重度哮喘诊治和机械通气.ppt

,重症哮喘治疗和机械通气,ZhejiangUniversity,SecondHospitalofZhejiangUniversity,沈华浩浙江大学医学院附属二院呼吸内科浙江大学呼吸疾病研究所,重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10，病死率高达9-38，是临床医师面临的一个难题相关术语哮喘持续状态Statusasthmaticus潜在致死性哮喘Potentiallyfatalasthma难治性急性重症哮喘Severeacuteintractableasthma突发致死性哮喘Suddenonsetfatalasthma突发窒息性哮喘Suddenasphyxicasthma,概况,支气管哮喘急性发作时病情严重程度的分级,呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字呼吸频率30次/分，心率120次/分,有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮；常有“肺性奇脉（pulsparadoxuspulmonale)”常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF120次/分者不宜再使用静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐最好作心电监护,应用2受体激动剂的注意事项,负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴注意事项：老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害,氨茶碱,作用机理:1、多环节抗炎2、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿3、增强2激动剂对气道平滑肌的松弛作用4、稳定溶酶体膜5、抗过敏等使用原则:1、早期2、足量3、静脉给药4、短程制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选,糖皮质激素,原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人激素量不可过大有下列情况之一者，所需激素量较大：（1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者（2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者,使用糖皮质激素的注意事项,P0.01(与治疗前相比),FEV1改善率(),*,*,*,*,*,*,*,*,*,Haskelletal,1983,显然大剂量(125mg，每6小时一次)更适用于严重哮喘发作,甲泼尼龙促进呼吸道通畅，提高通气能力,25例哮喘持续状态病人随机分组，分别使用下列剂量的甲强龙静注(每6小时一次，连用3天）15mg-40mg-125mg125mg组第一天治疗结束时，FEV1就有显著改善40mg组在第二天治疗中，FEV1有显著改善15mg组在第三天治疗结束，FEV1有显著改善,达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度起效迅速，1小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响快速缓解支气管痉挛，提高通气能力显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用,甲强龙治疗重度哮喘发作的优点,纠正酸碱平衡控制感染,重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗生素的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,重度哮喘发作的治疗,(二)非常规治疗方法,使用方法：盐酸肾上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日12次异丙肾上腺素12mg加入500ml液体静滴。注意事项：滴速1530滴/min,密切观察心率、心律与血压严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用以上两药不宜同时应用忌与碱性药物配伍适应证：年龄50岁，无心血管疾病的患者。,肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注,作用机理：与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应镇静作用等使用方法：25%MgSO45ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射25%MgSO410ml加入葡萄糖液250500ml内静脉滴注，每分钟3040滴注意事项：静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低可能加重病人的嗜睡,硫酸镁静脉滴注,为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不宜燃烧使用方法：以1.5%-2%浓度与氧气一起吸入作用机理：松弛呼吸肌和支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全,异氟醚吸入,作用机理：氦气具低密度的特性能使哮喘时气道狭窄和分泌物滁留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少氦气能增加二氧化碳的弥散和排出氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换使用方法：通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为12L/min，根据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在25%-40%之间。