变常呈节段性，局限于动脉分叉处，累及一侧或双侧下肢动脉，上肢很少累及。早期：病变表现在内膜增厚，脂纹隆起，进一步形成粥瘤，破裂后形成斑块。晚期：由于动脉管腔狭窄，倒置动脉供血区域组织缺血坏死的表现。,动脉硬化闭塞症后病理生理变化,1.肢体缺血：分为功能性和临界性功能性缺血：在休息状态下能保证肢体血流供应，但随着肢体运动，血流不增加，临床上表现为间歇性跛行。特点：做功的肌肉群出现疼痛一定量的运动可以使疼痛重复出现运动停止后可使疼痛迅速解除,动脉硬化闭塞症后病理生理变化,1.肢体缺血：分为功能性和临界性慢性临界性肢体缺血：诊断需要具备以下特点：反复发作的静息痛超过2周，需定期服用止痛剂，伴踝部动脉收缩压50mmHg，趾端收缩压30mmHg足或足趾溃疡及坏疽，伴踝部动脉收缩压50mmHg，或趾端收缩压30mmHg疼痛表现在足趾和跖骨头,动脉硬化闭塞症后病理生理变化,2.血流变化：肢体血流量与动脉压呈正比，与外周阻力呈反比。主要动脉发生闭塞后，导致梗阻远端灌注压降低，总的外周阻力增加，肢体血流量减少。当肢体主要血管闭塞时，血流总的阻力是侧肢血管并联阻力之和。如果同一动脉发生另一处闭塞，其总的阻力按串联阻力相加，因此多处动脉闭塞血管阻力较一处动脉闭塞的阻力大。,动脉硬化闭塞症后病理生理变化,3.侧肢循环形成：侧肢循环是除主干血管外的旁路血管，平时不开放，当主干血管狭窄或者闭塞时，由于血管两端的压力差使侧肢循环血管逐渐扩张。运动时组织低氧、酸中毒，使周围阻力进一步降低，压力增大。,动脉硬化闭塞症临床表现,1.锁骨下动脉或头臂干病变：锁骨下动脉或头臂干受累后，由于上肢动脉侧肢丰富，缺血症状很轻，仅表现为无力、易疲劳或运动后出现上肢酸疼，一般在解除劳累后症状缓解，而发生缺血坏死改变的病例很少。,动脉硬化闭塞症临床表现,2.下肢动脉病变：（1）初发症状：最早出现的症状多为肢体畏寒怕冷伴肢体发凉，寒冷刺激可使小动脉痉挛引起疼痛，即所谓温差性疼痛。有时可以出现下肢的酸痛或沉重感，抬高患肢可诱发体位性疼痛。同时出现下肢特别是足趾麻木，多主诉下肢有蚁行感。,动脉硬化闭塞症临床表现,2.下肢动脉病变：（2）间歇性跛行：是本病典型的表现。间歇性跛行的距离一般为300m左右。,间歇性跛行闭塞血管与疼痛部位,主-髂动脉髋部、臀部及大腿肌肉髂-股动脉臀部、大腿内侧及下腰背部股-腘动脉小腿腓肠肌和足部胫前-胫后动脉足底部及小腿肌肉足趾动脉足趾部,动脉硬化闭塞症临床表现,2.下肢动脉病变：（3）静息痛：病变晚期在休息状态下也发生疼痛，最初在足趾发生难以忍受的疼痛，其后可发展至足底及踝部。疼痛范围各异，一般在患肢末端，不是特殊的神经分布区。特别是夜间平卧10-20分钟后发生，常通过下垂足部及行走缓解疼痛，再次平卧入睡时疼痛加重。静息痛表明四肢皮肤最低的营养血流也受限制。,动脉硬化闭塞症临床表现,2.下肢动脉病变：（4）足趾溃疡或坏疽：晚期可出现足趾发绀、皮肤发亮、趾甲变厚变形等。病变继续发展将产生局部肿胀或水疱，进而产生自发性溃疡或坏疽，轻微的外伤即可加重局部的破溃。溃疡一般发生于两趾之间、足趾尖及足趾受压部，向上可累及足部和小腿，但不超过膝关节。,动脉硬化闭塞症临床表现,2.下肢动脉病变：（5）其他症状：病变部位较高可产生腰痛、阳痿等症状。,动脉硬化闭塞症分期,临床上常用的分期为Fontain分期期：有缺血但可以代偿，常无症状期：运动负荷试验发生间歇性跛行a：对跛行症状可以代偿缓解b：不能很好缓解期：缺血不能代偿且有静息痛a：局限性缺血而产生的坏疽b：代偿不良引起的较大的坏疽,动脉硬化闭塞症分级,1993年美国奥尔根医学院将动脉硬化闭塞症分为4级，如下表：,动脉硬化闭塞症分级,动脉硬化闭塞症诊断,诊断：针对不同部位的动脉硬化闭塞症有不同的辅助设备辅助诊断，如彩色超声多普勒检，多功能血管病变诊断仪器，动脉造影和数字减影血管造影等。,动脉硬化闭塞症治疗,1.血管扩张药物2.调脂药物3.抗血小板聚集药物4.溶血栓和抗凝药物5.介入和外科手术,糖尿病足,糖尿病足,在“全国糖尿病流行病学调查（2007-2008）”显示，在我国20岁以上的人群中，糖尿病男女性的患病率分别达10.6%和8.8%，总体糖尿病患病率为9.7%，由此，推算出全国糖尿病总患病人数约位9200万人。而更为严重的是，该调查中显示，糖尿病前期的患病率已高达15.5%，推算出全国糖尿病前期的患病人数约1.48亿人。中日友好医院内分泌代谢病中心杨文英教授等撰写的论文PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina于2010年3月25日在新英格兰医学杂志（TheNewEnglandJournalofMedicine）发表。