颈部疾病.ppt

普外科教学备课笔记,安徽医科大学外科教研室DEPT.OFSURGERYANHUIMEDICALUNIVERS刘弋,颈部疾病,本章所需掌握内容:,颈部肿块的检查方法*颈部肿块的诊断*甲状腺结节的诊断*甲状腺结节的处理原则*甲状腺功能亢进的检查方法*甲状腺功能亢进的外科的手术指针.术前准备.手术要点*甲状腺功能亢进的术后并发症*甲状腺癌的病理*甲状腺癌的诊断*甲状腺癌的治疗*甲状腺癌的预后*,甲状腺解剖生理概要,左右两叶：可形成胸骨后甲状腺甲状腺两层被膜：内层：甲状腺固有被膜；外层：甲状腺外科被膜；两层之间有甲状腺血管、淋巴管和神经、甲状旁腺鉴别肿块是否与甲状腺有关：吞咽活动甲状腺动脉血供：甲状腺上动脉（颈外动脉分支）甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）甲状腺静脉血供：甲状腺上静脉颈内静脉甲状腺中静脉颈内静脉甲状腺下静脉无名静脉,甲状腺解剖生理概要,甲状腺的神经喉返神经：来自迷走神经，行走在气管、食管沟内，在甲状腺下动脉的分支间穿过喉上神经：来自迷走神经，分成内支、外支内支（感觉支）：喉粘膜外支（运动支）：支配环甲肌，使声带紧张甲状腺功能：合成、贮存和分泌甲状腺T4(四碘甲状腺原氨酸）：90%T3（三碘甲状腺原氨酸）：10%,甲状腺疾病的分类：,1.单纯性甲状腺肿：（1）弥漫性（2）结节性2.甲亢：（1）原发性（弥漫性）（2）继发性（结节性)（3）高功能腺瘤3.甲状腺炎症：（1）急性（化脓性）（2）亚急性（非化脓性）（3）慢性（淋巴细胞性、纤维性）4.甲状腺肿瘤：（1）良性（腺瘤）（2）恶性（癌、肉瘤）,单纯性甲状腺肿simplegoiter,一.病因及发病机理：,1.缺碘：甲状腺激素的原料缺乏；2.生理需要量增加：青春发育期；妊娠；绝经期；3.甲状腺激素合成和分泌任一环节障碍：药物；食物；先天性甲状腺素合成酶缺乏。,二.临床表现：分成三个阶段：早期甲状腺弥漫性肿大出现甲状腺结节合并症,1.一般无全身症状，BMR正常;2.甲状腺肿大：早期弥漫性肿大结节性肿大（单侧或多侧；单个或多个结节）;甲状腺囊内出血时结节可以突然增大;3.压迫症状：压迫气管：呼吸困难；气管软化；气管塌陷；窒息压迫神经：压迫喉返神经出现声音嘶哑压迫食管：吞咽困难压迫颈部大血管：颈部血管回流障碍面部青紫、肿胀、颈胸部表面静脉曲张胸骨后甲状腺肿突向胸骨后压迫食管、气管,三.并发症：结节性甲状腺肿恶变；继发甲亢,四、单纯性甲状腺肿诊断,甲状腺肿块：结节、单侧或双侧家族发病、缺碘地区：131I显像检查：Bus/CT:颈部X线：甲状腺钙化、气管受压、移位,五.治疗原则,1.第一阶段：不一定治疗，含碘食物，适应于青春发育期；妊娠期生理性甲状腺肿。2.第二阶段：软化结节，可给予小剂量甲状腺素（30-60mgbid,3-6m)。3.第三阶段：手术治疗，甲状腺大部切除术。,六.手术指征：,A、压迫气管、压迫神经、压迫食管而引起症状；B、胸骨后甲状腺肿；C、巨大甲状腺肿影响生活和工作；D、结节性甲状腺肿继发甲亢；E、结节性甲状腺肿疑有恶变者。,甲状腺机能亢进的外科治疗hyperthyroidism,一.甲亢的分类、发病机制及临床特征：,各种原因导致正常甲状腺分泌反馈机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征原发性继发性高功能性腺瘤,1原发性甲亢：,在甲状腺肿大的同时，出现机能亢进，2040岁多发；弥漫性、对称性肿大，常伴有突眼，又称“突眼性甲亢”；自身免疫性疾病：血中有两种刺激甲状腺的自身抗体：长效甲状腺球蛋白（LATS）；和甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI），都能抑制TSH，于TSH受体结合，加强分泌T3T4。