导管消融能够成为心房颤动的一线治疗吗？.ppt

导管消融能够成为心房颤动的一线治疗吗？,赵学夏云龙第二军医大学长征医院心内科大连医科大学第一附属医院心内科,维基百科（Wikipedia）,Afirst-linetreatmentorfirst-linetherapyisamedicaltherapyrecommendedfortheinitialtreatmentofadisease,signorsymptom,usuallyonthebasisofempiricalevidenceforitsefficacy一线治疗是针对一种疾病、体征或症状，推荐采取的初始治疗，通常凭循证判断治疗效果,审题,导管消融能够成为心房颤动的一线治疗吗？Thefirstlineofdefence一线防御：初始对敌易于对敌最多对敌Thefirstlinetherapy一线治疗：初始治疗时间概念易于治疗人性概念最多治疗空间概念,Wazni提出导管消融是房颤一线治疗的合理选择，依据充分吗？,70例（多为阵发房颤）入选条件：病程3月无心脏手术史无导管消融史无药物治疗史无抗凝史年龄相对年轻左房不大EF正常,WazniOM.Radiofrequencyablationvsantiarrhythmicdrugsasfirst-linetreatmentofsymptomaticatrialfibrillation:arandomizedtrial.JAMA2005;293:2634-40.,如此适应证不能代表AF群体,我方论点,尽管导管消融对部分房颤的近期治愈效果优于药物但是，与室上速消融不同房颤消融：技术方法不统一成功标准不统一随访效果不统一现在和将来一段时期内尚不能成为房颤的一线治疗,论证,新发房颤：将来一段时期内，我国病人初始接受的治疗以药物治疗最可能阵发房颤：发作时，药物治疗可立即开始慢性房颤：几乎早已接受过药物治疗结论：导管消融不能成为初始治疗,一线治疗的时间概念初始治疗,论证,1、大多数医院能够开展的治疗药物治疗：100医院导管消融：国家准入制只限三级医院及少数二级医院2、大多数医生能够进行的治疗药物治疗：100医生导管消融：限于有资格的医院有资格的医生假设50位/年10年500位结论：导管消融不能成为最多治疗,一线治疗的空间概念最多治疗,1、适应证广泛的治疗药物治疗：适应于任何年龄组导管消融：年龄越大，房颤发病率越高，消融越不适合2、易于被接受的治疗药物治疗：大多数患者导管消融：少部分患者，危险性、费用高昂3、技术条件可推广的治疗药物治疗：大多数患者8001000万导管消融：500例/年100所医院50000例沧海一粟结论：导管消融将不能成为易行治疗,论证,一线治疗的人性概念易行的治疗,2005年AHA心肺复苏指南2006年AHA/ACC/ESC房颤治疗指南,室率控制是基本措施(一线治疗)转复窦律是选择性措施(二线治疗）（导管消融）抗凝治疗是必要措施（一线补充治疗）,2007HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatementonCatheterandSurgicalAblationofAtrialFibrillation,CatheterablationofAFingeneralshouldnotbeconsideredasfirstlinetherapyInrareclinicalsituations,itmaybeappropriatetoperformcatheterablationofAFasfirstlinetherapy,2007HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatementonCatheterandSurgicalAblationofAtrialFibrillation,ItisimportanttorecognizethatcatheterablationofAFisademandingtechnicalprocedurethatmayresultincomplicationsPatientsshouldonlyundergoAFablationaftercarefullyweighingtherisksandbenefitsoftheprocedure.