,糖尿病足,2005年世界糖尿病日宣传口：拯救因糖尿病而截肢至残的患者,糖尿病足,糖尿病足（WHO）定义：是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。,糖尿病足病因,1.大血管病变：糖尿病性动脉硬化闭塞症2.微血管病变：微循环障碍、红细胞变形能力差、细胞膜顺应性减低、血管内皮损伤等3.感染：加重糖尿病足的重要因素。,糖尿病足高致病因素,1.糖尿病周围神经病变2.糖尿病周围血管病变3.保护觉丧失4.糖尿病微血管病变5.代谢因素6.吸烟7.其他因素,糖尿病足病理,1.微血管病变：毛细血管基底膜增厚是糖尿病性微血管病变的特征性变化。如糖尿病肾病、糖尿病眼底病变。,糖尿病足病理,糖尿病足病理,糖尿病足病理,2.大血管病变：糖尿病性动脉硬化闭塞症，如心肌梗死、脑梗死。,糖尿病足病理,3.神经系统功能障碍：糖尿病患者由于大血管病变和微血管病变，营养神经的血管出现功能和器质性改变，引起神经营养障碍和缺血性神经炎。由于感觉神经功能异常，使肢体对疼痛的敏感性降低甚至丧失，形成糖尿病无痛足。,糖尿病足病理,糖尿病足临床表现,共同特点：如畏寒、皮色苍白、血流减少、间歇性跛行和营养障碍等。独特之处：1.合并糖尿病的临床表现及多脏器血管并发症2.后期发生特征性坏疽,糖尿病足临床分期,1.肢体缺血代偿期：患者常常感觉肢体发凉，进而有间歇性跛行的表现。腓肠肌是间歇性跛行最常见的部位。,糖尿病足临床分期,2.缺血失代偿期：出现静息痛，疼痛大多局限在足趾或足远端，夜间尤重，卧位加剧，伴有肢体皮色苍白或发绀，明显的皮温下降。,糖尿病足临床分期,3.坏死期：足部溃疡长期不愈合，进而发展为坏疽。分为干性坏疽和湿性坏疽。,糖尿病足临床分级,常用的分级方法为wagner分级法方法如下：（1）0级指的是有发生溃疡高度危险因素的足，对于这些目前无足溃疡的患者，应定期随访、加强足保护的教育、必要时请足病医生给予具体指导，以防止足溃疡的发生。有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。（2）1级足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。表面溃疡，临床上无感染。（3）2级较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌。较深的溃疡，常合并软组织炎（CELLULITIS），无脓肿或骨的感染。（4）3级深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。（5）4级特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。坏死组织的表面可有感染。（6）5级坏疽影响到整个足。大动脉阻塞起了主要的病因学作用，神经病变和感染也影响。全部坏疽。,糖尿病足诊断,1.神经系统检查：神经系统的检查主要是了解患者是否仍存在保护性的感觉。较为简便的方法是采用10g尼龙丝这种利用特制尼龙丝检查患者感觉的办法简单易行，重复性好，花钱花时少，已在一些发达国家推广使用。准确使用10g尼龙丝测定的方法为：在正式测试前，在检查者手掌上试验23次，尼龙丝不可过于僵硬；测试时尼龙丝应垂直于测试的皮肤；施压力使尼龙丝弯曲约1cm；去除对尼龙丝的压力；测定下一点前应停止23秒；测定时应避免胼胝。,糖尿病足诊断,2.皮肤温度检查3.压力测定4.周围血管检查：踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）5.血管造影6.糖尿病足溃疡合并感染的检查,糖尿病足治疗,黄帝内经上医治未病，中医治欲病，下医治已病。,深静脉血栓形成,深静脉血栓形成：又称血栓性深静脉炎，是临床上常见的血管外科疾病。血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因，多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。深静脉血栓形成系指血液在深静脉系统不正常地凝结，好发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者，主要表现为：患肢肿胀，疼痛。血栓脱落可致肺栓塞，危及生命。,深静脉血栓形成病因,原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全的发病原因至今尚未明确，可能的发病因素有：瓣膜结构薄弱在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游离缘松弛，因而不能紧密闭合，造成静脉血经瓣叶间的裂隙向远侧逆流。