妊娠合并甲状腺疾病的规范诊治.ppt

1,甲状腺功能异常合并妊娠规范诊治,安庆市中医医院内一科沈伟,2,神经克汀病,先天性甲状腺功能减退症,明显的母体低甲状腺素妊娠中期,新生儿甲状腺发育不全或不发育,粘液性水肿型克汀病,甲状腺疾病可导致不良的妊娠结局积极处理妊娠期甲状腺疾病，改善妊娠结局,妊娠期母体TH的变化,血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加胎盘型、型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加,正常妊娠期母体甲状腺功能生理变化,正常妊娠hCG增加（与TSH相似）母体血清T4升高负反馈导致TSH下降约20%孕早期孕妇出现TSH水平低于正常水平，这可能也是导致甲状腺激素（如FT4）浓度下降的原因,妊娠期甲状腺激素结合蛋白（TBG）增加肾脏对碘的清除率增加以及甲状腺激素的合成和转化增加TT4增加，FT4及FT3降低,美国甲状腺学会（ATA）2012年制定的妊娠期及产后甲状腺疾病诊断及治疗指南指出，整个妊娠期间妇女的TSH值比非孕时的TSH值（参考值为0.44.0mU/L）有所降低，其正常下限降低约0.10.2mU/L，正常上限降低约1.0mU/L。,在胎盘中，主要存在型和型脱碘酶。其中型脱碘酶占主导地位，其催化T4向T3，T3向二碘甲腺原氨酸（T2）转化。作用：由于型脱碘酶有抑制T4和T3活化的作用，可以避免胎儿在生长发育中暴露于过量的母体甲状腺激素下。型脱碘酶在绒毛膜和蜕膜中活性较高，催化T4向T3转化。型脱碘酶在妊娠早期比较重要，可以保证胎盘内充足的T3水平从而保证滋养层的发育和分化。,正常妊娠期胎儿甲状腺功能生理变化,甲状腺激素可促进神经干细胞分化和调节神经迁移基因的表达，对胎儿的生长发育尤其是脑发育至关重要。从受孕至孕20周，胎儿所需甲状腺激素主要由母体供应，以保证胎儿的脑发育等，因而母体自身甲状腺激素合成不足，甚至出现甲状腺功能减退或碘摄入量不足等，均会对胎儿的神经系统发育造成不可逆的损伤。,妊娠期甲减,血清TSH在诊断中的应用,妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50%正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限,诊断,妊娠期甲减临床甲减：TSH升高，TT4/FT4降低亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT4正常低T4血症：TSH正常，TT4/FT4降低,母体甲减对妊娠和胎儿的影响,母体甲减对妊娠和胎儿的影响,临床甲减：妊高症、自然流产、早产、围产期死亡、低体重儿发生的危险更大亚临床甲减：妊娠并发症的危险性是否升高结论不一最新的妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南已明确指出：妊娠期亚临床甲减，在合并妊娠早期TPOAb/TgAb抗体阳性的情况下能明显增加妊娠不良结局的发生。,13,胎儿正在发育的脑皮质中，所有的T3几乎都是通过其母体体内血液循环中的T4经脱碘作用转化而成的,TH从孕妇至胎儿主要转运路径,14,于孕16周前获取的25,216例血清样本(经过3次筛查),62名孕妇高水平TSH(98%),124名对照组孕妇正常水平TSH,对后代的检测(年龄在7-9岁)IQ,Language,Attention,Motorskills,etc.,NEJM1999;341;549,母体甲减对后代智力的影响-妊娠17周妇女回顾性甲状腺功能分析,母体甲减对后代智力的影响,韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商124名对照组孕妇的后代智商分值1071248名未治疗甲减孕妇的后代智商分值10014名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响；如果对妊娠合并甲减者给予L-T4治疗，儿童智力将不受影响,母体甲减对后代智力的影响,在妊娠12周时母体低T4血症（血清FT4低下,TSH正常（0.15-2.0mIU/L)），其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照,治疗,L-T4为首选替代治疗药物L-T4治疗目标和剂量调整妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50%妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T42.0g/kg/d依据妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量TSH2.5mIU/L作为补充L-T4的目标值,治疗,每2-4周测定TSH达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）TSH达标以后，每4-6周监测TSH、FT4和TT4摄入含离子多种维生素、钙剂和黄豆时，应于L-T4间隔4小时以上,孕期L-T4需要量增加的原因,孕激素血症-TGB水平增高，甲状腺激素结合容量增加，即血液中激素的游离部分减少胎盘水平T4脱碘不足，妊娠前3月T4通过胎盘对胎儿神经系统发育、儿童期智商（IQ）很重要,预防,对甲减的高危人群做妊娠前的筛查甲减的高危人群包括有甲状腺疾病个人史和家族史者有甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者既往发现TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者,妊娠不良结局取决于是否得到适当治疗,超敏TSH测定对早期发现L-T4需要量增加，尤其是妊娠前三个月至关重要经过治疗甲功正常的患者流产的发生率为4%,和普通人群的发生率没有差别即使到妊娠中期和后三个月能接受适当治疗,也能足月妊娠,防微杜渐：早期诊断，及时治疗,TSH是早期诊断最敏感参数简单而经济治疗方式预防临床甲减的发生预防甲减并发症，如不孕、不育、流产等有效改善甲减的各种危险因素，提高生活质量,妊娠期亚临床甲减,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南指出，妊娠期亚临床甲减，在合并妊娠早期TPOAb/TgAb抗体阳性的情况下能明显增加妊娠不良结局的发生，推荐亚临床甲减根据TSH水平和TPOAb是否阳性选择不同的治疗方案。