室性心律失常和心脏性猝死无创性检查的评价.ppt

室性心律失常和心脏性猝死无创性检查的评价,解放军总医院王玉堂,SCD的发病率及病因,全球：9,000,000/年；平均生还率小于1西欧：300,000/年；平均生还率2-3%美国：250,000-350,000/年中国：1,500,000/年,VT62%,AdaptedfromBaysdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159,恶性室性心律失常理想的评估方法,能够识别大多数可能发生VT/VF的患者能够除外那些不会发生VT/VF的患者无创，简便易行,目前的主要评价方法,左心室射血分数-LVEF,对心梗后SCD的预测最可靠也适用非缺血心肌病：SCD-HeFT,DEFINITE多数研究以小于LVEF35-40%作为标准常用的测定方法核素造影：测定误差为2-6%ECHO：测定误差超过约10%,Solomon:NEJM,2005,CP1196079-2,SuddenDeathorCardiacArrestPostMI(VALANT),MonthsafterMI,No.atrisk11,25610,1839,7756,262994,%,1,36,6,12,24,LVEF30%(n=3,853),LVEF31-40%(n=4,998),LVEF40%(n=2,406),LVEF评估的缺陷,LVEF120ms的占1.8%LBBB或RBBB为5.2%CHF患者：QRS延长占14-47%IVCD和LBBB心脏骤停和死亡率比对照组增加50%，但不包括RBBB，且不受LVEF影响(MUSTT),信号平均心电图(signalaverageECG)SAECG,LP指QRS终末的低幅、高频电位LP反映了梗死区残存心肌的不同步激动和传导,SAECG,SAECG主要用于预测陈旧心梗的高危SCD阳性预测值低：7-40%阴性预测值高：95%由于SAECG检查的阴性预测值高，因此阴性患者风险低,T波电交替（TwavealternansTWA）,T波形态、极性和振幅在相邻心搏出现交替变化反映了心肌内中外三层细胞的复极离散（TDR）预测室性心律失常事件与电生理检查价值等同对于LVEF40%左右，无事件的患者，TWA结果有助于决定是否植入ICD,微伏T波电交替(microvoltTwavealternans)MTWAMTWA,频谱分析法检测体表心电图肉眼不能分辨的微伏级的T波电交替,Tp-Te（Tpeak-Tendinterval）间期,Tp-Te间期,代表心室复极的相对不应期，其间兴奋性从0恢复至100%，电的异质性较大，与心律失常发生的关系比QT间期及QTd的关系更密切,心房除极,ERP,RRP,ERP,RRP,心室易损期,心房,心室,心室超常期,Tp-Te是跨壁复极离散度的量化指标对获得性长Q综合征发生Tdp，Brugada发生恶性心律失常具有重要预测价值,Tp-Te间期,QT间期、QT离散度和动态QT,QT间期反映心室动作电位时程LQTS:女性QTc480ms;男性QTc470msSQTS：QTc20mmHg，每升高1mmHg伴RR延长10ms为正常ATRAMI多中心研究证实BRS对心源性死亡具有独立的预测价值,心率变异性(heartratevariabilityHRV),逐次心动周期的时间变异数，反映窦性心律波动变化程度及自主神经系统的调节功能通常采用时域，频域及非线性分析法HRV减低提示心脏自主神经调节受损，迷走神经张力降低或交感神经张力增加HRV减低是预测心梗及心衰患者恶性心律失常事件的重要指标,短程心率变异（HRV）,短程心率变异性主要反映心率的快变化成分8分钟自控呼吸与自然呼吸时低频/高频震荡比例降低的患者SCD增加,长程心率变异（HRV）,长程心率变异性分析信息量大,能反映心率变化中的缓慢变化成分HRV是总死亡率的预测指标，但是对于猝死的预测价值尚未获证实,运动后心率恢复和运动恢复期室性早搏,运动后心率恢复心率迅速下降发生在30秒至1分可疑冠心病患者中运动后心率下降减缓的(12次/分)全因死亡明显增加恢复期室性早搏运动后5分钟内室早次数与心衰或冠心病患者的预后有关用于临床危险分层尚缺乏研究,运动试验,6