机械通气：挽救膈肌？2019全国会.ppt

机械通气：挽救了膈肌？,山东省省级区域医疗中心聊城市人民医院重症医学科吴铁军,拯救,呼吸肌包括：肋间肌，膈肌和腹壁肌吸气肌：膈肌+肋间外肌呼气肌：肋间内肌+腹壁肌,关于膈肌,吸气相：膈肌收缩，膈顶下降，胸腔容积增大，压力减小,呼吸相：膈肌舒张，膈顶上升，胸腔容积减小，压力增大,膈肌（diaphragm）位于胸腔与腹腔之间的肌肉-纤维结构。其周围为肌腹，中央为腱膜，又被译为横膈，是机体重要的呼吸肌，占所有呼吸肌功能的60%80%,膈肌麻痹反式呼吸（胸腹矛盾呼吸）,病因学,呼吸机相关性膈肌功能障碍（ventilator-induceddiaphragmaticdysfunction,VIDD）,是指由机械通气、膈肌去负荷所导致的机制尚不明确的膈肌萎缩、收缩功能障碍，且不能被脓毒症、药物、代谢紊乱、营养不良、后天获得性神经肌肉病变等所解释的现象,机械通气与膈肌,VIDD,6,机械通气的患者有20%30%存在撤机困难，VIDD是主要原因之一。,VIDD发病原因,机械通气模式：控制通气是引起VIDD最主要的因素。控制通气时呼吸完全由呼吸机提供,膈肌处于完全去负荷状态,易发生萎缩、受损,从而导致收缩力下降机械通气时间：机械通气早期即可引起膈肌功能障碍,并呈时间依赖性。动物模型研究显示控制通气12h即会出现膈肌收缩力下降，其程度随通气时间延长而加重。控制通气1d、3d使离体膈肌最大等长收缩力降低分别30和50。脑死亡器官捐献行机械通气的患者，1872h机械通气后造成膈肌肌纤维普遍萎缩，快肌和慢肌纤维横截面积分别降低57和53肺容积：肺容积过高是导致VIDD的一个重要因素。肺容积增加引起膈肌初长度缩短,导致跨膈压下降、膈肌收缩力下降,从而引起VIDD膈肌本身的特性：膈肌极易发生废用性萎缩。研究发现膈肌发生废用性萎缩的速度是其他骨骼肌的8倍其他因素：脓毒症、药物（glucocorticoid;NMBA）、休克、低氧血症等,7,VIDD发病机制,8,膈肌收缩能力下降膈肌萎缩氧化应激肌纤维重塑肌纤维结构的损伤各种因素并非独立,而是相互影响。例如:氧化应激可引起肌浆网的损伤,从而导致钙离子的释放,激活钙激酶及胱蛋白酶,引起蛋白及DNA的损伤。,诊断方法与治疗,双侧膈肌麻痹,单侧膈肌麻痹,膈肌功能障碍诊断-X线胸片,敏感性90%，特异性44%,膈肌超声高度敏感和特异，可准确鉴定膈肌功能障碍导致的呼吸困难,膈肌超声是ICU中最好的诊断和动态监测膈肌功能的措施,床旁超声,运动幅度,膈肌厚度,膈肌形态,机械通气时，如何拯救膈肌？,膈肌保护性机械通气（DiaphragmProtectiveVentilation）：由于VIDD是机械通气时膈肌去负荷或过度负荷造成的，而通过调节呼吸机参数可以改变膈肌的负荷在合适的程度（不太小和不太大），从而减少隔肌损伤并加快机械通气的撤离,14,吸气不足和过度都会导致膈肌结构和功能的损伤，导致呼吸机依赖性，影响预后。而吸气力大小又与呼吸机支持力度和镇静深度呈负相关。要达到一个合理的吸气努力，就要使用滴定式的镇静和呼吸机支持，以防止膈肌损伤。,但在临床应用中，这个合适的点在哪儿呢？,膈肌保护性机械通气,1、膈肌保护性通气加速恢复和改善预后2、首要方法是保持适当水平的膈肌自主呼吸，自主呼吸的优点：在改善患者神经肌肉功能，血流动力学，肺功能等方面有很多益处3、避免潜在的有害形式的患者-呼吸机不同步4、膈肌保护策略需要直接监测膈肌的活动，并调整通气参数以达到所需的水平。5、在机械通气后24至48小时内实施，因为大部分膈肌萎缩和损伤发生在插管后2-3天内。,16,短时间的控制机械通气就可以导致膈肌纤维萎缩，PSV方式缓解VIDD,膈肌保护通气机械通气模式选择：PSV,膈肌保护通气机械通气模式选择：NAVA,18,NAVA神经电活动辅助通气,1、改善同步性：呼吸机的触发、维持、转换与患者自身呼吸形式匹配及通气支持水平由患者本身呼吸中枢驱动决定。2、肺保护：患者本身呼吸驱动决定通气支持水平，避免通气不足和通气过度。3、独特的监测能力：监测Edi，判断呼吸中枢驱动、呼吸机参数设置的效果及镇静效果。4、提高病人舒适度：呼吸肌和呼吸机受同一个信号（Edi）驱动，通气支持水平与患者吸气需求相匹配，促进自主呼吸恢复。5、减少呼吸肌负荷、判断脱机：根据EAdi设置通气支持水平，减少呼吸功，并能指导临床脱机。,EDi,NAVA是通过监测膈肌电活动，感知患者的实际通气需要，并根据Edi的强度实时提供一定比例的通气支持,比例辅助性通气(PAV)：吸气时，呼吸机给患者提供吸气气道压成比例的辅助压力，而不控制其他呼吸参数（潮气量、吸/呼比等）气道压力释放通气（APRV）：患者在较高的CPAP水平上自主呼吸，气道压力间断、短暂的释放到另一较低的压力水平。适应性支持通气（ASV）呼气末正压（PEEP）的作用：较高的PEEP可减少与呼气制动相关的隔肌偏心收缩活动。必须在开始通气后的24至48小时内实施。,膈肌保护通气机械通气模式选择：其他通气模式,22,结论：NAVA相比PSV能明显提高患者机械通气人机一致性，相比PCV能明显减轻机体氧化应激，整体对VIDD影响较小,膈肌保护的药物干预,1、使用抗氧化剂预防VIDD是一个重要方向2、含有维生素E和维生素C的抗氧化剂补充物与对照组相比可显著缩短病人机械通气时间。3、抑制蛋白水解系统的活化也是一种靶向治疗的方法4、机械通气开始前给予亮肽素，可以阻止小鼠膈肌萎缩，预防膈肌自身收缩力下降,1、BettersJLeta1Troloxattenuatesmechanicalventilation-induceddiaphragmaticdysfunctionandproteolysisAmJRespirCritCareMed，2004，170：1179-11842、ShanelyRA，eta1Mechanicalventilation-induceddiaphragmaticattrophyisassociatedwithhcIxidativeinjuryandincreasedproteolyticactivityAmJRespirCritCareMed，2002，166：1369-13743、MaesK，eta1Leupeptininhibitsventilator-induceddiaphragmdysfunctioninratsAmJRespirCritCareMed，2007，175：11341138,1、eynoldsSC，eta1MitigationofVentilatorinducedDiaphragmAtrophybyTransvenousPhrenicNerveStimulationJAmJRespirCritCareMed，2017，195(3)：339348DOI：101164rccm201502_03630C2、ankowskiRT，eta1Intraoperativehemidiaphragmelectricalstimulationreducesoxidativestressandupregnlatesautophagyinsurgerypatientsundergoingmechanicalventilation：exploratorystudyJJTranslM