由于持久的超负荷回心血量，导致静脉管腔扩大，以致造成瓣膜相对短小而关闭不全，故又称“相对性下肢深静脉瓣膜关闭不全”。如果深静脉瓣膜发育异常，仅有单叶，或虽有三叶但不在同一平面，或瓣膜缺如，必然失去正常的瓣膜关闭功能，小腿肌肉泵软弱，泵血无力，引起静脉血液积聚导致静脉高压和瓣膜关闭不全。,深静脉血栓形成病理,深静脉血栓形成病理,深静脉血栓形成临床表现,1.患肢肿胀发硬，疼痛，活动后加重。2.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，征（即直腿伸踝试验）和征阳性。3.常伴有低热,深静脉血栓形成诊断,诊断检查：1静脉造影2静脉测压3无损伤血管检查,深静脉血栓形成治疗,1.卧床休息，抬高患肢-。2.溶栓疗法：适用于病程不超过小时的病人。3.抗凝疗法。4.祛聚疗法。5.手术疗法。6.中西医结合慢性溶栓治疗,ABI(踝臂指数)检查ABIAssessment,正常动脉及静脉血流声音,正常动脉血流声Soundofnormalartery,正常静脉血流音Soundsofnormalvein,Theposteriortibialpulseislocatedinthehollowbehindthemedialmalleolus,andthedorsalispedispulseisfeltbetweenthefirstandsecondmetatarsals.(K.RVowden,1996),足部动脉ArteriesoftheFootVascularAssessmentTrainingSession-Introductory,足動脈前面,後脛骨動脈,後腓骨動脈貫通枝,腓骨動脈,前脛骨動脈,弓状動脈,外側内側足根動脈,足背動脈,外側内側足底動脈,足底動脈弓,貫通枝（深足底枝）,後脛骨動脈内果後方部流、触診検査行適,前腓骨動脈貫通枝,足踝血压AnklePressuresVascularAssessmentTrainingSession-Introductory,右足背动脉收缩压RightDPSystolicPressure,足踝血压AnklePressuresVascularAssessmentTrainingSession-Introductory,右胫后动脉收缩血压RightPTSystolicPressure,多普勒动脉血流波形参数解释,多普勒动脉血流波形参数解释,A：峰值血流速度B：回流血流峰值速度D：舒张末期血流速度（是血管阻力的重要指标，直观理解为搏动间歇期管腔内的血流速度。一般随血管腔直径的减小，D值会逐渐减小，肢体末端小血管甚至为0，即搏动间歇期管腔血流停止。）Mean：平均血流速度,多普勒动脉血流波形参数解释,搏动指数PI=(A-B)/Mean测量范围：0-99.9参数意义：值越大，表示血管弹性越好。阻力指数RI=(A-D)/A测量范围：0-1.00参数意义：值越大，表示血管阻力越大。,多普勒动脉血流波形参数解释,正常下肢大动脉多普勒检查的典型波形分为三个时相：第一时相为收缩期的主要正向血流时相，随后为返流时相，在下一个搏动周期开始前还有一个小的正向血流时相。,多普勒动脉血流波形参数解释,动脉近端狭窄将会引起正常血流速度波形的改变，部分狭窄的波形主要表现为返流时相的减弱，而第三波正向血流消失。,多普勒动脉血流波形参数解释,随着动脉近端狭窄程度的增加，返向血流会逐渐消失，而成单相血流。同时第一时相的血流波形的上升支及下降支也会趋缓。,多普勒动脉血流波形参数解释,动脉近端阻塞以及侧支循环时，其血流波形将表现为收缩时相的缓慢上升支，以及心脏搏动周期的持续低速血流。,多普勒动脉血流波形参数解释,动脉近端狭窄同时伴有远端阻塞时，波形在收缩下降支将出现肩峰改变。如果出现湍流，正向血流和返向血流可能会同时出现。,ABI计算HowtoCalculatetheABIVascularAssessmentTrainingSession-Introductory,85,80,145,150,120,115,足背動脈DorsalisPedis,後脛骨動脈PosteriorTibial,上臂Brachial,右ABIRightABI,左ABILeftABI,NormalABIratioisequalorgreaterthan0.90butnotgreaterthan1.3(checklocalpolicy),=85,150,=0.57,=120,150,=0.80,ABI計算法ABIcalculations足関節収縮期血圧最大測定値(両足)Highestanklesystolicpressure上腕収縮期血圧最大測定値Highestbrachialsystolicpressure,上臂Brachial