,妊娠期亚临床甲减L-T4起始剂量,甲状腺自身抗体的临床意义,针对甲状腺细胞表面TSH受体的抗体,即促甲状腺素受体抗体（TRAb），临床意义：1）鉴别甲亢病因Graves病患者TRAb阳性率可达95%以上，而其他原因引起甲亢（如亚急性甲状腺炎）一般为阴性,因此，TRAb常用于Graves病与其他甲状腺疾病的鉴别。2)TRAb是决定Graves病患者能否停药的重要参考指标TRAb阳性表明机体处于免疫活跃状态，阴性表明机体处于免疫缓解状态。Graves病患者经过治疗甲功恢复正常后，如果TRAb也转为阴性，则停药后复发的可能性小；若药物治疗后TRAb仍持续阳性，则停药后复发的可能性较大。3）有助于预测新生儿甲亢TRAb能够通过胎盘，刺激胎儿甲状腺，引起新生儿一过性甲亢（发生率12%）。因此，对患有Graves病的孕妇检测TRAb，有助于预测新生儿甲亢，指导新生儿是否有必要采取积极筛查或治疗措施。,针对甲状腺细胞内容物的抗体,包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab)和甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab)，属于自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体，其水平升高表明甲状腺组织处于免疫性炎症活跃状态。临床意义：1）病因诊断：TPO-Ab和TG-Ab显著升高是诊断桥本氏甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）的主要依据。此外，还可用于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）与非AITD的鉴别诊断，例如，原发性甲减与继发性甲减的鉴别，前者TPO-Ab、TG-Ab均阳性，后者则呈阴性。需要指出的是，Graves病甲亢（即毒性弥漫性甲状腺肿）患者也可有TPO-Ab、TG-Ab升高，但程度轻度。2）预后判断：TPO-Ab、TG-Ab升高，提示患者将来发生甲状腺功能减退的风险增加。例如，孕妇TPO-Ab、TG-Ab持续阳性，预示发生产后甲状腺炎及婴幼儿甲减的风险较高。3）TG-Ab还可作为分化型甲状腺癌（TDC）的监测指标。正常情况下，分化型甲状腺癌患者TG-Ab水平会在根治术后逐渐降低，并在14年内转阴，如果TG-Ab水平再次升高，往往提示肿瘤复发。,妊娠与甲亢,病因,一过性甲状腺毒症(gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT)与hCG浓度增高有关，最常见妊娠Graves病与甲状腺自身免疫异常有关,妊娠一过性甲状腺毒症临床特点,常在妊娠前三个月发生是一种hCG相关性甲亢，hCG增高的水平与病情程度相关无自身免疫性甲状腺疾病史TRAb及TPOAb阴性甲状腺功能改变多为暂时性妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症,妊娠Graves病危害,母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎、先天畸形、新生儿死亡；足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍；新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2,诊断与鉴别诊断,疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率在100次/分确诊甲亢：血TSH0.3mIU/L，FT3或FT4升高鉴别甲亢原因：GTT：一过性，不需治疗妊娠Graves病：临床表现妊娠前5个月症状加重，后5个月症状减轻,妊娠期甲亢的治疗,抗甲状腺药物治疗首选手术治疗妊娠中期放射性131碘治疗禁忌,妊娠期ATD的比较,丙硫氧嘧啶甲巯咪唑胎儿/母体药物浓度比0.27-0.350.72-1.0胎盘通过率低较高先天畸形发生率3%2.7%胚胎发育不良先天性皮肤缺损气管-食管瘘面部畸形等药物选择优先第二线药物,妊娠期ATD的应用,最大剂量PTU50-100mg，q8h或MMI20mg/天治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半多数患者在3-8周甲功恢复正常当患者依赖最小剂量的ATD（PTU50mg/天或MMI5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发如果复发可以再次用ATD治疗,治疗目标,尽小ATD剂量尽快控制症状尽早甲功正常，血清FT4在正常值的上1/3范围TSH水平不能作为甲亢治疗监测指标保证母亲和胎儿无并发症发生,ATD与其他药物的联合使用,不建议ATD与LT4联合使用合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加受体阻断剂慎用普奈洛尔与自发性流产有关，可引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓低血压、等并发症,38,丙硫氧嘧啶甲巯咪唑乳汁/母体摄入量比0.025%0.1-1.17%乳汁透过率低较高药物选择优先第二线药物,ATD与哺乳,哺乳期使用PTU150mg/天或MMI10mg/天对婴儿脑发育没有明显影响，应当监测婴儿的甲状腺功能哺乳完毕后服ATD，间隔3-4小时再行下一次哺乳,甲亢患者妊娠的时机,甲亢患者TSH达到