王军急性心肌梗死规范化治疗.ppt

急性心肌梗死规范化治疗,武汉亚洲心脏病医院王军,主要内容,卧床休息,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,30%,除颤监护阻滞剂,15%,GISSI-1溶栓,13%,3.9%,3.8%,1%,CCU之前时代,CCU时代,1986,2006,再灌注20年,2026,？,ASSENT-4APEX-MI直接PCI,未来20年,STEMI救治历史回顾,AMI致死致残率高，仍充满挑战,中国STEMI发病情况及防治现状,近10年城乡地区AMI死亡率呈上升趋势,-2014年中国心血管病报告,中国STEMI发病情况及防治现状,10年间（2001-2011）STEMI住院人数增加4倍,-ChinaPEACE研究,中国STEMI发病情况及防治现状,10年间（2001-2011）再灌注治疗策略变化趋势,未再灌注治疗,静脉溶栓治疗,直接PCI,-ChinaPEACE研究,中国STEMI发病情况及防治现状,10年间（2001-2011）STEMI住院病死率和主要并发症发生率无改善,-ChinaPEACE研究,主要原因不仅在于直接PCI、静脉溶栓治疗比例低，还在于基层医院AMI综合处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差,2015年中国STEMI指南,指南更新要点一,以首次医疗接触（FMC）为救治起点,2015年中国STEMI指南将2010年STEMI指南中的D-N和D-B更新为FMC-N和FMC-B,更新要点解读,1994-2001年间共纳入1791例行直接PCI的患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时内仍存在持续心肌缺血,时间就是心肌：总缺血时间延长30分钟，1年的死亡率增加7.5%,缩短总缺血时间极为重要！时间决定策略是前提治疗要围绕时间可行，措施可行，基层溶栓应是首选,更新要点解读,STEMI病理过程从症状发作时间开始，不是从院内开始，也不是从FMC开始！因此不仅要缩短发病至FMC的时间，也要缩短FMC至开通血管的时间！STEMI救治要缩短总缺血时间！STEMI救治原则：就地、就近、即刻、及时、有效STEMI治疗是机会性极强治疗，窗口治疗，一次性治疗，时间有决定性意义的抢救性治疗,诊治流程,急性胸痛呼叫120或自行就诊,急救人员到达现场或医院接诊部门10分钟内完成心电图检查,确诊STEMI,切发病小于12小时,PCI医院,直接PCI,非PCI医院,评估20min内可转至PCI医院,静脉溶栓,评估溶栓成功,3-24h转院行冠脉造影检查,尽早转运至PCI医院,挽救性PCI,是,否,是,否,指南更新要点二：静脉溶栓适应证,更新要点解读,如果不能在120min内开通血管，应该在30min内予以溶栓治疗！3h内溶栓效果等于直接PCI有条件可在救护车上开始溶栓强化了溶栓治疗地位和意义溶栓适用于中国广大地区,早期，时间是大片心肌！,更新要点解读,掌握溶栓适应症的同时，还需掌握溶栓的禁忌症,指南更新要点三,溶栓药物推荐优先选择特异性纤溶酶原激活剂,更新要点解读：特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低，溶栓效果优于尿激酶和链激酶。包括阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶、尿激酶原等,指南更新要点三,溶栓药物的选择与变更：在溶栓药物中去掉链激酶，加入重组人尿激酶原（rhPro-UK）,尿激酶原是尿激酶的前体，进入血液后并无活性，选择吸附在血栓表面后，经激肽酶作用被激活转变为尿激酶，进而发挥溶栓作用，具有明显的血栓位置特异性，增加再通率，降低出血率，属于特异性纤溶酶原激活剂,指南更新要点五,直接PCI适应症的选择,更新要点解读,STEMI合并心源性休克病死率高达80-90%，约50%在心源性休克开始的10h内死亡，80%在1周内死亡2013ACC/AHASTEMI指南中：STEMI合并心源性休克或严重心衰者行急诊PCI时不考虑发病时间（I，B）临床实践表明，STEMI发病超过12h，合并心源性休克时，PCI要慎重，临床实践不应完全照搬指南,指南更新要点四,直接PCI适应症的选择,指南更新要点五,溶栓后PCI,2015中国STEMI指南中指出：,更新要点解读,溶栓的时间优势,PCI开通血管的效果优势,溶栓+PCI：更优的早期再灌注治疗策略。