,後脛骨動脈PosteriorTibial,ABI结果解释HowtointerprettheABIVascularAssessmentTrainingSession-Introductory,ABI1.0-1.3ABI=0.81.0ABI=0.5-0.8ABI1.3,动脉正常Unlikelytobearterialinorigin轻度动脉疾病Mildperipheraldisease显著动脉疾病Significantofarterialdisease严重动脉疾病Severearterialdisease检测足趾血压Measuretoepressuresorrefertospecialist,ApplycompressiontherapyApplycompressiontherapywithcautionDonotcompressrefertospecialistDonotcompressreferurgentlytovascularspecialist,mayvaryaccordingtolocalprotocols,影响ABI结果的因素FactorsAffectingtheAccuracyoftheABIVascularAssessmentTrainingSession-Introductory,动脉硬化AtherosclerosisHardeningofarteriescausingfalselyelevatedreadings心律不齐CardiacArrhythmias(Vowden,K.P.1996).Moredifficulttoassessthesound准备不足Inadequatepreparationi.e.roomtemperature血管收缩Vasoconstriction患者焦虑Patientandcliniciananxiousandunrelaxed血压升高Resultingintoincreasedbloodpressure患者体位不舒服IncorrectpositioningofpatientFalselyelevatedanklepressures超声耦合剂不足InappropriateGel空气气泡Interferenceduetoairbubbles血压袖带不合适Incorrectsizeofsphygcuff血压测量不准Incorrectpressuremeasurements多普勒探头不对InappropriateDopplerprobeUltrasoundcannotpenetratetodepthofvessel,探头位置不正确IncorrectpositionofDopplerprobeovervessel血压测量不正确Incorrectpressuremeasurements对血管施压过大Excessivepressureonvesselduringprocedure血管挤压Collapsesvessels血圧袖带放气过快ReleasingsphygcufftoorapidlyRiskofmissingsystolicpressurepoint血管加压时间过长Prolongedinflationofthecuff/re-inflationHyperemiceffectonlimb血管反复加压Midprocedure/repeatedinflation(VowdenK.P.1996)Hyperemiceffectonlimb检测过程中探头移动MovingDopplerduringmeasurementIncorrectpressuremeasurement检测经验不足Inexperienceoftheprocedure(Anderson1995)practicalskillrequiringassessmentbypeers,影响ABI结果的因素FactorsAffectingtheAccuracyoftheABIVascularAssessmentTrainingSession-Introductory,足趾动脉PPG检查MeasuringToepressuresandTBPI,光电容积PPG原理PPGShiftExplainedVascularAssessmentTrainingSession-Introductory,光电容积描记仪发射并接收红外线，红外线遇到组织时出现散射，遇到红细胞时则被其吸收。肢体的皮下微循环内血容量增加时被反射的红外线密度减少；反之则增大。,影响PPG检查的因素FactorsaffectingAPPGmeasurements,室内温度应保持在2024摄氏度。Theroomtemperatureshouldbebetween20-24C检查前足趾不应裸露在外。