股市有风险，入市须谨慎,陶醉近期效果企盼远期预后担心潜在风险,导管消融潜在的困惑,Ifmanyremediesaresuggestedforadiseaseitmeansitisinccurable.,AntonPavlovichChekhovPhysician/Author1860-1904,如果对于一个疾病有许多的治疗方法,则意味着这一疾病还无法根治,房颤导管消融成功率究竟多高？,成功率和复发率究竟多高，各家报道不一阵发房颤消融成功率高达7090慢性房颤达5070二次消融成功率增加515,Meta-analysis：15,455patientsTheoverallsuccessratewas74%after6monthsfollow-upPacingClinElectrophysiol2006;29:523-537.,OralH,PapponeC,etal.NEnglJMed2006;354:934-41.,满怀希望可望不可及,StabileG.EurHeartJ.2006Jan;27(2):130-1,137例房颤消融主要并发症4.4%：中风、膈肌麻痹、心脏穿孔随访12月房颤复发：药物组91.3%消融药物组44.1%结论：联合优于单纯药物评论：药物一线无效时消融支援上一线，还需药物来做伴,Catheterablationtreatmentinpatientswithdrug-refractoryatrialfibrillation:aprospective,multi-centre,randomized,controlledstudy,房颤导管消融的复发率,复发率1020复发率与时俱进，即使614月80%的治愈率，随后的治愈率未知,病人对复发的可能反应一次消融，满怀希望二次消融，运气不良三次消融，再掏钱包四次消融，不敢想象,房颤是多机制疾病，确切机制未明消融去除触发灶和部分基质改良，导致起初的临床成功不代表长期治愈术式百家争鸣，不能九九归一房颤的最终术式尚不肯定，强调个体化策略意味着不能进入一线技术、经验差异，首次消融成功率高低难比房颤基质与龄俱进，老龄化是房颤基质形成的源泉,为何复发率高？,房颤消融如同恶战,肺静脉环消：阵地战肺静脉灶消：游击战冠状窦内消：地道战局灶性房速：运动战大折返房速：阻击战CFAE：世界大战地毯式轰炸右房消融：扫荡战术中电除颤：核大战,房颤导管消融的危险性有多大？,例例可能、时时可能消融技术改进，近期安全性改善，但严重或致死性并发症持续存在，长期安全性未知心脏穿孔发生率1，年龄越老则发生率越高高龄易穿孔，消融须谨慎,肺静脉隔离后常常发生不同程度的肺静脉狭窄，轻中度狭窄早期虽无症状，后期如何？心房食道瘘发生率低，死亡率高大折返房速发生率520房颤消融会把有症状房颤变为无症状房颤，消弱抗凝意识，增加栓塞事件,房颤导管消融的危险性有多大？,慢性房颤消融恢复窦律后就不需抗凝了吗？,停用华法林不增加血栓事件（Circulation2006;114:759765）无大规模随机前瞻性临床研究循证消融后，有症状或无症状房颤均可发生即使消融恢复窦律，下列情况一般不推荐停用华法林：心衰、高血压、75y、糖尿病、中风史、TIA、CHADS2,现在强调导管消融是房颤的一线治疗？,目的的确善良情绪略显急躁时机尚不成熟循证还不充分,所以,现在和将来一段时期内导管消融尚不能成为房颤的一线治疗,导管消融可否做为选择性房颤病人的一线治疗呢？,不否认：在有一定基础和经验的电生理中心在强势的医疗团队下在合适的时间段对部分合适的阵发性房颤患者实施一线消融根治性治疗必要条件：症状明显、药疗无效或不能耐受药疗（至少一种I类或III类AAD）充分条件：年龄适中、左房正常、或伴心衰中风高危且不能长期接受抗凝,假如可以消融可做一线,那么,哪些病人：合适年龄:30%?40%?50%?哪些医院？哪些医生？那天开始？,建议和希望,进一步加强导管消融技术改进通过前瞻性大规模临床试验取得循证力争把导管消融推向房颤的一线治疗,谢谢！,再辩,抗凝则出血，不抗凝则栓塞华法林相关性出血每人年发生率1%脑出血每人年发生率0.3%（AlbersGW.ArchInternMed1994;154:1443-8.）率控不如律控房颤病人追求窦律的主要理由是改善症状和生活质量，然而，没有研究表明，节律控制使中风和心衰发生率下降（PadanilamBJ.Circulation2005;112;1223）,成功率究竟多高？,杂志倾向于发表高成功率低并发症的报