,2.继发性甲亢：,在结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢，年龄在40岁以上；腺体呈结节状，两侧不对称；无突眼；易发生心肌损害；血中LATS不高，可能是结节本身自主分泌紊乱所至，产生大量T3、T4。,3.高功能性腺瘤：,腺体内单个自主性高功能结节;结节周围的腺体呈萎缩性改变；无突眼，除BMR高以外无特殊；病因为结节自主分泌紊乱所至。,二甲亢的诊断,临床表现：全身高代谢症状：急躁、失眠、多汗、食欲亢进而消瘦、脉快、脉压增大、内分泌紊乱，脉率增快和脉压最重要，是判断病情程度和治疗效果的重要指标。,2.甲亢体征：,甲状腺弥漫性肿大；甲亢眼症：Graefes征：上睑挛缩Stellwages征：突眼少瞬突眼Moebius征：眼球聚合Joffray征：额纹消失,3.特殊检查:(1)BMR升高：应在完全安静、空腹时进行，正常10。2030为轻度甲亢；3060中度甲亢；60以上为重度甲亢。计算公式：BMR（脉率脉压）111。,(2)131I测定：正常甲状腺在24h以内摄取碘为人体总量的3040；如果在2小时25；或在24小时.50，且131I高峰提前（6小时吸碘率大于24小时吸碘率，即50），表示有甲亢。,(3)血清T3和T4含量的测定：甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。,三、外科治疗,常用而有效的方法,9095痊愈；45复发；缺点有一定的并发症；手术死亡率低于1。,甲亢手术指征：继发性甲亢，高功能性腺瘤；中度以上原发性甲亢；压迫症状；胸骨后甲状腺肿；药物及131I治疗失败的。,甲亢手术禁忌症：青少年；轻度；老年人或有严重器质性病变(甲亢心除外)。,术前准备：,1.一般准备：（1）病人思想工作;（2）镇静剂;（3）心率快者用心得安;心衰者用洋地黄。2.术前检查：除全面的体格检查和必要的化验检查外，应包括：（1）颈部透视或摄片;（2）详细检查心脏;（3）喉镜检查；（4）测定基础代谢率；（5）钙、磷测定。3.药物准备：（1）单纯用I剂；（2）抗甲状腺药物十I剂；（3）普萘洛尔：单用或普萘洛尔十I剂。,术前准备注意的问题,甲亢症状控制得到手术条件：情绪稳定、睡眠良好，体重增加，P90次/分以下，基础代谢率+20%碘剂：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，抑制甲状腺素释放，但不抑制其合成，停药后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，加重甲症状，不手术者，不能服用碘剂,甲状腺手术及注意事项,麻醉：颈丛；气管内插管全麻显露腺体：避免损伤喉上神经和喉返神经切除腺体：8090%，保护后被膜，避免损伤甲状旁腺止血：创口放置引流术后：监护生命体征防止甲亢危象发生继续服用碘剂,甲状腺次全切除术,术中和术后并发症,呼吸困难及窒息：（1）原因：切口内出血压迫；喉头水肿；气管塌陷。（2）预防：术毕床边放气管切开包；气管有软化者，行气管切开，或将两侧腺体残面部分缝在两侧胸锁乳突肌上。（3）治疗：迅速敞开切口清除血肿彻底止血；必要时气管切开。