心脏性猝死的预防.ppt

心脏性猝死的预防,国家心血管病中心阜外心血管病医院心律失常中心张澍,心脏性猝死:突然发生的因心脏原因的死亡快:症状发生后1小时内自然的出乎意料,心脏性猝死,SCD的发病情况西方国家：84-200/10万/年幸存者1-15%室性心律失常的地位50-80%SCD由于室性心律失常有效治疗室性心律失常可减少SCD发生率防治方法的有限性至今没有防治SCD的“好”方法,国外研究现状,药物导管消融ICD其它,猝死的直接机制,恶性室性心律失常(MVA)心律失常特征频率快伴血流动力学不稳定频率加快很快兑变为室颤的室颤发作立即演变为心脏性猝死合并器质性心脏病心肌缺血、心功能不全,正常人群,疾病人群,高危人群,心脏骤停,猝死,一级预防,二级预防,如何救治85%患者?,一级预防,二级预防,防治技术AAD,70年代始经验性应用AAD减少室性早搏CAST、SWORD试验增加死亡率III类AAD对死亡率呈中性影响,减少室性心动过速室颤发作预防心脏性猝死(exceptforBB)毒副作用,？,有效性-相对有限性-绝对,ICD的有用性与有限性,ICD是目前最为有效预防SCD的方法有限性和不足不是根治性痛苦性治疗，病人心理负担重价格昂贵需定期更换对部分室性心律失常无效/不如其它方法有效,RFCA,RFCA消除室性心律失常预防猝死,消除引发室颤的室早直接消除室速的折返路径(缺血性心脏病)改良心室肌电生理特性(心肌病、离子病)去神经化(?),心脏性猝死全球性的挑战,0.10.2%/year300,000350,000/year,0.0360.128%/year,0.042%/year544,000/year,0.5million1.3billion,SCD发生率41.9/10万,以13亿人口推算,SCDIncidence,India:0.18%byestimatingvs0.1-0.2%/YinUSA,USA,SCD的病因分类,inChina,inKorea,Howto,54万,Prediction寻找?,Prevention救治,Howto,54万,Prediction,Prevention,有限,艰难,SCD的危险因素,曾有SCD发作者50%曾有VT发作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病15%,心肌增厚19%长Q-T综合征60%心肌缺血情况下室性早搏6-25%扩张性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室发育不全29%不明原因晕厥,危险因素,心脏疾病心肌缺血、心肌病心电不稳定性室性心律失常、晚电位、TWA心功能下降LVEF降低、充血性心衰,心脏猝死发病率及事件总数,成人总发病率,Source:MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,冠心病,心梗后-短阵室速心梗后-EF低下不明原因晕厥血运重建后AMI后1周内室速,几种特殊疾病,LQT、Brugada出现室速或心脏骤停ClassI家族猝死?EPTest?药物试验?无器质性心脏病持续室速无器质性心脏病证据其它治疗的效果,LVEF30%,无论什么基础心脏病，EF值越低死亡率越高只要EF30%都要植入ICD？,现有的研究表明低EF值只是与死亡相关的因素之一对界定EF值需要作进一步敏感性和特异性评价并不赞成对EF30%的病人都植入ICD,成人总发病率,Source:MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,二级预防,一级预防,基础心脏疾病冠心病、心肌病、离子通道病.心电不稳定性室性心律失常、晚电位、TWA.心功能下降LVEF降低、充血性心力衰竭部分完全无先兆.,SCDRiskPrediction,IncidenceofSCD,5-10%,10-15%,20%,30%,33%,KnownDisease;Lowpowerornon-specificmarkers,Firstclinicalevent,AcuteMI,UnstableAP,Hemod-ynamicriskmarkers,Arrhythmiariskmarkers,Atleast50%ofallSCDsduetoCHDoccurasafirstclinicaleventoramongsubgroupsofpatientsthoughttobeatrelativelylowriskforSCD.,Source:MyerburgRJ.JCE.2001;12:369-81.,1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,心力衰竭,其他,猝死,(N=103),NYHAII,26%,15%,59%,心力衰竭,其他,猝死,(N=103),NYHAIII,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N=27),NYHAIV,心衰死亡类型,Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCD,心脏性猝死预防TrialsICD-预防有效性,CASHCIDSAVID,与心脏骤停有关的试验,二级预防,心脏性猝死一级预防,与心梗后高危患者有关的试验,与心衰高危患者有关的试验,MUSTTMADIT-IIMADITSCD-HeFTCOMPANION,心脏骤停,心梗后,晕厥,持续室速,心衰,成人总发病率,Source:MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,二级预防,一级预防,心脏性猝死的干预策略,社区家庭教育与培训全民CPR科学研究工作,抗心律失常药物（AAD）埋藏式心律转复除颤器（ICD）射频消融（RFCA）,a,b,c,d,美国CPR+AED+911中国120CPRDefibrillation?,CPRtraininginmorecitiesandcitizens67unitsofAEDhasbeeninstalledinBeijingCapitalInternationalAirportNotasqualificationandlegislation,Somedatashowed-AEDincreasesurvivalafterSCA,WhiteRD.AnnEmerMed.96;28:480-485.CobbLA.Circ.92;85:I98-102.SmithSC.Circ.97;13:1321-1324.ValenzuelaTD.NEnglJMed.2000;343:1206-1209.,ICDdatainChina(1/million),ICD-适应证(2008),I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,无论血流动力学是否稳定(B)冠心病,LVEF35%，心梗后40天,心功能II-III冠心病,LVEF30%，心梗后40天,心功能I扩张性心肌病,心功能II-III,LVEF35%非持续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、LVEF40%,电生理检查诱发出持续性VT/VF(B),AAD,联合治疗,RFCA,ICD-only,SCD,消融致VF的PVCs改良心肌特性消除折返径路去神经,SCD防治技术RFCA,机理,适应证,特发性VT器质性心脏病VT-分支ICD术后VT不能接受ICD治疗者,RFCA-有益的尝试-有效的补充-替代ICD后AAD-可靠的治疗?,Reimbursement,ICD花费与其他治疗相比,CatheterAblationofVTinFuwaiHospital,BeijingChina(1995-2009),1995,1998,2001,2004,2007,Year,TotalVT:1180cases,2009,278,建立以降低死亡率为目的治疗模式,建议及呼吁,建议及呼吁,有过一次心脏骤停者有过一次持续室速不稳定冠脉病变心梗后有频发室性心律失常者心肌病进展中尤其合并心衰者左室动能严重