,吸入氦(He)-氧(O2)混合气体,5、抗IgE抗体,SummaryofPhaseIIIAsthmaStudies,aSeverepersistentasthmaaccordingtoGINA2019classification;b28-weekcorestudyand24-weekextensionICS=inhaledcorticosteroids,1.Humbertetal.Allergy2019;2.Ayresetal.Allergy2019;3.Vignolaetal.Allergy2019;4.Busseetal.JACI2019;5.Lanieretal.AAAI2019;6.Solretal.ERJ2019;7.Buhletal.ERJ2019;8.Holgateetal.ClinExpAllergy2019,AsthmaExacerbationRatesAcrossStudies,1.Humbertetal.Allergy2019;2.Ayresetal.Allergy2019;3.Vignolaetal.Allergy2019;4.Busseetal.JACI2019;5.Lanieretal.AAAI2019;6.Solretal.ERJ2019;7.Buhletal.ERJ2019;8.Holgateetal.ClinExpAllergy2019,6、抗TNF-a,JohnstonSLetal.,NEJM2019;354:1589-1600,ChangeinFEV1frombaseline(L),Day,0.63,0.60,0.54,0.51,0.50,0.34,Telithromycin,Placebo,P=0.001,RoleforAntibioticTreatment?,危重症哮喘的治疗,哮喘急性发作的严重度判断,Figure2-4.Lungtakenatautopsyfromapatientwhodiedofasthma.Notethatthelungisstillexpandedbecauseofthepresenceoftrappedair.Extensivepluggingofairwaysbymucusisevidentthroughoutthespecimen.(CourtesyofWebbWaringInstitute,Denver,CO.),Takingyourbreathaway.Left:Anormallungisclear.Right:themoleculeIL-13maytriggermucusproductionandairwaytightening,asshowninapatientwhodiedofanasthmaattack.CREDITS:(LEFT)WARNOCKETAL.,PRACTICALPATHOLOGYOFCHESTDISEASE,2019;(RIGHT)MARTHAWARNOCK,MechanicalVentilation,无创机械通气（NIMV）NIMV在急性呼吸衰竭中的应用渐趋增多，若能正确应用，能够减少插管机械通气的需要。但应用病例有限，目前尚不推荐普遍应用于急性哮喘。有人认为，NIMV应用不当延误及时插管也可能增加病死率。强调在使用NIMV的同时，应做好插管通气的各种准备，以应付意外。,非侵入性正压通气(NIPPV)由于气管插管具有一定的并发症，且气道阻力可明显增加，重症哮喘者应尽早应用鼻或口(鼻)面罩机械通气。最理想的是先使用简易呼吸囊随患者的呼吸进行较高氧浓度的人工辅助呼吸，待患者适应，酸中毒缓解后再行呼吸机的辅助通气，则更为安全。现提倡CPAP联合压力支持通气（PSV）。其方法为：起始CPAP水平为0，PSV为10cmH2O。患者逐渐适应后，调节CPAP为5cmH2O，以后PSV逐步增加以达到最大呼气潮气量（VT）7ml/kg，呼吸频率25次/分。,问题在于：1.在危重哮喘，紧扣面罩，患者常觉憋气更严重而不能耐受；2.由于患者呼吸频率快、焦虑烦躁，人机协调不好；3.胃肠胀气时增加胃内容物吸入的危险性；4.张口呼吸时，易出现气道分泌物干燥。另外，面罩不利于分泌物清除；5.不利于气道给药。下列情况不宜进行NIPPV：1.收缩血压90mmHg或应用升压药物；2.心电图显示心肌缺血或严重心律失常；3.昏迷、抽搐或需建立人工气道以清除分泌物；危及生命的低氧血症。,气管插管进行机械通气目前多主张低通气、低频率、可允许性高碳酸血症（PHC）的通气方式。虽然各类文献中并未阐明最高安全的PaCO2及最低安全的pH安全范围，但许多报告指出，PaCO280100mmHg及pH值为7.15要比由于过高的通气压力所造成的肺损伤更为安全。也有学者认为，PHC时主要注意的应当是pH值，而并非PaCO2的水平。呼吸器参数起始设置为：潮气量810ml/kg，频率1015次/分，每分钟通气量115ml/kg（810L），呼气末正压（PEEP）=0cmH2O，吸呼比1:3。通过调整吸气流速，或采用auto-flow方式，在保持较合适的每分钟通气量的前提下，尽可能保持吸气末平台30cmH2O。,有创机械通气适应证：应该尽量避免作出插管通气的决定。气管插管可加重气道痉挛，正压通气会显著增加气压伤和循环衰竭的危险。发生呼吸性酸中毒即行气管插管的传统主张现已摒弃。另一方面，确有插管需要时，应当机立断，避免延误治疗时机。绝对指征:发生心脏或呼吸骤停，严重低氧血症和精神状态急剧恶化为插管通气的绝对指征。相对指征:经积极治疗仍持续恶化者为相对指征。,有创机械通气不应只根据血气分析作出插管通气的决定:1、因为伴有高碳酸血症不施行机械通气也可能得到缓解。2、反过来，不论是否有高碳酸血症，部分高度衰竭的哮喘患者仍需施行机械通气。在应用呼吸机治疗重症哮喘时，以医生守候床边认真观察的意义最为重要。因为，几乎所有重症哮喘患者应用呼吸机后，经常需要根据具体情况及时调整呼吸机的参数。,结果,林荣海，等,结果I、II两组存活率比较,林荣海，等,结果I、II两组机械通气时间和住院时间比较,林荣海，等,重度哮喘发作的治疗,(三)并发症的治疗,诊断：重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者头颈部出现皮下气肿坐位或左侧卧位胸骨左缘第36肋间出现Hamman氏征者治疗：自发性气胸纵隔气肿迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样”效应,气胸和纵隔气肿,痰栓形成机理：气道慢性炎症：哮喘时迷走神经功能亢进，杯状细胞增多，气道内分泌物增多；哮喘反复发作，纤毛粘液毯传输功能受损，痰液难以咳出哮喘重度发作时，脱水使痰液粘稠气道阻塞易继发细菌感染,粘液痰栓阻塞气道,诊断：重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。治疗：纠正脱水，稀释痰液拍打背部尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量静脉应用有效的抗生素控制气道感染已建立人工气道的病人应作好气道的湿化行支气管肺泡灌洗术（BAL）,粘液痰栓阻塞气道,这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。,常见原因：治疗不及时糖皮质激素用量不足气道感染未控制脱水和粘液痰栓阻塞气道呼吸中枢受抑制（缺氧、CO2滁留、镇静剂、麻醉剂、硫酸镁和抗过敏药等)未给予氧疗或吸氧浓度过高并发张力性气胸、急性肺水肿、广泛肺不张、或呼吸肌衰竭等,急性呼吸衰竭,机械通气的目的：纠正缺氧和二氧化碳滁留避免呼吸肌衰竭减低耗氧量清除气道分泌物维持生命，为病因治疗赢得时间,急性呼吸衰竭,鼻罩或口鼻面罩建立人工气道，包括经鼻气管插管，经口气管插管或气管切开等,连接人机的方式,脱管喉损伤碱中毒消化道出血血压下降气道出血气管食管瘘气压伤肺部感染,机械通气的并发