,2.喉上神经损伤：,损伤外支环甲肌瘫痪声带松驰音调降低损伤内支喉部粘膜感觉丧失误咽；如切断、结扎上动、静脉时误伤；理疗可恢复。,3.喉返神经损伤：,（1）原因：手术操作直接损伤，立即出现症状；血肿压迫或疤痕组织牵拉：暂时性、36小时恢复。（2）表现：喉返神经前支声带内收肌后支声带外收肌，一组受损引起声嘶；双组受损可引起声带麻痹、失声、呼吸困难.(3)治疗：暂时性：理疗双组受损呼吸困难：需作气管切开。,（1）原因：甲状旁腺误切，或受挫伤、供血不足，（2）症状在23日出现，针刺感、麻木感、持续性痉挛，甚至喉和膈肌的痉挛，（3）Chroster征（）耳前叩击面神经，颜面肌肉发生抽搐痉挛；Trousseau征（压迫上臂神经，手抽搐），血钙下降2mmol/L以下；血磷可上升至6mg以上。（4）预防在于不要误切：结扎甲状腺下动脉应在其主干，保持血供。（5）治疗：适当限制影响钙吸收食品、镇静剂；给予钙剂，也可加用VitD35万u10万u；DT10.（二氢速固醇）；罗钙全；甲状旁腺自体或异体移植,4.手足抽搐：,（1）原因：术前准备不足；因甲亢致肾上腺皮质功能减退所至。（2）表现：术后1232小时高热，脉快，烦躁、谵妄，甚至昏迷。（3）治疗：碘剂：口服卢戈氏碘35ml；10碘化钠510ml；激素；镇静剂；降温、冬眠；大量葡萄糖；心衰者毛地黄制剂,心率快者心得；抗甲状腺药物。（4）预防：BMR降致正常范围方可手术,5.甲状腺危象：,(1)原因：切除腺体过多或残留的腺体血供不足。(2)处理：甲状腺干制剂或甲状腺激素。,6.甲状腺功能减退：,(1)原因:峡部或锥体叶未切；切除量不够；甲状腺下动脉未结扎。(2)处理：以非手术治疗为主。,7.术后复发：45,甲状腺炎thyroiditis,甲状腺炎的分类,分成三种:急性（化脓性）、亚急性（非化脓性）、慢性。临床上以亚急性和慢性淋巴细胞甲状腺炎常见。,亚急性甲状腺炎,又称DeQuervain甲状腺炎(thyroiditis)或巨细胞性甲状腺炎1.病因和病理：病毒感染可能使部分甲状腺滤泡破坏和上皮脱落、胶体外溢引起甲状腺异物反应和多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润，并在病变滤泡周围出现巨细胞性肉芽肿是其特征,2.诊断,1.常继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎症与病毒感染有关。2.多见于3050岁妇女。3.甲状腺炎症表现：甲状腺肿大，较硬，有压痛；疼痛可波及两侧耳根、枕部，吞咽时明显。4.BMR升高、ESR增快、血清蛋白结合碘增高，但放射性碘的摄取量降低，即“分离现象”。,3.治疗,抗生素无效；肾上腺皮质激素治疗有效，强的松5mgTidBid，12月，同时用甲状腺干制剂。停药后复发则加放射治疗,二.慢性淋巴细胞性甲状腺炎,又称桥本氏(Hashimoto)甲状腺肿1.病因与病理：是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。由于自身抗体的损害，病变甲状腺组织被大量淋巴细胞、浆细胞和纤维化所取代。血清中可检出多种抗体：抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体等组织学：甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心。,2.