Alwayskeeptoescovereduntiltestsarestarted患者检查局部的温度会影响波形（如凉手、凉足）Patienttemperature-coldhandsandfeetwillalterthewaveform吸烟-尼古丁会影响波形。Smoking-nicotinewilldistortthewaveform患者肢体运动检测过程中应保持不动。Patientmovement-patientsshouldremainstillduringtheexamination,PPG波形解释APPGWaveformInterpretation,正常Normal,异常Abnormal,下降坡,重搏切迹,尖峰,基线,重搏切迹消失，下降支轻度上弓,上升支轻度下弓,上升支延迟,波峰园钝,波幅减小,PPG波形意义,正常足趾动脉多普勒检查的典型波形分为上升峰值尖锐，并有明显的重博切迹。,PPG波形意义,足趾动脉轻度狭窄将会引起正常血流波形的改变，轻度狭窄的波形主要表现为上升峰值减弱，重博切迹消失。,PPG波形意义,随着足趾动脉狭窄程度的增加，上升峰值迟缓，波峰圆盾。,PPG波形意义,当足趾动脉阻塞时，波形将表现为持续低速曲线。,糖尿病患者足趾血压DiabeticsandToePressures,动脉PPG是检查足趾血压的最佳手段。ArterialPPGisthepreferredtechniquetomeasuretoepressures(Vowden,2002)检测脚趾血压比多普勒操作简单得多EasierthanDopplertomeasuretoepressures消除通过声音探测脉搏恢复Eliminatestheneedtoaudiblydetectthereturnofthepulse探头容易连接手指和脚趾Sensorseasilyattachtofingers&toes血压测定时，充气袖带放气速度应为23mmHg/秒Cuffsshouldbedeflatedat2-3mmHg/sec(BHS,2000),糖尿病患者足趾血压DiabeticsandToePressures,PPG检测足趾血压ToePressuresusingPPG,135,140,上臂Brachial,TBI計算法TBPIcalculations足趾収縮期血圧Toesystolicpressure上臂収縮期血圧最大測定値Highestbrachialsystolicpressure,140,140,75,115,足趾Toe,=75,=0.54,=115,=0.82,右TBIRightTBPI,左TBILeftTBI,上臂Brachial,糖尿病患者足趾血压DiabeticsandToePressures,糖尿病患者足趾血压DiabeticsandToePressures,足部伤口的预后FootLesionHealingPrognosis,愈合百分比%Percentageprobability/足趾収縮压ToeSystolicPressure,足趾压ToePressure糖尿病患者非糖尿病患者(mmHg)DiabeticNonDiabeticPatient,20-3030-5555,40%85%97%,73%100%100%,(Carter,1993),PPG下肢静脉功能检查UsingPPGforvenousassessment,应用红外光传感器检查微循环的静脉血流Usesinfraredlightsensortomeasurevenousbloodvolumeinthemicrocirculation检查整体的静脉循环情况Assessesoverallvenouscirculation不针对单个静脉血管Notvesselspecific通过止血袖带可以区分表浅静脉和深静脉的功能不全Candiagnosedifferencebetweensuperficialanddeepvenousincompetenceusingtourniquets可用于筛查深静脉血栓形成CanscreenfortheabsenceofDVT,应用PPG检查静脉VenousAssessmentUsingPPG,脱去鞋袜Removestockingsandfootwear将足放在绝缘板上Placefootoninsulatedmat调节高度使足部承担压力最小Adjustheighttominimiseweightonfeet肥胖患者应适当依靠以减少静脉压迫Obesepatientsshouldbereclinedtoreducevenouscompression传感器置于内踝上方10cm处（蓝线指示）Fitsensor10cmabovethemedialmalleolus(bluecable),使用ES-