两者结合，尽可能早行再灌注治疗，既缩短总缺血时间，又保证后续开通的效果,3-24小时,更新要点解读,2015中国STEMI指南中溶栓后PCI推荐等级远落后与国外相关STEMI指南，在我国应该结合实际情况，溶栓早期（3-24h内）完成CAG及血运重建,指南更新要点六,普通肝素抗凝治疗,更新要点解读,STEMI患者溶栓后，如未充分抗凝、抗栓治疗，会导致血小板和凝血系统的反应性激活，形成“继发性易损血液”，血液更粘，血栓顽固，不易疏通”若肝素应用剂量和疗程不充分，不但效果差，而且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高,误区：只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝,更新要点解读,溶栓前肝素化，血管开通率高溶栓后肝素化，血管再闭塞率低PCI时肝素化，血栓负荷轻，无复流发生少,肝素化是STEMI基本的、重要的、关键性治疗,发病12h内未血运重建者，应尽快抗凝,更新要点解读,无论溶栓还是PCI，即刻肝素化是救治STEMI第一步,肝素化是最简便、经济、有效、可靠、迅速的抗凝治疗,指南更新要点七,受体阻滞剂及低钾的认识,有效再灌注治疗，早期应用受体阻滞剂、纠正电解质紊乱，可显著减低STEI患者48h内室颤发生率,更新要点解读,STEMI早期死亡的主要原因是恶性心律失常，首发表现为室颤STEMI患者交感神经张力增加，早期使用受体阻滞剂可以明显降低室颤发生率，提高救治率若无禁忌尽早使用受体阻滞剂，越早越好！必要时静脉使用！然而，现阶段临床受体阻滞剂使用仍不达标,受体阻滞剂在理想患者中使用不足，仅为63.2%，在心源性休克高风险患者中使用率高达54.5%,该项研究结果来源于ChinaPEACE理想患者：没有任何心源性休克危险因素的患者高风险患者：基于COMMIT试验和指南，至少伴有一项心源性休克危险因素的患者，心源性休克危险因素包括年龄70岁，SBP(入院时)120mmHg，或HR(入院时)110次/分,ZhangHB,etal.AmHeartJ.2015;170(3):506-515.e1.,AMI低钾血症发生的机制,快速发生急性、恶性，相对/绝对低钾,更新要点解读,临床医生如仅注重心律失常本身及抗心律失常药物的应用，而忽视钾离子在心律失常发生和治疗中的重要作用，易导致治疗无效、原有心律失常加重或致心律失常发生血钾应维持在4.5mmol/l以上，同时静脉应用受体阻滞剂以提高室颤阈值，降低恶性心律失常发生,指南更新要点八,替格瑞洛的应用,WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.,两组均包含阿司匹林.*1年时的NNT.,PLATO研究：主要有效性终点（心血管死亡/心梗/卒中组成的复合终点）,随机后时间（月）,0,2,4,6,8,10,12,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,13,累积发生率(K-M%),11.7,氯吡格雷,9.8,替格瑞洛,ARR=0.6%RRR=12%P=0.045HR:0.88(95%CI,0.771.00),030天,4.8,5.4,氯吡格雷,替格瑞洛,ARR=1.9%RRR=16%NNT=54*P0.001HR:0.84(95%CI,0.770.92),012个月,PLATO研究证实心血管的获益优于氯吡咯雷,指南更新要点九,2010年STEMI指南中：STEMI直接PCI时，应用DES代替BMS是合理的（IIa，B）。DES的长期疗效和安全性尚需更多的临床试验证实，推荐DES有选择地应用在再狭窄危险性高、血栓负荷低的患者中2015年STEMI指南中：直接PCI时首选DES,药物洗脱支架（DES）的选择,更新要点解读,随着TYPHOON/PASSIOM/STRATEGR/MUTI-STRATEGY等大量临床试验的开展，逐步证实DES较BMS安全性好，MACE发生率低，晚期支架内血栓形成情况无显著差异DES现广泛应用于临床实践，包括STEMI直接PCI中,指南更新要点十,血管入路首选经桡动脉路径,2015年中国STEMI指南中特别指出，直接PCI患者优先选择桡动脉路径（Transradialapproach，TRA）（I，B）。重症患者可考虑经股动脉路径,更新要点解读,RIVAL/RIPLE-STEACS临床研究表明：TRA相较于股动脉路径可有效降低穿刺出血并发症，减少住院时间，提高患者术后生活质量。对于STEMI行PCI患者，TRA可有效降低患者近期/远期病死率冠脉操作微创化是未来介入领域发展的大趋势。TRA安全、紧急，能减轻患者痛苦，应在临床中推广应用,指南更新要点十一,血栓抽吸术的选择,2015年中国STEMI指南中，血栓负荷大时导管血栓抽吸（IIa，B）血栓抽吸作为机械性治疗手段在减少无复流和改善患者预后方面起到积极作用。然而，TASTE/INFUSE-AMI等研究显示血栓抽吸对死亡率无明显改善，不能缩小梗死面积。2014ESC大会上，将血栓抽吸推荐级别降低（IIb，A），支架PCI常规血栓抽吸没有获益,指南更新要点十二,IABP及远端血栓保护装置的选择,2015年中国STEMI指南中，不推荐常规应用IABP（III，A），若合并心源性休克，IABP有助于维持血液动力学，但对远期死亡率的作用尚存争议（IIb，B）不主张常规使用血管远端保护装置（III，C）,指南更新要点十三,去除LDL-C达标值,2015年中国STEMI指南指出：他汀类药物除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性。因此，所有无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平（I，A）,小结,学习临床指南，将指南与具体实践相结合，加强临床实践中对疾病的整体认识及处理，把握大原则的同时，注意细节，如STEMI患者一般处置中，注意体位、心电监护、除颤准备等中国指南与欧美指南比较，临床处置理念方面仍有不足和