表现:,甲状腺逐渐弥漫性增大、对称、表面光滑、质硬；较大腺肿可有压迫症状：少数人出现轻度呼吸困难或吞咽困难；50有甲减，部分有一过性甲亢症状。,3.诊断：,甲状腺肿大BMR降低，但131I摄取率正常或偏低T3、T4正常或降低。穿刺活检多种抗甲状腺抗体阳性,4.治疗,甲状腺干制剂试验性治疗有效：150mg200mg。一般不宜手术。如因气管压迫需要手术时，术中应行冰冻切片；是本病时，应保留较多的甲状腺组织，以免导致甲减。,甲状腺腺瘤thyroidadenoma,是最常见的甲状腺良性肿瘤。,1.滤泡状腺瘤：较常见。2.乳头状囊腺瘤：多单发，有完整的包膜。,一、病理：,1.多发生于40岁以下妇女。2.颈部圆型或椭圆型结节（或肿块），单发、光滑、有压痛，随吞咽上下活动。3.乳头状囊腺瘤合并囊内出血时，肿瘤体积可以在短期内增大，局部出现胀痛。4.BUS,二、临床表现及诊断：,1.甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流行区。2.甲状腺腺瘤经过多年仍保持单发、而结节性甲状腺肿结节经过一段时间后，多演变为多个结节。3.病理上：腺瘤有完整的包膜，周围组织正常，分界明显；而结节性甲状腺肿没有包膜，与周围甲状腺组织分界不清。,三、与结节性甲状腺肿单发结节鉴别：,四.治疗:因20甲亢；10恶变，原则手术。1.腺瘤摘除术：小的肿瘤2.患侧甲状腺次全切除（包括腺瘤在内）3.切除标本行快速冰冻切片检查,甲状腺癌Thyroidcarcinoma,一.临床表现的共性：,1、质硬、高低不平的甲状腺肿块，吞咽时上下移动度减低。2、压迫、侵犯症状：（1）压迫喉返神经声嘶；（2）压迫颈交感神经节Horner氏综合征：同侧瞳孔缩小；上眼睑下垂；眼球内陷；同侧面部无流汗。（3）压迫气管、食管呼吸困难、吞咽困难。（4）侵及颈从浅支耳、枕、肩疼痛。3、转移表现：近处淋巴结、远处多见扁骨、和肺。,二四种甲状腺癌的临床特点和治疗原则,乳头状腺癌,1.占成人60和儿童的全部，多见年轻女性。2.生长缓慢，恶性度低，转移多在颈部淋巴结。3.治疗原则：没有颈淋巴结转移、可将患侧全部连同峡部全切、对侧次全，不加淋巴结清扫。若有淋巴结转移，行患侧淋巴结清扫；若两叶受累应行全切术。,滤泡状腺癌,1.占20，多见中年人。2.中度恶性，发展较迅速，血行和淋巴转移同时进行，主要是肺和骨的转移。3.治疗原则：早期手术原则同乳头状腺癌；中、晚期行甲状腺全切除，对侧腺体留的越少越好；再试用放射碘治疗，不作淋巴结的清扫。,未分化癌,1.占15，见老年人。2.高度恶性，转移发生早，或侵及喉返神经、气管、食管，转移肺、骨等处。3.治疗原则：不用手术，外放射治疗。,髓样癌发生于滤泡旁细胞（C细胞）,1.恶性度中等，较早出现淋巴结转移，往往原发灶尚未发现时即有，可血行至肺、骨。2.产生5HT和降钙素二种生物特性，产生类癌综合征、小便5HAA（五羟吲哚乙酸）和低血钙症状。3.治疗原则：手术切除淋巴结清扫。,甲状腺结节的诊断及处理原则,甲状腺结节可以由结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、或甲状腺癌等所引起，判断肿块是良恶性，选择手术方法是重要的。,一诊断,（一）病史1.儿童期甲状腺结节50是恶性；2.男性，特别是年老人的单发结节也多为恶性；3.过去甲状腺正常，突然发现结节，且短期内瘤体增长迅速，恶性可能性大。,(二）体检:,1.多个结节多为良性病变，单个孤立结节虑为甲状腺腺瘤或癌。2.腺瘤表面平滑、质软，吞咽的移动度大；腺癌表面不平、质